蔡民坤

2020年12月4日，筆者收到一面錦旗，隨后醫(yī)院以此推送了標(biāo)題為《妙手回春治頑疾，家屬致謝送錦旗》的公眾號(hào)。聯(lián)想到杜治政教授[1]在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志刊登的《臨床判斷：基于病人的真實(shí)世界》一文，不禁發(fā)問(wèn)：病人為什么送了錦旗？這錦旗反映的真實(shí)世界是什么？我們離病人的真實(shí)世界究竟有多遠(yuǎn)？如何進(jìn)入病人的真實(shí)世界？

1 背景

病人，女，6歲，眼睛奇癢，晚上更甚，恨不得把眼珠子挖出來(lái)。以她奶奶的說(shuō)法，“看她揉眼睛，真想把自己的眼睛給她了”。半年來(lái)，反復(fù)就醫(yī)，幾經(jīng)周折，后經(jīng)鄰居介紹來(lái)診。針對(duì)這個(gè)病人，筆者開始也束手無(wú)策。后注意到小女孩面部膚色，特別是眼周圍膚色偏黃。憑經(jīng)驗(yàn)，這是與眼部菌群失調(diào)有關(guān)。同時(shí)了解到孩子的媽媽極為注意衛(wèi)生，家里各種消毒，于是，筆者有了思路。除處方用藥之外，又對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了微生物知識(shí)教育，特別是人與微生物的正常關(guān)系，告知過(guò)度清潔的危害及具體的糾正方法。幾天之后，孩子的病情明顯好轉(zhuǎn)，不久痊愈。于是，家屬想到了“感謝”。經(jīng)過(guò)與介紹人的反復(fù)商量，他們選擇了送錦旗，并交給醫(yī)院辦公室。

這是滿滿的愛，這是醫(yī)學(xué)、醫(yī)療最為溫馨一幕?！爱?dāng)病人向你送錦旗時(shí)，不要視為尋常，不要嬉笑自若，請(qǐng)整衣斂容，肅然接受這份美意吧!因?yàn)樵谶@一刻，你就是病人眼中所向無(wú)敵的勇士，龍舟競(jìng)渡的冠軍，舒卷絢爛的狀元?！盵2]取得療效，被人尊重，那種感覺真好。但是，筆者的內(nèi)心卻感到了一絲絲的不安，也有一絲絲的無(wú)奈。

2 關(guān)于錦旗的四個(gè)思考

2.1 病人為什么要感謝我

答案是“我治好了她的病”，但筆者認(rèn)為根本原因是“她經(jīng)歷了痛苦，且其他醫(yī)生沒(méi)有解決她的痛苦”。假如病人沒(méi)有經(jīng)過(guò)其他的治療，直接找到筆者，病人還會(huì)有這種感謝嗎？當(dāng)然不會(huì)。假如醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)了他們錯(cuò)誤的衛(wèi)生習(xí)慣，幫助他們掌握正確的衛(wèi)生理念，并抵抗住了致病菌侵襲，那他們會(huì)感謝醫(yī)生嗎？當(dāng)然不會(huì)。筆者相信更多的基層醫(yī)生都是這樣為病人服務(wù)而沒(méi)有得到感謝。這個(gè)病人只是因?yàn)楦鞣N機(jī)緣巧合，讓醫(yī)生的價(jià)值在具體的療效上得到了表達(dá)。錦旗的背后，一定是病人無(wú)限的痛苦，或無(wú)數(shù)次的求醫(yī)無(wú)效、求醫(yī)無(wú)門。

事實(shí)上，在我們享受錦旗的美好之時(shí)，與之相反的是醫(yī)患關(guān)系的緊張和沖突。在對(duì)394 名醫(yī)學(xué)研究生的調(diào)查中，有81.22%認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系很緊張[3]。目前醫(yī)療場(chǎng)所暴力已成為全球現(xiàn)象且發(fā)生率日益升高， 群體圍攻醫(yī)院或者毆打醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，有些甚至演變成惡性刑事犯罪。

