雷澤華 謝青云 楊 潔 高峰畏 趙 欣 魯 恒 薜 謙 龔 杰 周泉宇 張 艷 余會平 羅忠純 蔣康怡 劉 宇 王 清 甘元濤 烏建平 付金強 杜 波 王志旭 許 鵬

(四川省樂山市人民醫(yī)院1 肝膽胰脾外科，2 手術(shù)麻醉科，3 營養(yǎng)科，4 心身醫(yī)學(xué)科，5 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，樂山市 614000，電子郵箱：leitsehua@126.com；6 樂山市肝膽胰脾系統(tǒng)性疾病診療中心，樂山市 614000)

【提要】 “LEER”模式由少痛(less pain)、早動(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)四方面內(nèi)容構(gòu)成。將以“LEER”目標為導(dǎo)向的工作模式應(yīng)用于系統(tǒng)性加速康復(fù)外科標準化病房的建設(shè)中，能夠提高醫(yī)、護工作的執(zhí)行率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進患者康復(fù)，提高醫(yī)患滿意度，是一種能夠為醫(yī)生、護士提供易于開展和實現(xiàn)工作目標的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化的工作方法和工作流程，值得臨床推廣和應(yīng)用。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念引入我國已有多年，但至今其工作效應(yīng)仍不理想[1-3]。究其原因在于ERAS的共識和指南大多為概念或者框架式內(nèi)容，且涉及面廣，各專業(yè)難于把握其要點，在實際工作中難于開展和應(yīng)用，特別是在三級以下醫(yī)院更難以推廣和應(yīng)用[4-6]。如何更好地應(yīng)用和開展ERAS工作，是目前外科領(lǐng)域的研究熱點。我院經(jīng)過多年的摸索并總結(jié)經(jīng)驗，將以“LEER”目標為導(dǎo)向的工作模式應(yīng)用到系統(tǒng)性ERAS標準化病房建設(shè)當中，取得一些進步，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “LEER”的概念及內(nèi)涵

LEER模式是以階段目標為導(dǎo)向，將加速康復(fù)外科相關(guān)要素、措施、方法依托信息化系統(tǒng)集成為系統(tǒng)、規(guī)范、統(tǒng)一的工作思維、工作方法和工作流程來實現(xiàn)術(shù)后患者加速康復(fù)的方法?！癓EER”模式由階段目標少痛(less pain)、早動(early move)、早食(early eat)、安心(reassuring)四方面內(nèi)容構(gòu)成，以加速患者術(shù)后康復(fù)為治療目的。

1.1 少痛 “疼痛治療”是針對術(shù)后疼痛患者最重要的治療措施之一，是執(zhí)行整體ERAS方案的核心環(huán)節(jié)。術(shù)后疼痛是一切有創(chuàng)操作后必然出現(xiàn)的一種令人極度恐懼的臨床表現(xiàn)，給患者帶來巨大痛苦，它直接影響患者的感受、精神狀況、康復(fù)進度等。但是對于疼痛的感知因人而異，疼痛治療也只能最大限度降低患者對疼痛的感知，不能完全達到無痛效果。因此，為了客觀地體現(xiàn)疾病自身引起的疼痛和治療疾病后產(chǎn)生的損傷性疼痛，以及進行臨床干預(yù)后患者的這兩種疼痛變化結(jié)果，本研究引入“少痛”這一概念，其涵蓋部分患者在采取措施后實現(xiàn)的無痛?！吧偻础备拍畎瑑蓚€方面的內(nèi)容，一方面是疼痛經(jīng)干預(yù)后疼痛變化結(jié)果的評價，包含3個層面的意思：(1)疼痛產(chǎn)生的強度降低、減弱；(2)疼痛持續(xù)的時間明顯縮短；(3)疼痛產(chǎn)生的頻率大大減少；另一方面是指經(jīng)治療后由疼痛引起機體的各種應(yīng)激反應(yīng)的減少和降低。

1.2 早動 早動就是術(shù)后早期運動，包括機體的外在運動和組織、器官功能的內(nèi)在運動兩大方面。手術(shù)后由于疼痛、創(chuàng)傷、麻醉、臥床、手術(shù)安置的各種管道等，極大地影響術(shù)后患者各器官的運行和代謝，也會限制患者的外在運動。而早期器官功能恢復(fù)和運動又是促進術(shù)后患者快速康復(fù)最為重要的條件之一。

