■ 董 乾 房耘耘 石學(xué)峰

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是指按照臨床過程一致性和資源消耗相似性原則將出院病例進(jìn)行分組的系統(tǒng)，本質(zhì)上是一套醫(yī)療管理工具[1]。2020年2月印發(fā)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，“大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”[2]。目前，全國(guó)多地正廣泛開展按疾病診斷相關(guān)分組改革試點(diǎn)，但相關(guān)研究多局限于單一醫(yī)院的情況[3-5]。本研究在全國(guó)范圍內(nèi)采集多所醫(yī)院的大樣本數(shù)據(jù)，探討分析DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)營(yíng)狀況差異，旨在為推進(jìn)我國(guó)DRG付費(fèi)的實(shí)施提供科學(xué)化建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2013-2018年國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表和行政數(shù)據(jù)。為全面反映DRG在全國(guó)實(shí)施情況，選取東、中、西部共16個(gè)省份376所三級(jí)醫(yī)院實(shí)施DRG前后的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、總診療人次、出院人數(shù)等指標(biāo)作為評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行能力的主要參考，并對(duì)機(jī)構(gòu)在實(shí)施DRG前后整體運(yùn)行情況進(jìn)行比較。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

利用Excel對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行審查和校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的精確性、完整性、一致性、有效性及唯一性。應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布情況

376所評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為三級(jí)醫(yī)院，來(lái)自于全國(guó)16個(gè)省份。其中，廣東省醫(yī)院數(shù)量最多，占比20.21%；其次是北京市，占比14.63%。見表1。

表1 376所醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布情況(n/%)

2.2 DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行分析

2.2.1 DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源狀況分析。DRG付費(fèi)實(shí)施后相比實(shí)施前，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床類別人員數(shù)量等指標(biāo)具有明顯增長(zhǎng)。其中，平均每所醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由實(shí)施前的1 324人增加至實(shí)施后的1 584人（P=0.002），執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量由實(shí)施前的423人增加至實(shí)施后的517人（P=0.001），執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床類別人數(shù)由實(shí)施前的370人增加至實(shí)施后的453人（P=0.002）。見表2。

表2 DRG付費(fèi)實(shí)施前后人力資源狀況比較分析

2.2.2 DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量比較分析。DRG付費(fèi)實(shí)施后相比實(shí)施前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)等指標(biāo)明顯增長(zhǎng)。其中，平均每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)由實(shí)施前的1 082張?jiān)黾又翆?shí)施后的1 228張（P=0.038），實(shí)際開放總床日數(shù)由實(shí)施前的383 873增加至實(shí)施后的440 249（P=0.025）。見表3。

表3 DRG付費(fèi)實(shí)施前后床位數(shù)量比較分析

2.2.3 DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量比較分析。DRG付費(fèi)實(shí)施后與實(shí)施前比較，總診療人次、門診處方總數(shù)、門診使用抗生素處方數(shù)、出院人數(shù)、住院病人手術(shù)人次數(shù)等指標(biāo)明顯增長(zhǎng)。其中，平均每所醫(yī)院出院人數(shù)由實(shí)施前的37 976人增加至實(shí)施后的49 456人（P=0.001），住院病人手術(shù)人次數(shù)由實(shí)施前的15 607人次增加至實(shí)施后的23 352人次（P＜0.001）。

2.2.4 DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入情況比較分析。DRG付費(fèi)實(shí)施后相比實(shí)施前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入、醫(yī)療收入、門急診收入、門診衛(wèi)生材料收入、門診中成藥收入、門診中藥飲片收入、住院收入、住院檢查收入、住院化驗(yàn)收入、住院手術(shù)收入、住院衛(wèi)生材料收入等指標(biāo)明顯增長(zhǎng)。見表4。

表4 DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入情況比較分析（萬(wàn)元）

3 討論與建議

既往研究顯示，DRG能夠在很大程度上促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)資源的整合，促進(jìn)住院服務(wù)的總產(chǎn)出[6-7]。本研究結(jié)果顯示，DRG付費(fèi)實(shí)施前后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)行較為平穩(wěn)，醫(yī)療服務(wù)能力得到較大幅度提升，這說(shuō)明開展DRG付費(fèi)并未阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)行，相反的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力得到顯著提升，整體運(yùn)營(yíng)形勢(shì)呈現(xiàn)向好態(tài)勢(shì)。這也充分反映了DRG本身具有提高醫(yī)療產(chǎn)能的屬性。