所以，我們要分析這種感謝背后的原因和邏輯，理解病人所承受的痛苦和委屈。假如我們因此自得，那說(shuō)明我們的內(nèi)心、我們的體制、我們的宣傳還不了解病人的真實(shí)世界。面對(duì)錦旗，真的“不要視為尋常，不要嬉笑自若，請(qǐng)整衣斂容”,但不是“肅然接受這份美意”，而應(yīng)該表示深深的愧疚。這是筆者當(dāng)時(shí)的感覺，也是寫《行醫(yī)日記》時(shí)的感覺，一聲聲的“謝謝”足以說(shuō)明患者的弱勢(shì)地位[4]45，更何況是錦旗。我們?cè)谙硎懿∪藴剀暗膼垡庵畷r(shí)，更應(yīng)體悟到這正能量背后的真實(shí)世界。

2.2 是什么讓他們選擇了錦旗

表示感激之情的方式很多，除了口頭感謝、感謝信等，紅包、錦旗、土特產(chǎn)也是常見的方式。紅包太直接，也太過(guò)敏感，而且，弊端太多，相關(guān)規(guī)章制度對(duì)此有明確定性；土特產(chǎn)也不是每個(gè)人都有的。唯有錦旗，顯得高尚，可及性又高，能夠表達(dá)感激之情，也符合法律、道德、習(xí)俗等社會(huì)文化要求。所以，這個(gè)病人選擇錦旗。但是，錦旗還有一些隱性成本和代價(jià)。對(duì)當(dāng)事人來(lái)說(shuō)，生怕表達(dá)不當(dāng)、表達(dá)不周、表達(dá)不夠。

當(dāng)然，錦旗也能給醫(yī)生帶來(lái)利益：一是心靈上的愉悅，這一點(diǎn)價(jià)值無(wú)限；二是醫(yī)院可能會(huì)因此獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生；三是掛在墻上，提升醫(yī)生威信，吸引更多病人就診。

第一點(diǎn)心靈上的愉悅是最為可貴而難得的，這是錦旗文化存在的價(jià)值。但是，這一價(jià)值又是脆弱的，遇到生活中的柴米油鹽就會(huì)打折扣。第二點(diǎn)的收益通常會(huì)有，但有很大的不確定性。至于第三點(diǎn)，筆者更擔(dān)心錦旗誤導(dǎo)病人就醫(yī)，眼科病人受錦旗引導(dǎo)前來(lái)就診，大概率不能如病人所愿。另外，錦旗會(huì)提高病人對(duì)醫(yī)生的期望值，基于生命的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的局限性，醫(yī)生往往無(wú)法實(shí)現(xiàn)病人的這種期望。因此，筆者并不會(huì)以個(gè)別成功的病例為傲，更不想用錦旗去吸引病人。再有，在現(xiàn)有體制之下，對(duì)基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)，病人來(lái)診，是服務(wù)，而不是收益。這一點(diǎn)有別于大醫(yī)院的專科醫(yī)生。

這里需要指出的是：錦旗制作者的收益是確定的，它會(huì)催生或助長(zhǎng)這個(gè)行業(yè)。還好，送錦旗只是偶爾發(fā)生，并不能給錦旗制作者帶來(lái)多少利益，但那些與醫(yī)療相關(guān)的高產(chǎn)值、高流動(dòng)行業(yè)呢？那可是一個(gè)極為龐大的利益鏈。這一點(diǎn)要引起高度重視，也許很多醫(yī)患矛盾正是基于這個(gè)利益鏈的后果。

總之，病人選擇錦旗，是此時(shí)此境的情感表達(dá)需要，也是社會(huì)文化的影響結(jié)果，更有潛在的利益因素。當(dāng)錦旗成為一種文化時(shí)，它又會(huì)影響醫(yī)患之間的真實(shí)世界，甚至影響社會(huì)行業(yè)的發(fā)展。

2.3 病人為什么幾經(jīng)周折

這個(gè)病人的問(wèn)題發(fā)生在眼部，所在城市的醫(yī)院都有明確的專科，生活在城市中的病人找到專科、專家并不難。半年來(lái)，他們的確找了很多醫(yī)生。那為什么幾經(jīng)周折？這里先討論兩個(gè)方面的原因：一是就醫(yī)流程缺少了全科醫(yī)生的參與；二是沒(méi)有好醫(yī)生的標(biāo)桿。

