韋耀猛，凌云，宋亞敏，陳官映

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

俯臥位通氣是指在機(jī)械通氣過程中用人工徒手或翻身床協(xié)助患者采取俯臥位， 以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位的護(hù)理措施。 俯臥位通氣通過促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、改善通氣血流比、改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、利于痰液引流，可以明顯改善氧合[1]。 The ARDS Definition 將氧合指數(shù)≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸末正壓≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）診斷為重度急性呼吸窘迫綜合征，同時(shí)建議該類患者在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣[2]。 體質(zhì)量指數(shù)≥28 者為肥胖[3]，肥胖患者胸壁和腹部脂肪堆積，使膈肌運(yùn)動(dòng)受限和肺腔順應(yīng)性下降，再加上心臟開胸手術(shù)，通氣功能難免損傷，有研究證明肥胖是急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。目前國內(nèi)外對肥胖患者在心臟術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥行俯臥位通氣治療的護(hù)理研究較少， 缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。 2019 年6 月—2020 年12 月我院對5 例肥胖患者在心臟術(shù)后發(fā)生低氧血癥行俯臥位通氣治療，并采取針對性護(hù)理措施，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共5 例患者，皆為男性，年齡29～68（44.60±16.30）歲；5 例患者體質(zhì)量72～110（89.20±15.40）kg，身高1.59～1.8（1.72±0.09）m，體質(zhì)量指數(shù)28.04～33.95（29.94±2.51），均為肥胖患者。 1 例

是主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤，3 例是主動(dòng)脈夾層 （Stanford A型），這4 例皆行主動(dòng)脈弓部分或全部切除伴人工血管置換術(shù)+升主動(dòng)脈部分或全部切除伴人工血管置換術(shù)+主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)，1 例是肥厚型心肌病，行二尖瓣成形+左室流出道疏通術(shù)，手術(shù)均采用胸前正中切口， 在全身麻醉體外循環(huán)低溫下行心血管直視手術(shù)。5 例患者在術(shù)后第2—第6 天出現(xiàn)氧合指數(shù)62～116 mmHg 和呼吸末正壓8～9 cmH2O 的情況，具有俯臥位通氣治療的指征。

1.2 方法 術(shù)后5 例患者在給予機(jī)械通氣輔助治療等常規(guī)手段后，氧合無好轉(zhuǎn)，后均實(shí)施俯臥位通氣治療。 有指南[5]建議，盡量延長俯臥位通氣時(shí)間（>12 h/d），考慮到5 例患者為肥胖、開胸心臟大血管術(shù)后，胸骨未完全愈合和血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，將俯臥位時(shí)間控制在6～8 h，選擇在10:00-21:00 予俯臥位通氣治療，連續(xù)3 d，每天6～8 h。

1.3 轉(zhuǎn)歸 通過治療后5 例患者低氧血癥均得以糾正，再進(jìn)一步治療后成功脫機(jī)，其中1 例再次發(fā)生低氧血癥，予重新機(jī)械通氣輔助治療，但在針對性治療后再次成功拔除氣管插管，5 例患者最后均成功轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。 呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間158.92～416.67（240.60±103.47）h，重 癥 監(jiān) 護(hù) 室 住院時(shí)間246.37～452.50（334.04±106.46）h。

2 俯臥位前后的護(hù)理

2.1 生命體征觀察和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是俯臥位通氣治療順利進(jìn)行的前提，在整個(gè)過程中，密切觀察心律、心率、動(dòng)脈血壓的變化，俯臥位翻身操作前后保證動(dòng)脈血壓、心電的不中斷監(jiān)測，注意起搏器導(dǎo)管的擺放和固定，保證功能正常。本組2 例使用血管收縮藥、2 例使用擴(kuò)張血管藥物，動(dòng)脈血壓維持在100～140/55～85 mmHg，平均動(dòng)脈壓>65 mmHg；確保俯臥位操作時(shí)藥物不中斷，循環(huán)穩(wěn)定，泵對泵換藥。 有指南建議[6]，鎮(zhèn)靜的同時(shí)需鎮(zhèn)痛治療，以及機(jī)械通氣俯臥位期間宜予深鎮(zhèn)靜。 本組5 例患者均在俯臥位翻身前30 min 予酒石酸布托啡15～20 μg/（kg·h）、丙泊酚0.5～1.0 mg/（kg·h）、咪達(dá)唑侖0.045～0.125 mg/（kg·h）維持，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用讓3 例患者血壓、心率降低，適當(dāng)及時(shí)調(diào)整血管活性藥物和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，保持血壓、心率穩(wěn)定。 在俯臥位翻身前5 min 評估患者疼痛數(shù)字評分表評分為0 分，Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分為-5～-4 分；俯臥位中，至少每2 h 進(jìn)行1 次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估， 根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整藥物；俯臥位結(jié)束后，適量減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以免發(fā)生耐藥。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保證了患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，增加了患者對于俯臥位的耐受程度，同時(shí)便于患者的體位管理、避免了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。俯臥位期間5 例患者血壓、心率波動(dòng)均<20%，心律未出現(xiàn)異常。