1.2.1 外在運動：是指術(shù)后患者身體及器官的宏觀運動，包括床上、床下的軀體、肢體運動和胸廓運動，以及患者的表情動作、發(fā)聲、咀嚼、吞咽、排便和排尿等運動。因為外科手術(shù)操作和麻醉等導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后長時間臥床、肢體制動，尤其是對有基礎(chǔ)疾病和高齡患者，常常容易導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血栓形成和血栓栓塞的發(fā)生，而早動是一項防治靜脈血栓栓塞的重要措施。

1.2.2 內(nèi)在運動：是指維持人體活動的所有代謝活動，包括細胞的代謝活動，如肝細胞的攝取、合成、分泌、排泄，消化道的分泌、排泄，腎臟的過濾、吸收、排泄等。因此，術(shù)后采取各種措施來促進患者組織器官功能早期恢復(fù)是一種極其重要的措施。

1.3 早食 食物是機體一切活動的能量來源，是胃腸道屏障功能的最好維護者。對術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險者，術(shù)后需早期給予營養(yǎng)治療，口服要素飲食是糾正營養(yǎng)不良風(fēng)險的最好措施，但對不能早期進食者，可早期給予胃腸外營養(yǎng)。因此，早食有利于患者的機能恢復(fù)，是促進術(shù)后快速康復(fù)的重要措施。

1.4 安心 情感是關(guān)乎患者能否順利康復(fù)的最重要因素。情感干預(yù)是針對因創(chuàng)傷等原因?qū)е陆箲]、恐懼等負面情緒患者而采取的措施。患者在面臨重大疾病時易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮和抑郁等負面情緒。有調(diào)查表明，有66%腫瘤患者有抑郁癥，10%患神經(jīng)衰弱癥，8%患強迫癥，80%的腫瘤患者不是死于治療期，而是死于康復(fù)期[7]。術(shù)前不良心理狀態(tài)影響患者身心健康，影響臨床治療和疾病預(yù)后。目前臨床治療術(shù)前焦慮、緊張患者，常采用鎮(zhèn)靜或抗焦慮治療，但鎮(zhèn)靜治療常導(dǎo)致一些不良反應(yīng)。

2 “LEER”模式在ERAS標準化病房中的實施策略

以“LEER”模式作為開展臨床工作的抓手，按“少痛”“早動”“早食”和“安心”四個核心目標內(nèi)容，建立分工不同、職能不同的護理小組，由疼痛管理、康復(fù)、運動管理、營養(yǎng)管理和心理疏導(dǎo)四個護理小組組成，在醫(yī)生下達醫(yī)囑后，各護理小組執(zhí)行醫(yī)囑并開展、落實相應(yīng)工作。我們將這種護理工作模式命名為多目標管理護理工作小組模式，這種模式有利于針對目標進行精準處置和管理，使臨床工作真正落到實處。

2.1 少痛的處置

2.1.1 疼痛知識宣教：入院時向患者發(fā)放健康教育手冊，引領(lǐng)患者閱讀手冊及科室相關(guān)宣傳展板，觀看宣教視頻(我科自制7 min視頻)，使患者對科室執(zhí)行的ERAS工作有初步的認識，并通過視、聽、教掌握對疼痛的分級判定。

2.1.2 減少術(shù)后疼痛的預(yù)處理：(1)手術(shù)前一晚的晚睡前，給予非甾體類消炎藥口服預(yù)防疼痛，有研究表明術(shù)前使用該藥鎮(zhèn)痛能夠使患者獲益[8-10]。(2)根據(jù)患者病情、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)水平等，優(yōu)先考慮腹腔鏡、小切口手術(shù)，并提倡在精準、微創(chuàng)、損傷控制理念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛。

2.1.3 術(shù)中與麻醉醫(yī)師協(xié)作實現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛：具體措施為采用全麻+硬膜外麻醉方式或全麻+腹橫筋膜阻滯+靜脈麻醉泵方式和采用硬膜外麻醉泵+定時鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后采用國內(nèi)外各大指南推薦的以非甾體類消炎藥為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛[11-12]。