在就醫(yī)上，人們已經(jīng)習(xí)慣了把?？漆t(yī)療作為首選。而且，?？漆t(yī)療還在大力發(fā)展和宣傳中，正如胡大一教授在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志創(chuàng)刊40年周年所說(shuō)，“各大醫(yī)院通過(guò)各種媒體不停地宣傳”。而理應(yīng)作為人們健康守護(hù)人的全科醫(yī)生無(wú)論是理論水平，還是業(yè)務(wù)能力都不能讓病人滿意。上海市2008年一項(xiàng)調(diào)查顯示，上海郊區(qū)基層醫(yī)生隊(duì)伍人力資源數(shù)量不足和人力資本投入不足,特別是全科醫(yī)師明顯缺乏，老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重,學(xué)歷、職稱較低[5]。加上“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”和“六位一體”的定位和宣傳，又進(jìn)一步弱化了基層的醫(yī)療服務(wù)屬性。國(guó)家倡導(dǎo)的全科醫(yī)生分診就醫(yī)模式還沒(méi)有得到廣泛的認(rèn)同和響應(yīng)。

這個(gè)病人的問(wèn)題涉及了微生物學(xué)、皮膚病學(xué)、眼科學(xué)知識(shí)等，要注意到眼睛之外的問(wèn)題，包括病人的膚色改變和衛(wèi)生習(xí)慣。其治療過(guò)程也不單純是用藥，還包括了對(duì)家屬衛(wèi)生習(xí)慣的修正和相關(guān)的衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的科普，這完全超出了?？品懂?。所以，如何發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建立、建全全科醫(yī)療體系具有特別重要的意義。這個(gè)病人的幾經(jīng)周折，不是偶然的。建立運(yùn)轉(zhuǎn)良好的分級(jí)診療體系，既是緩解“看病難、看病貴”的有效途徑，也是緩解目前嚴(yán)峻的醫(yī)患沖突局面的根本性措施。

好醫(yī)生的標(biāo)桿很多，錦旗肯定是一種，很多好醫(yī)生的診室掛有很多錦旗。此外，口碑、醫(yī)院等級(jí)、職稱、頭銜、名譽(yù)、職位等，甚至年齡、面相也是好醫(yī)生的指標(biāo)，有些干脆以病人的多少為指標(biāo)。很多病人的就醫(yī)選擇就是基于這些標(biāo)桿。這些標(biāo)桿有一個(gè)共同的特點(diǎn)：管理難度大，不確定性大，甚至有假，而且靈敏度低。否則不會(huì)有病人的幾經(jīng)周折和錦旗了。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，因?yàn)槊鎸?duì)的是生命，所以，我國(guó)實(shí)行的也是公益性衛(wèi)生政策，醫(yī)療單位的開支也主要由國(guó)家財(cái)政開支。但問(wèn)題是與醫(yī)療相關(guān)的行業(yè)，如藥品、耗材、護(hù)工都有標(biāo)價(jià)，并且有利潤(rùn)。這種反差會(huì)多方面地影響醫(yī)療行業(yè)的公益性質(zhì)。一方面社會(huì)把患者所有付出都理解為就醫(yī)的付出，這就是看病貴；另一方面，醫(yī)生可能會(huì)有有違醫(yī)德的行為。最后，致使保障弱者的初衷也沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。

其實(shí)，貧窮的問(wèn)題是社會(huì)的責(zé)任，不是醫(yī)學(xué)的責(zé)任，更不是醫(yī)生的責(zé)任。社會(huì)自然有它的解決方案，哪怕是降低對(duì)醫(yī)療的要求。事實(shí)上，醫(yī)生、醫(yī)療、醫(yī)學(xué)根本無(wú)法滿足人們無(wú)限的要求，很多醫(yī)患沖突正是病人要求過(guò)高造成的。而社會(huì)還有醫(yī)保、慈善以及各種互助形式服務(wù)弱者。醫(yī)生也會(huì)盡自己的社會(huì)責(zé)任，如緊急時(shí)的無(wú)償救助等。而且，我們相信醫(yī)生群體更有愛心，也有更多的機(jī)會(huì)表達(dá)愛心。因?yàn)樗麄兙嚯x疾病和死亡更近，他們更能理解健康的價(jià)值和生命的意義，但不能因此道德綁架。無(wú)償服務(wù)除了損害醫(yī)生的利益之外，還會(huì)使病人的健康需求無(wú)限膨脹，浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，最終反而使最需要的病人得不到醫(yī)療幫助，損害社會(huì)的整體健康利益。