2.2 肥胖患者體位的管理 運(yùn)用林菁等俯臥位規(guī)范化流程[7]和結(jié)合肥胖患者的特點(diǎn)，進(jìn)行俯臥位體位管理。 肥胖患者體積、體質(zhì)量大，俯臥位的時(shí)機(jī)選在上午醫(yī)護(hù)人員人力充足的時(shí)候， 并在患者身下墊上翻身單進(jìn)行協(xié)助翻身，以節(jié)省人力。本組有2 例患者體質(zhì)量都>100 kg，決定俯臥位后，一次選擇了7名50～60 kg 體質(zhì)量的女同事，一次選擇了5 名60～80 kg 體質(zhì)量的男同事，1 名同事負(fù)責(zé)頭部的翻轉(zhuǎn)，剩下的同事分站兩側(cè)，均可以順利進(jìn)行俯臥位翻身。頭部翻轉(zhuǎn)可能會出現(xiàn)頸部拉傷、 氣管插管脫管等傷害，每次翻身前，負(fù)責(zé)頭部的同事，先把頭部略微抬起評估重量，看是否可以保證翻轉(zhuǎn)成功，翻轉(zhuǎn)時(shí)采用類似于固定呼吸囊面罩的OK 手法去固定氣管插管，防止脫管。 本組有2 例患者腹部脂肪較多，經(jīng)評估翻身時(shí)手臂若受壓不易拿出， 將手臂擺直放置接近骶尾部，可以在翻身后順利拿出手臂；同時(shí)在俯臥位期間定時(shí)更換手臂位置， 手臂與身體平行， 略外展，手心朝上，避免造成肩部疼痛和受限，預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。在經(jīng)過仔細(xì)評估預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)格遵循規(guī)范化流程后，5 例患者均順利實(shí)施了俯臥位通氣治療。

2.3 心臟術(shù)后胸前傷口的護(hù)理 5 例患者手術(shù)切口皆為胸骨正中全切開，傷口較大，早期進(jìn)行俯臥位通氣有傷口受壓影響愈合的風(fēng)險(xiǎn)， 所以選擇進(jìn)行俯臥位通氣的開始時(shí)間是在術(shù)后第2-第6 天。每天俯臥位前予聚維酮碘溶液換藥，有滲血及時(shí)更換敷料，同時(shí)觀察傷口愈合情況，并做好記錄；俯臥位過程，保證胸前傷口不受壓于枕頭上。 本組1 例患者俯臥位后胸前傷口滲血，后再次俯臥位時(shí)予胸帶束縛，束縛壓力不影響正常呼吸，以此來保護(hù)和固定胸前傷口，再次實(shí)施俯臥位后，胸前傷口未再滲血。5 例患者出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，胸前傷口皆愈合良好，未有疼痛。

