黃美玲， 謝衛(wèi)勇， 王安森， 路杰能， 葉鑫璇， 吳博， 閔水平

（深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東深圳 518116）

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見疾病之一，多發(fā)于體力勞動(dòng)者和中老年人。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前的治療方式多采用全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)[1-2]。但肩袖損傷術(shù)后仍常見局部疼痛、腫脹等癥狀，遺留關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連[3-4]，發(fā)生率為3.1%～23%。術(shù)后疼痛往往夜間加重，影響患者睡眠質(zhì)量，不利于術(shù)后局部組織的修復(fù)，阻礙康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，遷延不愈會(huì)造成肩部肌群的萎縮和廢用，進(jìn)一步導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能的下降，加重患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。目前，術(shù)后康復(fù)的主要方法包括口服非甾體抗炎藥或局部封閉治療，配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，局部運(yùn)用物理因子治療如微波、超聲波、體外沖擊波等[5]，缺點(diǎn)是藥物具有胃腸道不良反應(yīng)而局部理療作用不持久[6]。近年來，中藥內(nèi)服、中藥熏洗、針刺[7-8]、推拿[9]等中醫(yī)療法在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用和研究越來越廣泛。本研究將溫針灸療法應(yīng)用于肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)治療，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2016 年12 月至2018 年12 月深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院康復(fù)科病房及門診收治的63 例肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組31例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科運(yùn)動(dòng)損傷臨床診斷》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[11]。①臨床表現(xiàn)：主要為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，夜間疼痛明顯，活動(dòng)時(shí)加重（尤其是做過頭動(dòng)作時(shí)），休息時(shí)常減輕?；顒?dòng)受限以上舉受限最常見（主動(dòng)受限而被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯），但繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連，主、被動(dòng)活動(dòng)也可表現(xiàn)為相同程度的受限。②體格檢查：病程較長(zhǎng)可伴有肩袖肌群萎縮；部分患者在被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，在肩關(guān)節(jié)上方能觸摸到捻發(fā)感。肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，最常見表現(xiàn)為上舉受限和內(nèi)旋受限，主動(dòng)活動(dòng)度明顯小于被動(dòng)活動(dòng)度。肩袖肌群肌力下降。③影像學(xué)診斷：肩關(guān)節(jié)MRI 檢查可進(jìn)一步評(píng)估肩袖肌腱的質(zhì)量、損傷的大小、肌腱退縮的程度等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20 ～65 歲之間；③由龍崗區(qū)骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科同一醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療或者小切口開放修補(bǔ)術(shù)，且為術(shù)后第3周的患者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病的患者；②合并有重度骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)新發(fā)外傷、結(jié)核、腫瘤及骨折可能的患者；③合并有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；④過敏體質(zhì)及對(duì)艾灸過敏的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④由于各種原因未完成試驗(yàn)，中途退出者；⑤發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)進(jìn)行治療者；⑥治療過程中因肩部疼痛難以控制而使用藥物或其他治療方法的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

給予常規(guī)康復(fù)療法治療，包括物理因子治療（微波治療和超聲波治療）、作業(yè)治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療法。

1.6.1.1 微波治療

采用日本株式會(huì)社微波康復(fù)理療儀EMOCIA3720，頻率2 450 mHz，波長(zhǎng)12.25 cm，輸出功率80 ～100 W，圓形輻射器?；颊呷《俗?，充分暴露治療部位，理療探頭置于患處上方距離3 ～5 cm，每次治療10 min，每天治療1 次，每周治療7次，連續(xù)治療8周。

1.6.1.2 超聲波治療

采用日本歐技ES-2 型單頻式超聲治療儀，超聲頻率1 mHz，脈沖理療輸出方式，輸出功率1.5 W/cm2，治療頭5 cm2?；颊呷《俗?，充分暴露患肩，均勻涂上超聲波耦合劑，接通電源，將治療頭緊貼治療部位，采用移動(dòng)法行緩慢畫圈或往返移動(dòng)，速度為2 ～3 cm/s，每次治療15 min，每天治療1 次，每周治療7次，連續(xù)治療8周。