總之，病人幾經(jīng)周折的就醫(yī)經(jīng)歷，說(shuō)明我們還沒(méi)有建立可靠、有效的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療評(píng)價(jià)體系。

2.4 什么時(shí)候病人可以不必感謝醫(yī)生了

我們享受五星級(jí)賓館的舒服和溫暖，卻不必為此給他們送錦旗。病人不必送錦旗之時(shí)，那一定也是病人理所當(dāng)然享受醫(yī)療服務(wù)之時(shí)。

醫(yī)療服務(wù)具有理所當(dāng)然的道德屬性，救死扶傷是最基本的工作，也是道德要求。無(wú)論是病人、社會(huì)規(guī)范，還是醫(yī)生本身都對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有嚴(yán)格的道德要求。醫(yī)療行業(yè)道德建設(shè)成了醫(yī)療行業(yè)建設(shè)的重要內(nèi)容，或者是首要任務(wù)，道德評(píng)議、道德激勵(lì)、道德監(jiān)督、道德懲罰成了醫(yī)療行業(yè)管理的重要內(nèi)容。錦旗就是道德激勵(lì)的一種形式。

但是，醫(yī)療服務(wù)是有成本和代價(jià)的，病人也明白醫(yī)生的價(jià)值，清楚醫(yī)療背后的利益，他們總是鄭重地拿著掛號(hào)憑證來(lái)要求醫(yī)生看病，他們?cè)诤粲醯赖鹿芾淼耐瑫r(shí)，也希望國(guó)家加強(qiáng)投入。

問(wèn)題是增加補(bǔ)償環(huán)節(jié)一定會(huì)有管理成本和中間利差。醫(yī)生有一元錢的收益，病人或社會(huì)往往有超過(guò)一元錢的支出。更為可怕的是，病人還得接受不必要的“診治”，并付出由此相關(guān)的護(hù)理成本和精力，甚至增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。這種代價(jià)，很多人并不覺知，但終究會(huì)感受到，時(shí)間一久，會(huì)得到社會(huì)的確認(rèn)，甚至?xí)玫缴鐣?huì)的放大。一些網(wǎng)絡(luò)上損害醫(yī)生形象段子的產(chǎn)生正是基于這樣的邏輯。這時(shí)，人們會(huì)加強(qiáng)道德管理的正當(dāng)性，而忽略價(jià)值規(guī)律的作用。結(jié)果是：病人可以用錦旗來(lái)謝你，也可能因?yàn)橐稽c(diǎn)不滿意而恨你。什么時(shí)候沒(méi)有錦旗？應(yīng)該是醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值得到合理表達(dá)之時(shí)。

3 錦旗文化下的醫(yī)患困境

道德管理下的醫(yī)療行業(yè)必然催生錦旗文化，迫使醫(yī)生的服務(wù)定價(jià)很低?！拔覈?guó)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全世界最低”[6]，當(dāng)然，在朝鮮、古巴或越南也存在著低標(biāo)準(zhǔn)。低標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)收費(fèi)，一定會(huì)有各種形式的補(bǔ)償，并潛移默化地影響病人和醫(yī)生，醫(yī)生的價(jià)值或被激勵(lì)，或被轉(zhuǎn)移，或被忽視，或被扭曲，最后影響醫(yī)生的行為，進(jìn)而誤導(dǎo)病人，妨礙醫(yī)生，妨礙正常的醫(yī)療秩序，并由我們每一個(gè)人承擔(dān)其后果，這就是市場(chǎng)這只無(wú)形的手的力量。

3.1 病人很難

從經(jīng)濟(jì)學(xué)需求曲線來(lái)看，醫(yī)生的低價(jià)一定會(huì)讓病人更多，而真正有需要的病人反而看不上病。盡管有調(diào)查顯示，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度很高，有些達(dá)到96.68%[7]。但從各家醫(yī)院人頭攢動(dòng)，一號(hào)難求等情況來(lái)看，病人的就醫(yī)體驗(yàn)應(yīng)該不會(huì)太好。畢竟誰(shuí)也不想在這樣的氛圍中解決自己的健康問(wèn)題。