2.1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛措施：根據(jù)需要選擇鎮(zhèn)痛方式。(1)持續(xù)硬膜外連續(xù)給藥；(2)外周靜脈通道間歇全身給藥鎮(zhèn)痛；(3)肌肉注射給藥鎮(zhèn)痛，可睡前給予噻替派等；(4)采取物理鎮(zhèn)痛，如采用超聲波止痛儀止痛等。術(shù)后持續(xù)給予鎮(zhèn)痛治療，可以防止術(shù)后暴發(fā)性疼痛的發(fā)生。

2.2 早動的處置

2.2.1 術(shù)前準備：(1)戒煙、戒酒，如有可能最好停止1周以上；(2)采用呼吸器或吹氣球訓(xùn)練呼吸功能；(3)體力訓(xùn)練，從適當?shù)菢翘蓍_始，逐漸增加運動量；(4)患者入院后即請營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀態(tài)，對存在營養(yǎng)障礙的患者術(shù)前給予飲食干預(yù)治療；(5)根據(jù)患者體力狀態(tài)、體質(zhì)指數(shù)、進食情況、是否存在感染等評估免疫狀態(tài)，若判定免疫狀態(tài)不佳，術(shù)前或術(shù)后均要給予提升免疫力治療，若為限期手術(shù)且存在極高手術(shù)風(fēng)險者，術(shù)后連續(xù)3 d給予靜脈輸注丙種球蛋白，或皮下注射胸腺法新等改善免疫狀態(tài)；(6)患者入院時由醫(yī)師和護士共同評估其精神狀態(tài)，對存在精神問題者將邀請?？漆t(yī)師給予診斷并治療。

2.2.2 術(shù)中減少創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)：(1)手術(shù)設(shè)計盡可能做到微創(chuàng)化；(2)術(shù)中精準解剖，輕柔操作，控制損傷；(3)盡量不放或減少放置引流管。

2.2.3 術(shù)后措施：由科室醫(yī)護團隊聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)醫(yī)師共同完成。(1)盡早拔除胃管和尿管。(2)肢體運動訓(xùn)練：護士指導(dǎo)患者進行標準化康復(fù)訓(xùn)練，即術(shù)后臥床功能鍛煉、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練，從而防止肌肉萎縮。(3)器官功能恢復(fù)：① 呼吸功能的訓(xùn)練，即鼓勵患者主動咳嗽以促進呼吸道的暢通和氣體交換；② 氣道管理，即用超聲波霧化吸入、超聲波振動排痰和拍背等方式幫助患者排痰；靜脈給予促進氣管纖毛運動和稀釋痰液的藥物以保障呼吸道的暢通。此外還包括心功能、肺功能、肝功能、腎功能、胃腸道消化功能等器官功能的維護。此外，還可采用中醫(yī)穴位刺激治療來促進器官功能的早期恢復(fù)等。

2.3 早食的處置 早食包括入院飲食營養(yǎng)宣教、術(shù)前縮短禁食時間、避免機械性腸道準備、術(shù)中保護胃腸血供、避免術(shù)中低溫、術(shù)后早期營養(yǎng)+物理治療。入院時評估患者營養(yǎng)狀況，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者請營養(yǎng)師會診并指導(dǎo)患者飲食。術(shù)前早食處置有：(1)禁固體食物6 h；(2)不進行全腸道準備；(3)麻醉誘導(dǎo)前2 h糖尿病患者口服5%葡萄糖鹽水250 mL，非糖尿病患者口服碳水化合物飲品250 mL。術(shù)中維持患者中心體溫不低于36℃，保證患者術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防患者術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，如咀嚼口香糖、早期床旁及下床活動、早期經(jīng)口或經(jīng)胃管喂食和應(yīng)用超聲波治療等。術(shù)后評估患者進食耐受情況，予以“百普力”腸內(nèi)營養(yǎng)支持，達到早期進食的目的，而對于不能早期經(jīng)口進食的患者，需早期給予胃腸外營養(yǎng)治療。

2.4 安心的處置 術(shù)前常規(guī)給予心晴指數(shù)[13]評估，對存在不良情緒患者，由管床護士給予心理疏導(dǎo)，對于中、重度不良情緒患者請?？漆t(yī)師會診指導(dǎo)診治。術(shù)后除及時鎮(zhèn)痛、盡早床上、床下活動外，還要盡早拔除各種引流管，鼓勵早期進飲、進食，術(shù)后適當鎮(zhèn)靜，床旁關(guān)懷。術(shù)后再次對患者進行心理評估，對于需要繼續(xù)進行心理干預(yù)的患者，繼續(xù)給予心理疏導(dǎo)，或采用藥物干預(yù)。