1.6.1.3 作業(yè)治療

指導(dǎo)患者使用滾筒、體操棒、肩梯進(jìn)行鍛煉，囑患者每個(gè)動(dòng)作必須達(dá)到關(guān)節(jié)的終末段，有一定的牽伸感而不伴劇痛為宜。每項(xiàng)10 min，共30 min，每天治療1 次，每周治療7 次，連續(xù)治療8周。

1.6.1.4 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

治療師根據(jù)術(shù)后患者疼痛級(jí)別、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及身體情況運(yùn)用Ⅰ～Ⅳ級(jí)（澳大利亞Maitland 4級(jí)分法）關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練[12]。訓(xùn)練后給予冰敷15 min。每次治療20 min，每天治療1 次，每周治療7 次，連續(xù)治療8周。

1.6.2 觀察組

在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)方法治療的基礎(chǔ)上，給予溫針灸療法進(jìn)行治療。具體操作如下：取穴：選取患側(cè)肩三針：肩髃穴、肩貞穴、肩前穴。肩三針的取穴位置參考《靳三針臨癥配穴法》[13]進(jìn)行定位。操作：患者取端坐位，充分暴露患側(cè)上肢，所有取穴部位采用安多福0.1%PVP-Ⅰ消毒液進(jìn)行嚴(yán)格消毒，采用一次性不銹鋼針灸毫針（蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.30 mm×40 mm），均向肩關(guān)節(jié)方向直刺，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)針深度30～35 mm，進(jìn)針后施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，使針下得氣。然后，在肩髃穴、肩貞穴、肩前穴針柄上各加一段長(zhǎng)27 mm的艾段（南陽百草堂天然艾草制品有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：18 mm × 27 mm），艾段底部與皮膚相距約20 mm，并統(tǒng)一用小紙片隔墊。點(diǎn)燃艾段底部，灸1壯，每次治療30 min，隔日治療1次，連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療4、8 周后，觀察2 組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表[1]評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分的變化情況，并對(duì)2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.7.1 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表

采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)定，該量表共分為5 個(gè)方面：分別從疼痛（P）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM，R）、日常生活活動(dòng)能力（ADL，A）、肌力（M）和關(guān)節(jié)局部形態(tài)（F）等5 個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，總分為100 分。P：根據(jù)患者自覺疼痛和影響活動(dòng)評(píng)分，總分30 分；R：根據(jù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM評(píng)分，總分25 分；A：根據(jù)7 項(xiàng)ADL 評(píng)分，總分35 分；M：根據(jù)Lovette 分類法，徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群（前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展）的肌力進(jìn)行綜合評(píng)分，總分5 分；F：根據(jù)肩關(guān)節(jié)有無脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評(píng)分，總分5分。分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.7.2 VAS評(píng)分

采用VAS 評(píng)分法對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。具體的做法是使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.7.3 不良反應(yīng)的發(fā)生情況

觀察2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采用Bonferroni 法，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組32例患者中，男19例，女13例；平均年齡（30.12 ± 5.30）歲。對(duì)照組31 例患者中，男20 例，女11 例；平均年齡（29.03±5.12）歲。2 組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪2 例，對(duì)照組失訪1 例。最終觀察組和對(duì)照組各30例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、8 周后，2 組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療8 周后，觀察組在改善肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組肩袖損傷術(shù)后患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較Table 1 Comparison of Shoulder Function Rating Scale score in patients with post-operative rotator cuff repair of the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對(duì)照組比較

?

2.4 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、8 周后，2 組患者的VAS 評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組肩袖損傷術(shù)后患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS score in patients with postoperative rotator cuff repair of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對(duì)照組比較

?

2.5 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

2組患者在治療期間均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、肢體麻木、藥物過敏、皮膚燙傷、感染等與針刺和艾灸相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療4、8 周后，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表得分逐漸升高，VAS 評(píng)分逐漸降低，說明常規(guī)康復(fù)治療手段能夠有效減輕患者的疼痛癥狀、改善肩關(guān)節(jié)功能，并且持續(xù)治療8周的效果更優(yōu)。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予溫針灸療法，治療4、8 周后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明溫針灸能夠更好地促進(jìn)康復(fù)療效的提升。另外，在緩解疼痛方面，盡管2 組在治療8 周后取得一致的效果，但觀察組在治療第4周后已將VAS評(píng)分降至相當(dāng)?shù)退?，以致于治?周后與治療4周后VAS評(píng)分比較顯示無明顯進(jìn)步，說明觀察組在控制疼痛癥狀、縮短疼痛時(shí)間方面有突出優(yōu)勢(shì)。