對(duì)于人們的就醫(yī)狀況，盡管醫(yī)院很多，醫(yī)生也很多，?？?、專家更多。但是，人們好象還是就醫(yī)無(wú)門，或陷入找專家、找號(hào)源之苦，或根本無(wú)法區(qū)分和比較專家。更常見的是不知道該遵從哪種健康知識(shí)，同時(shí)，還要受到來(lái)自保健品、養(yǎng)生法的誘惑。甚至也不知道什么問(wèn)題應(yīng)該接納，什么問(wèn)題應(yīng)該尋求幫助。導(dǎo)致不應(yīng)該治的亂治，如求長(zhǎng)高、抗衰老等；應(yīng)該治的不治、誤治，如明星患了乳腺癌而不接受手術(shù)治療等。就算有幸得到解決，還要想辦法感謝。

這些難，應(yīng)該都與錢無(wú)關(guān)。不是病人缺錢，而是不知道如何在健康保健上用錢。

3.2 醫(yī)生很困惑

道德管理下的錦旗文化給醫(yī)生帶來(lái)至高享受的同時(shí)，其實(shí)還會(huì)加重醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。病人送了錦旗，醫(yī)患之間的關(guān)系應(yīng)該進(jìn)了一層。作為醫(yī)生，總得記住人家的臉，記住人家的問(wèn)題，否則會(huì)有不好的體驗(yàn)?，F(xiàn)實(shí)中，對(duì)此筆者深感壓力，只因?yàn)楣P者臉盲。

曾有一位朋友需要手術(shù)，經(jīng)筆者轉(zhuǎn)診介紹給一名專家，手術(shù)完美，沒(méi)有額外的檢查和治療，省了不少錢，也省了不少麻煩，病人感受到了，一定要表示感謝。但是一周后，他們抱怨說(shuō)，白感謝了，醫(yī)生已經(jīng)不認(rèn)識(shí)他們了。原來(lái)他們表示感謝的背后是希望與醫(yī)生交朋友，希望得到更好的服務(wù)。這錦旗的背后，這感謝的背后，還有實(shí)實(shí)在在的利益驅(qū)動(dòng)和訴求。錦旗有其溫馨的表面，也有其艱澀且冰冷的本質(zhì)。

所以，醫(yī)生并不希望病人送錦旗，也不希望病人來(lái)感謝。甚至可以這樣說(shuō)，他們根本無(wú)法在病人的感激中工作，面對(duì)生命，哪有“后門”？！他們作為一個(gè)具體的人，盡管在社會(huì)上也需要關(guān)系，需要朋友。但是，醫(yī)生并不想因?yàn)椤芭笥选标P(guān)系而無(wú)償、無(wú)邊際地被使用。也許正是這個(gè)原因，在社交場(chǎng)合，醫(yī)生不會(huì)發(fā)名片，除非有潛在的利益。

道德管理還影響了醫(yī)生的收入，影響了他們的業(yè)務(wù)發(fā)展，特別是現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制下的基層醫(yī)生。南充市的一項(xiàng)研究顯示：醫(yī)生收入略高于城鎮(zhèn)居民人均收入，但基層醫(yī)生對(duì)月收入不滿意度卻達(dá)到54.80%[8]。這種結(jié)果在基層醫(yī)療單位尤其明顯，醫(yī)療服務(wù)人群有限，?？撇≡从邢?，新技術(shù)、新項(xiàng)目等專科技術(shù)難有應(yīng)用的機(jī)會(huì)[4]125。而常見病、多發(fā)病的診治收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很低。作為補(bǔ)償?shù)慕】到逃?、健康指?dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)門檻很低，無(wú)法體現(xiàn)他們的專業(yè)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

另外，醫(yī)生的廉價(jià)扭曲了醫(yī)療行為和醫(yī)囑執(zhí)行。一個(gè)高血壓病人，用10元掛了號(hào)，聽了醫(yī)生一大堆的囑咐，然后用數(shù)百元的錢配了藥，那他是應(yīng)該更寄希望于那些藥，還是更注重執(zhí)行醫(yī)囑？醫(yī)生的廉價(jià)，已經(jīng)讓病人從心理上看不起醫(yī)生，不遵守醫(yī)囑。以藥養(yǎng)醫(yī)除了造成藥品價(jià)格虛高、醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗之外，還影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高。有這樣一個(gè)拷問(wèn)：一臺(tái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療費(fèi)用1 000元，支架每個(gè)幾萬(wàn)元，醫(yī)生有沒(méi)有多放一個(gè)？又問(wèn)：70%狹窄是植入支架的界線，醫(yī)生是如何界定71%和69%的？最近，政策把支架費(fèi)降到三位數(shù)，我們不知道如何演變，但價(jià)值規(guī)律一定會(huì)決定演變。