3.1 DRG支付改革促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源和硬件設(shè)施提升

陳亞慧[8]在分析日照市復(fù)合式醫(yī)保支付方式實(shí)施對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給程度情況時(shí)指出，醫(yī)生人數(shù)、床位數(shù)等指標(biāo)在改革實(shí)施前后均出現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)。本研究在基于較大樣本量的研究后得出與之相似的結(jié)論，即醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床類別人員數(shù)量指標(biāo)在DRG付費(fèi)實(shí)施后較實(shí)施前增長(zhǎng)明顯，同時(shí)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)幾乎沒有增長(zhǎng)。剔除醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量自然增長(zhǎng)導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增長(zhǎng)等因素，分析可能存在兩個(gè)方面的原因：一是DRG付費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益緊密掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG付費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按照出院人次結(jié)算，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施的績(jī)效考核辦法，醫(yī)務(wù)人員績(jī)效與工作量呈正相關(guān)。據(jù)此，醫(yī)務(wù)人員工作積極性提高，工作量增大，導(dǎo)致業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)，在醫(yī)務(wù)人員滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)后必須通過擴(kuò)大人員數(shù)量來(lái)滿足正常工作需求。二是實(shí)施DRG付費(fèi)對(duì)臨床科室內(nèi)在運(yùn)營(yíng)提出了更高的要求，臨床診治進(jìn)一步規(guī)范化，科室需要更多專業(yè)人員開展臨床路徑分析、病案首頁(yè)質(zhì)控等工作，科室主動(dòng)要求增加人員配置的意愿增強(qiáng)，反向刺激醫(yī)院增加臨床人員。本研究關(guān)于床位數(shù)量以及床日數(shù)的增長(zhǎng)變化結(jié)論與陳亞慧[8]的研究結(jié)果也相似，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)等指標(biāo)在DRG付費(fèi)實(shí)施后較實(shí)施前增長(zhǎng)明顯，推測(cè)其原因也與工作量增長(zhǎng)導(dǎo)致的硬件要求上升相關(guān)。

3.2 DRG支付改革促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量顯著增長(zhǎng)

研究顯示[8-10]，醫(yī)院在DRG付費(fèi)改革前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次、住院人次增長(zhǎng)顯著，特別是二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量和收入增速均出現(xiàn)較大幅度的增長(zhǎng)，為優(yōu)化診療資源創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了分級(jí)診療的推進(jìn)和實(shí)施。本研究結(jié)果與上述研究基本相符，即醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)后，出院人數(shù)、住院病人手術(shù)人次指標(biāo)增速明顯，分析可能與實(shí)行DRG付費(fèi)改革后，各試點(diǎn)醫(yī)院普遍加強(qiáng)了績(jī)效管理和成本核算，提升周轉(zhuǎn)效率、降低平均住院日，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性顯著提升相關(guān)。DRG改革落地初期，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)組織培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，在增加業(yè)務(wù)量的同時(shí)充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，逐步提高疑難危重疾病的診治能力。

3.3 DRG支付改革激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)的強(qiáng)大動(dòng)力

研究表明[10-13]，DRG支付改革后，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況逐步得到改善，醫(yī)院結(jié)余率提升，部分民營(yíng)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付改革過程中獲益明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，DRG付費(fèi)實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)目收入均出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)，剔除工作量增長(zhǎng)導(dǎo)致的收入增長(zhǎng)因素，分析可能是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了加強(qiáng)績(jī)效管理和成本核算外，進(jìn)一步強(qiáng)化了臨床路徑管理，規(guī)范病案首頁(yè)填寫，運(yùn)營(yíng)能力顯著增強(qiáng)，DRG支付改革激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理的強(qiáng)大動(dòng)力。另一方面，建議加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的監(jiān)督和考核，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)不應(yīng)盲目和無(wú)序，應(yīng)充分體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵，切實(shí)提高就診患者的獲得感和幸福感。