2.4 皮膚的護(hù)理 有研究顯示ICU 心臟外科術(shù)后成人患者壓力性損傷發(fā)生率為33.5%[8]， 而肥胖、俯臥位同時(shí)也是壓力性損傷的高危因素。 在俯臥位前后檢查評估患者皮膚情況，做好記錄，特別是易壓紅和破損的部位，根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)的部位貼好水膠體、泡沫敷料或減壓貼，墊好水囊、啫喱墊；俯臥位過程中，定時(shí)檢查受壓點(diǎn)以及皮膚易褶皺處，予易受壓處外擦賽膚潤， 定時(shí)按摩骨窿突處促進(jìn)局部血液循環(huán)，定時(shí)揉動(dòng)褶皺多的地方。5 例患者在俯臥位翻身前Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分皆是高?；驑O危險(xiǎn)。在俯臥位翻身前其中3 例皮膚無壓紅和損傷，1 例骶尾部壓紅5 cm×5 cm，枕后壓紅1 cm×1 cm，左膝關(guān)節(jié)有2 處2 cm×2 cm 破損已結(jié)痂，雙上肢水腫，1 例骶尾部6 cm×6 cm 壓紅， 此2 例患者仰臥位時(shí)予常規(guī)壓瘡預(yù)防和處理措施，依然皮膚壓紅，但在轉(zhuǎn)為俯臥位后，減輕了壓力，適當(dāng)按摩易壓紅部位，俯臥位結(jié)束后，壓紅皆消退。 俯臥位后有3 例患者出現(xiàn)了1 cm×（1～2）cm 的胸前皮膚壓紅， 但予預(yù)防性液體敷料外擦、啫喱墊墊于胸下后，患者俯臥位結(jié)束后，壓紅消退。俯臥位時(shí)，面部、耳廓都是易壓紅的地方，在面部下方墊上馬蹄形啫喱墊， 俯臥位時(shí)至少每2 h 翻轉(zhuǎn)面部，3 人配合，2 人一左一右抬高肩部，面部朝下距離馬蹄形啫喱枕至少10 cm，1 人翻轉(zhuǎn)面部， 俯臥位結(jié)束后，面部、耳廓未發(fā)生壓紅。

2.5 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 俯臥位時(shí)，本組5 例患者氣道分泌物明顯增多，通過聽診患者背部呼吸音、觀察呼吸機(jī)流速或壓力波動(dòng)是否出現(xiàn)鋸齒樣變化、 分析呼吸機(jī)報(bào)警情況等及時(shí)評估氣道通暢情況。 適當(dāng)增加吸痰次數(shù)，以免堵塞氣道和發(fā)生誤吸。吸痰前后給予100%氧氣3 min，保證供氧；吸痰時(shí)，動(dòng)作輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，每次吸痰時(shí)間<15 s。 由于時(shí)間較長，俯臥位前后給予霧化吸入、背部叩擊、體位引流等常規(guī)氣道護(hù)理。俯臥位前后監(jiān)測氣管插管氣囊壓力，保持壓力25～30 cmH2O。5 例患者在俯臥位通氣期間均沒有發(fā)生氣道堵塞和誤吸。

2.6 管道的管理 心臟術(shù)后患者身上管道多，如氣管插管、心包縱隔引流管、起搏器導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、尿管、肛袋引流管等。俯臥位前，妥善固定各管道，記錄刻度，計(jì)劃好俯臥位后管道的擺放，氣管插管、動(dòng)脈導(dǎo)管等予2 次固定；俯臥位期間翻轉(zhuǎn)身體、面部時(shí)動(dòng)作平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測管道，避免發(fā)生脫管、折管等；俯臥位后，檢查置管刻度是否和俯臥位前一致，保證管道通暢、固定良好、標(biāo)識清楚，動(dòng)脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)管等高危管道須格外注意。俯臥位時(shí)患者身下有4 個(gè)枕頭，身體正中兩枕頭間保留合適的間隙， 防止壓迫胸前手術(shù)切口，同時(shí)也可以放置起搏器導(dǎo)線、心包縱隔引流管，以免身體壓管；而尿管、肛袋引流管從會陰部整理出來。 當(dāng)班所有護(hù)士均掌握每一種管道脫管或移位的應(yīng)急處理方法。俯臥位結(jié)束后，本組5 例患者均未出現(xiàn)管道移位、打折等情況。

2.7 營養(yǎng)支持 研究顯示，急性呼吸窘迫綜合征患者行俯臥位通氣治療并不增加胃潴留及腸內(nèi)營養(yǎng)反流的風(fēng)險(xiǎn)[9]。 但考慮到心臟術(shù)后患者病情重、長時(shí)間使用阿片類鎮(zhèn)靜藥物可致復(fù)蘇期惡心嘔吐有誤吸的可能、俯臥位時(shí)間當(dāng)天不超過8 h，故在俯臥位期間暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，采用胃腸外營養(yǎng)方式來加強(qiáng)營養(yǎng)。俯臥位期間， 本組5 例患者在俯臥位前中后皆進(jìn)行胃殘留量評估，抽空胃液。 俯臥位轉(zhuǎn)回仰臥位后，經(jīng)過評估再重新恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 本組有1 例患者俯臥位時(shí)抽出100 mL 胃內(nèi)容物，5 例患者皆未發(fā)生誤吸、惡心、嘔吐等。