3.3 醫(yī)院很難

因?yàn)獒t(yī)生的廉價(jià)，全科醫(yī)生無(wú)法在現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制中獲得應(yīng)有的回報(bào)，全科醫(yī)療的發(fā)展大大受限，“一項(xiàng)不能體現(xiàn)其價(jià)值的技術(shù)永遠(yuǎn)不會(huì)有發(fā)展前景?！盵4]2正因?yàn)槿漆t(yī)學(xué)沒(méi)有管理好、分配好病人，病人只能盲目就醫(yī)、無(wú)序就醫(yī)。在各大醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)的背后，也許并不是醫(yī)療技術(shù)的高超，而是病人“幾經(jīng)周折”。送錦旗的病人在半年的時(shí)間里就為醫(yī)院增加了不少門診人次，也增加了不少收入。我們都在努力為病人服務(wù)，但病人的問(wèn)題卻在偶然中得到解決，這是醫(yī)療服務(wù)體系的困境。

總之，因?yàn)獒t(yī)生的廉價(jià)，不僅影響了醫(yī)生，也影響了學(xué)術(shù)，影響了病人。當(dāng)然，每個(gè)人都缺錢，每件事都需要錢。社會(huì)資源是有限的，我們需要應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理安排好社會(huì)資源。遵循價(jià)值規(guī)律是人類活動(dòng)的內(nèi)在要求。醫(yī)療的高成本就在那里，無(wú)論是醫(yī)保支出，還是病人的感謝，若加了杠桿，一定是各方都難。

4 建議

錦旗是現(xiàn)實(shí)的，病人的感受是現(xiàn)實(shí)的，醫(yī)生的感受是現(xiàn)實(shí)的，社會(huì)的感受是現(xiàn)實(shí)的。但感受只是真實(shí)世界的一部分，其背后的邏輯，前后的演變更有現(xiàn)實(shí)的意義，并直接影響我們的行為，最后又會(huì)影響我們的現(xiàn)實(shí)感受。這些都需要我們?nèi)ッ鎸?duì)。

4.1 堅(jiān)守醫(yī)療的道德底線

20年前，杜治政教授在《行醫(yī)日記》序言中曾發(fā)問(wèn)：“面對(duì)那些可用價(jià)格低廉治愈又不利于增加醫(yī)院收入的治療方案，醫(yī)生的正確選擇不是很明確嗎？”[4]序5是的，答案很明確，醫(yī)德是我們醫(yī)生的唯一要求。關(guān)鍵是我們?nèi)绾卫斫忉t(yī)德，如何維護(hù)醫(yī)德。

首先，不能把醫(yī)德簡(jiǎn)單地理解為醫(yī)生的德，醫(yī)德更是醫(yī)學(xué)的德，是醫(yī)學(xué)發(fā)展帶給人類的福利，醫(yī)生只是醫(yī)學(xué)之德的實(shí)踐者和表達(dá)者[9]，這個(gè)實(shí)踐和表達(dá)的過(guò)程需要文化、政策、法律等社會(huì)機(jī)制的保障，還需要社會(huì)經(jīng)濟(jì)的滋養(yǎng)，甚至還需要相應(yīng)的制約。其次，不要用道德來(lái)綁架醫(yī)生的行為，道德綁架只會(huì)扭曲醫(yī)生和病人的行為，制約醫(yī)學(xué)之德的發(fā)揮。錦旗文化可以讓醫(yī)患關(guān)系更有暖意，但不能替代醫(yī)患之間的責(zé)任和義務(wù)。社會(huì)要給醫(yī)生營(yíng)造一個(gè)完全基于醫(yī)德的行醫(yī)環(huán)境。不要讓醫(yī)生花精力去抵擋各種誘惑，面對(duì)醫(yī)患雙方的真實(shí)世界更好。