3 “LEER”模式在ERAS標準化病房中的應(yīng)用效果

本課題組前期研究[14]表明，以 “LEER”目標為導(dǎo)向的工作模式有利于降低患者術(shù)后VAS疼痛評分，縮短術(shù)后下床活動時間、腸道功能恢復(fù)時間、拔除引流管時間、住院時間，減少術(shù)后胰漏的發(fā)生和住院費用。實施以 “LEER”目標為導(dǎo)向的工作模式后，護理人員在入院ERAS知識宣教、術(shù)前疼痛評估、飲食宣教、康復(fù)運動指導(dǎo)、心理護理及術(shù)后疼痛宣教、營養(yǎng)評估、心晴指數(shù)評估、心理護理等方面的執(zhí)行率，以及患者手術(shù)前后的戒煙戒酒、完成爬樓、吹氣球、深呼吸、早期下床活動、ERAS康復(fù)操訓(xùn)練等的依從率均有所提高。

4 討 論

我們在開展ERAS標準化病房的建設(shè)中，提出了以“少痛、早動、早食、安心”為目標的模式。這種模式與現(xiàn)行的ERAS各指南和規(guī)范要求的最大不同在于，前者是以實現(xiàn)治療目的(少痛、早動、早食、安心)為抓手，使醫(yī)生、護士清楚地知道為了工作目標自己應(yīng)該完成什么工作，有了目標和抓手后實際工作更容易施行；而后者是常態(tài)化工作，是希望醫(yī)生、護士在大量的工作中知道應(yīng)該做什么，前提是醫(yī)生、護士必須先學(xué)習(xí)相關(guān)知識和要求才能知道自己該做什么，這樣往往因為內(nèi)容太多、太寬泛而不知從什么方向入手，這是ERAS理念引入我國多年卻開展不好，應(yīng)用和推廣不佳的原因之一，也是國家衛(wèi)健委計劃在2020年全國范圍內(nèi)率先在骨科系統(tǒng)推行ERAS工作試點的原因[15]。所以，“LEER”模式為醫(yī)生和護士提供了一種系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化的工作方法和工作流程，并為精準落實工作中的每一項措施提出了新的護理工作模式(多目標管理護理工作小組模式)。

研究表明，將“LEER”目標為導(dǎo)向的工作模式應(yīng)用到胰十二指腸切除手術(shù)中，患者術(shù)后下床活動更早，胃腸功能恢復(fù)和拔除腹腔引流管更快，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用等[14]。在開展以“LEER”目標為導(dǎo)向的ERAS工作中，護士ERAS各項目的執(zhí)行率以及患者的依從率明顯提高[16-17]。通過臨床實踐，我們體會到“LEER”模式具有以下5個方面的創(chuàng)新：(1)集成理念創(chuàng)新，即提出了“LEER”模式的理念；(2)集成方法學(xué)的創(chuàng)新，以 “LEER” 目標導(dǎo)向為抓手,為醫(yī)生和護士提供了一種系統(tǒng)的、規(guī)范的和標準化的工作流程和工作方法；(3)健康宣教方面的創(chuàng)新，多媒體宣教+傳統(tǒng)模式宣教能減輕護士的工作強度，減少宣教時間；(4)護理工作模式上的創(chuàng)新，依據(jù)“LEER”模式中的4個核心內(nèi)容，創(chuàng)造性地進行工作配置，建立分工不同、職能不同的護理小組，我們將這種護理工作模式命名為多目標管理護理工作小組模式，即疼痛管理小組、康復(fù)小組、運動管理小組、營養(yǎng)管理小組和心理疏導(dǎo)小組，該模式有利于針對工作目標進行精準處置和管理；(5)信息化建設(shè)上的創(chuàng)新，表現(xiàn)為依托上述理念和方法學(xué)上的創(chuàng)新，為醫(yī)生、護士在開展ERAS工作中提供系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化流程和方法。

總之，在以“LEER”為目標導(dǎo)向的模式中，自始至終都是由外科、麻醉科、營養(yǎng)科、心身醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科及護理團隊等多學(xué)科的合作，全程以“LEER”為目標推動ERAS標準化病房的建設(shè)，最終使患者獲益。