肩袖損傷歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，本病及其術(shù)后往往出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)困難等并發(fā)癥。肩袖固有的損傷及手術(shù)創(chuàng)傷，都對(duì)局部肌肉及筋膜造成損傷，使肩部容易受風(fēng)寒濕邪侵襲，淫邪痹阻，不通則痛。晉代皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中提出“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動(dòng)搖”，肩袖損傷術(shù)后局部瘀血內(nèi)阻、氣血不榮，故而疼痛纏綿難愈、夜間加重。針灸療法的止痛效果是確切的[14]。韓濟(jì)生院士[15]也通過研究證實(shí)了溫針灸的鎮(zhèn)痛效應(yīng)?！皽蒯樂ㄓ弥卯?dāng)，則收效如桴鼓”，溫針灸療法臨床運(yùn)用廣泛，長(zhǎng)期以來為醫(yī)家所重視[16]。溫針的溫通之力可補(bǔ)針力之不足，宜用于六淫之邪所侵襲而致的疾病，如久病經(jīng)絡(luò)空虛，榮衛(wèi)之氣不調(diào)等病，效果尤著。根據(jù)中醫(yī)的整體與局部辨證關(guān)系，溫針灸通過針刺與灸法的有機(jī)結(jié)合，使溫?zé)嶙饔猛ㄟ^針炳沿針身傳至穴位，同時(shí)，借艾灸的熱力給穴位以溫?zé)岽碳?，兼有針刺和艾灸溫通的雙重作用，不僅能夠溫通局部，直達(dá)患處，加強(qiáng)補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)的功效，還具有調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血、引導(dǎo)全身氣血運(yùn)行的作用[17]?，F(xiàn)代研究證明，針刺結(jié)合溫?zé)嵝?yīng)不僅可以調(diào)節(jié)機(jī)體整體狀況，增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能、降低神經(jīng)興奮性，激活中樞乙酰膽堿功能的活動(dòng)、加速腦啡肽合成的釋放，提高疼痛的閾值，還可以擴(kuò)張肩部病損的血管和淋巴管，改善血液循環(huán)，從而減少炎性滲出，減輕肩部軟組織的粘連[18]。因此，溫針灸干預(yù)肩袖損傷術(shù)后的康復(fù)治療可以幫助抑制疼痛反應(yīng)，為最終肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)提供了有力的保證。本研究觀察組選取肩三針（肩髃穴、肩貞穴、肩前穴）進(jìn)行溫針灸。肩三針是嶺南特色針灸療法“靳三針”的組穴之一，取穴精而少，但結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)來看，肩針三穴相配增大了治療范圍，對(duì)頑固性肩關(guān)節(jié)疾病效果明顯[13]。戰(zhàn)永亮[17]研究證明，在肩三針行溫針灸，與單純針刺相比，能明顯提高肩周炎治療的有效率，且能更好地減輕疼痛指數(shù)。但筆者認(rèn)為，肩袖損傷術(shù)后早期不適合進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍的溫針灸治療，一來是術(shù)后肩關(guān)節(jié)局部有傷口，需要進(jìn)行最大限度的保護(hù)，其次是術(shù)后早期炎癥滲出較多，進(jìn)行針刺容易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)并引起疼痛激惹。

本研究表明，溫針灸能夠明顯縮短疼痛的時(shí)間、促進(jìn)肩袖損傷術(shù)后功能的康復(fù)，其原因可能主要是通過快速減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀，增加了康復(fù)訓(xùn)練的積極性和依從性，從而加速肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究取穴少、不良反應(yīng)少并且可以重復(fù)操作，也為中醫(yī)針灸干預(yù)骨科疾病的術(shù)后康復(fù)提供了新思路，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究還存在樣本量太小、缺乏多中心試驗(yàn)等不足之處，今后將針對(duì)觀察組降低疼痛具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行更細(xì)致的研究，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪工作，以期得到更加深入的研究結(jié)論。