4.2 面對(duì)醫(yī)患雙方的真實(shí)世界

醫(yī)患雙方的真實(shí)世界既有人與人之間的關(guān)系，也有工程技術(shù)的影響，更有商業(yè)服務(wù)的要素，當(dāng)然也有利益的訴求和沖突，社會(huì)文化、習(xí)俗以及人性等都與之相關(guān)。醫(yī)患雙方的真實(shí)世界極為復(fù)雜，可能無(wú)法窮盡，但是，以下事實(shí)可能無(wú)法回避：(1)病人的需求是多樣的，而且是無(wú)限的；(2)醫(yī)生是人，他們有崇高的理想和追求，但也會(huì)有追求利益的沖動(dòng)，同時(shí)，在時(shí)間、精力和能力上具有有限性；(3)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療是有限的，醫(yī)療資源更是有限的。

本文關(guān)于錦旗的思考，正是基于這三點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)療、醫(yī)生的評(píng)價(jià)和要求也應(yīng)該基于這三點(diǎn)，特別是輿論宣傳時(shí)更要注意這三點(diǎn)。相反，那些遠(yuǎn)離這三點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和宣傳對(duì)醫(yī)患雙方都沒(méi)有好處。醫(yī)學(xué)應(yīng)該避免傲慢，所以，在撰寫《正常就好》時(shí)，筆者不敢使用“人類有了疾病之后，就有了醫(yī)學(xué)”這樣的表述，而是用“發(fā)展出了”代替了“有了”。

4.3 加強(qiáng)全科發(fā)展

這里，先要回答一下“我為什么能治好這個(gè)眼科病人？”原因是筆者“更關(guān)注病人的真實(shí)世界”?；鶎俞t(yī)生基于病人的真實(shí)世界的臨床能力是與生俱來(lái)的。除非這個(gè)基層醫(yī)生沒(méi)有受過(guò)良好的教育，除非這個(gè)基層醫(yī)生已經(jīng)被?？苹；鶎俞t(yī)生對(duì)杜治政教授的文章感同身受，對(duì)“主體間性”[9]有切身的體會(huì)及應(yīng)用。

這個(gè)病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合她其他部位的膚色、家庭衛(wèi)生習(xí)慣等信息可以作出眼結(jié)膜微生物感染的診斷，并進(jìn)行治療。一是對(duì)抗性治療，這一點(diǎn)，已經(jīng)失??；二是以“正氣內(nèi)存，邪不可干”的思路，關(guān)注機(jī)體的抵抗力；三是微生物知識(shí)的教育和衛(wèi)生習(xí)慣改變，這一點(diǎn)更重要。這是全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念，更是全科醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容。

反觀作為我國(guó)醫(yī)療主體的?？漆t(yī)療，?？圃椒衷郊?xì)，分界越來(lái)越模糊，而系統(tǒng)性疾病越來(lái)越多，單一?？仆y以應(yīng)對(duì)；?？频男录夹g(shù)、新名詞層出不窮，令人眼花繚亂，病人根本看不懂，更無(wú)法進(jìn)行可靠的選擇。?？萍夹g(shù)正在遠(yuǎn)離病人的真實(shí)世界。?？瓢l(fā)展也需要加強(qiáng)全科思維。

梅貽琦[10]曾說(shuō)：社會(huì)所需要者，通才為大，而專家次之。以無(wú)通才為基礎(chǔ)之專家臨民，其結(jié)果不為新民，而為擾民。筆者撰寫此文，就是擔(dān)心病人因?yàn)殄\旗把筆者理解為某一類專家。如何避免專科的過(guò)快發(fā)展，避免技術(shù)崇拜的發(fā)生和加強(qiáng)，也許正是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的思考范疇。

有關(guān)全科思維、全科發(fā)展與?？漆t(yī)療的關(guān)系極為龐雜，需要另文討論，這里不作展開。

4.4 承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，并尊重價(jià)值規(guī)律

特魯多醫(yī)生的墓志銘很好地說(shuō)明了醫(yī)生的服務(wù)更多的是去觀察、去思考、去幫助、去安慰，最后才是盡可能的治療。這么廣泛的服務(wù)內(nèi)容，這么廣泛的服務(wù)對(duì)象，其服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格很難由一個(gè)部門、一些學(xué)者來(lái)完成，更不可能憑借醫(yī)生的道德操守來(lái)完成。

《行醫(yī)日記》已經(jīng)過(guò)去20年了，其中記錄的困惑越發(fā)嚴(yán)重：醫(yī)生越來(lái)越忙，病人越看越多，病人就醫(yī)越來(lái)越難，最近還有一場(chǎng)場(chǎng)的血腥殺醫(yī)事件。杜治政教授的那個(gè)發(fā)問(wèn)一直縈繞在筆者的腦海，促使筆者關(guān)注醫(yī)患關(guān)系，關(guān)注病人和醫(yī)生的真實(shí)感受。借著對(duì)錦旗的思考，筆者現(xiàn)在的回答是：在病人減少支出的同時(shí)，要增加醫(yī)院的收入，即用經(jīng)濟(jì)效益來(lái)維護(hù)醫(yī)德。

如何做到這一點(diǎn)？那就是減少中間環(huán)節(jié)，避免病人加杠桿的付出。為了健康，我們總得付出代價(jià)。無(wú)論這個(gè)代價(jià)是政府支付，還是個(gè)人支付或各類保險(xiǎn)支付，簡(jiǎn)單、高效是根本要求；隨時(shí)隨地的自主評(píng)價(jià)是公正、公平的基礎(chǔ)；專業(yè)化監(jiān)督是關(guān)鍵。為此，我們需要借用亞當(dāng)·斯密的分析，他指出：“人是有同理心的，同時(shí)也是自私的。我們都喜歡讓別人幸福，但也不會(huì)讓自己處于不利地位……連一個(gè)對(duì)自己也不愛的人，如何去愛他人？而且，正是這種‘自私心’促進(jìn)他在社會(huì)中的進(jìn)步，激勵(lì)著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)，也是社會(huì)發(fā)展的動(dòng)力……人們不需要關(guān)心其他人的福利，他們通過(guò)關(guān)心自己的福利一定會(huì)增加了其他的福利。就好像我們享受面包而不必感謝面包師，只需要付足夠的錢，他自己會(huì)要求自己做的最好?！贬t(yī)生也不例外，他們愛病人，但他們更愛自己；醫(yī)療相關(guān)的人員也一樣，他們也會(huì)愛病人，但更愛自己。只是醫(yī)生離病人最近，所以，他們最有可能去關(guān)心病人，走進(jìn)病人的真實(shí)世界，作出基于病人真實(shí)世界的臨床判斷。也就是說(shuō)，醫(yī)療行業(yè)也同樣需要自由和競(jìng)爭(zhēng)。

4.5 改善基層醫(yī)生的補(bǔ)償機(jī)制

錦旗，更多的是一種道德激勵(lì)，但背后的成本也是存在的。假如那錦旗的制作成本變成100元的診金，那會(huì)怎樣？有一點(diǎn)可以肯定，那就是對(duì)醫(yī)生的肯定更直接，不會(huì)有中間成本，不會(huì)被加杠桿。這一點(diǎn)，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)來(lái)說(shuō)，也許更為迫切，早在1993年趙忠順[11]已經(jīng)在關(guān)注診金的必要性。當(dāng)然，這個(gè)診金也許是200元，或者更高，或者更低，這取決于醫(yī)者的綜合服務(wù)能力，從技術(shù)到態(tài)度，從門診量到療效等，同時(shí)，也取決于其他醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)。它將促使醫(yī)生采用最便捷、更可靠的診治方案，以減少病人的綜合開支?！搬t(yī)生的價(jià)值取向和使命感，是醫(yī)生進(jìn)入病人的疾病世界、生活世界和情感世界的關(guān)鍵?！盵1]

當(dāng)然，診金會(huì)有道德上的顧慮，這可以理解。但是，要相信人性，相信價(jià)值規(guī)律，它們會(huì)保證醫(yī)療服務(wù)的有序和高效，并最后獲得人們的滿意評(píng)價(jià)。符合人性、符合價(jià)值規(guī)律的文化更有生命力。

錦旗有其道德上的美好，但是，我們不能因?yàn)檫@個(gè)美好忽略了其背后的真實(shí)世界，忽略其發(fā)生的內(nèi)在原因及產(chǎn)生的影響，更不能因此替代價(jià)值規(guī)律管理醫(yī)療行業(yè)。道德的歸道德，經(jīng)濟(jì)的歸經(jīng)濟(jì)。醫(yī)療在經(jīng)濟(jì)的支持下、在道德的約束下一定會(huì)有更好的未來(lái)。

愿不再有錦旗，更不再有血腥，讓醫(yī)生的工作只是基于病人的真實(shí)世界。