關(guān)玉龍 鄧 帆 周安方

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061

脫發(fā)是一種以毛發(fā)逐漸脫落為主要臨床表現(xiàn)的皮膚疾病，常伴有發(fā)絲變細(xì)、發(fā)色變白、發(fā)質(zhì)脆弱易斷、毛發(fā)稀疏或伴有頭皮毛發(fā)油膩垢濁等癥狀[1]。周安方教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，湖北省中醫(yī)師協(xié)會會長，第四批和第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家周安方傳承工作室指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作50余年，臨證堅(jiān)持辨證求本，擅治疑難雜病[2]。筆者有幸侍診數(shù)載，聆聽教誨，受益匪淺。現(xiàn)謹(jǐn)以管窺所得，將周教授辨證論治脫發(fā)的經(jīng)驗(yàn)簡介如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 氣血不足

血之余者，發(fā)也。發(fā)之固者，氣也。氣血同源，互根互生，血為氣之母，氣為血之帥?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄堆C論》言：“守氣者即是血”。人之所有者，血與氣耳。氣血充盛，則毛發(fā)得養(yǎng)，色澤榮潤。若因先天不足，后天失養(yǎng)，氣血生化乏源；或因情志不遂，勞欲久病而使氣血暗耗，均可致氣血不足，無以充養(yǎng)毛發(fā)，從而使毛發(fā)枯萎脫落。正如《諸病源候論·毛發(fā)病諸候》[3]所言：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美；若血?dú)馑ト?，?jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)禿落?！?/p>

1.2 精血虧虛

周教授認(rèn)為精血虧虛為脫發(fā)的重要原因之一?！澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)”。腎為先天之本，主藏精生髓，髓海充盈、精血旺盛則發(fā)得濡養(yǎng)而烏黑潤澤，茂密堅(jiān)固。肝藏血，發(fā)為血之余，肝血充盈，疏泄得當(dāng)，則發(fā)得濡養(yǎng)。清代張璐《張氏醫(yī)通》[4]言：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化為清血”，可見肝血為腎精所化，腎精足則肝血充氣暢，疏泄條達(dá)?！澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！闭f明五臟六腑氣血充盛則溢之于腎，封而藏之。清代張志聰《侶山堂類辨》言：“腎為水臟，主藏精而化血”，精血二者同源一體，相互滋生，一損俱損，共同影響著人體毛發(fā)的生長和潤澤。若因先天不足、后天失養(yǎng)、情志內(nèi)傷、勞欲久病等因素往往導(dǎo)致精血虧虛而使毛發(fā)失養(yǎng)，發(fā)枯而落。

1.3 瘀濁內(nèi)阻

周教授把瘀濁內(nèi)阻作為脫發(fā)的又一重要原因。周教授認(rèn)為其根本病機(jī)為脾虛，或先天稟賦不足生而羸弱，或后天飲食不節(jié)損傷脾胃，或情志內(nèi)傷克犯脾土，或勞欲久病暗耗中氣等使得脾虛運(yùn)化無力，水飲內(nèi)停，飲停日久則郁而化濁；中焦不足升降失常，濕濁內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢；最終使得濕、濁、瘀三邪阻滯，毛竅閉塞而不通，氣血精微不能輸布于毛發(fā)，使其失于濡養(yǎng)而脫落?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“多食甘，則骨痛而發(fā)落”。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[5]言：“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血絡(luò)，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。”此類患者多伴有肥胖、毛發(fā)油膩、面色晦暗等癥狀。

1.4 血熱生風(fēng)

發(fā)為血之余，血液的變化影響毛發(fā)的榮枯，若外感邪熱、飲食不節(jié)、嗜食辛辣、七情內(nèi)傷氣郁化火或素體陽盛等原因，致使邪熱內(nèi)熾，日久失于調(diào)適則熱入營血。葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?。營血熱盛，不僅耗傷陰津，煎熬血液，而且生風(fēng)動(dòng)血，形成陰虧、血瘀、出血、動(dòng)風(fēng)之勢，致使火熱燔灼，發(fā)失濡養(yǎng)，安有不枯萎凋落之理？

2 治法方藥

2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血

針對氣血不足證，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血。常用方劑有四物湯、四君子湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、炙甘草湯等。常用藥物有黨參、生曬參、太子參、黃芪、紅芪、炒白術(shù)、紅景天、山藥、當(dāng)歸、熟地、炒白芍、制何首烏、阿膠、龍眼肉、側(cè)柏葉、透骨草等。兼有失眠多夢者酌加酸棗仁、夜交藤、合歡皮、茯神等；兼有便溏、納呆者酌加炒白術(shù)、沉香曲、炒二芽、雞內(nèi)金、石榴皮、炒訶子、肉豆蔻等；兼有頭皮或全身瘙癢者酌加荊芥、防風(fēng)、地膚子、烏梢蛇、定風(fēng)丹等；兼有畏寒肢冷者酌加肉桂、干姜、制附片等。

2.2 填精補(bǔ)血

針對精血虧虛證，治以填精補(bǔ)血。常用方劑有七寶美髯丹、左歸丸、二至丸、四物湯、五子衍宗丸、龜鹿二仙膠、桑麻丸、靈烏二仁膏等。常用藥物有制何首烏、菟絲子、懷牛膝、補(bǔ)骨脂、枸杞、當(dāng)歸、熟地、山藥、山茱萸、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、女貞子、旱蓮草、人參、黨參、黃芪、黃精、桑椹、阿膠、側(cè)柏葉、透骨草等。兼有失眠、多夢者酌加靈芝、刺五加、酸棗仁、夜交藤、合歡皮等；兼有腰膝酸軟者酌加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、徐長卿等；兼有情致不暢、易怒者酌加刺蒺藜、川芎、香附等；兼有便溏、腹脹、納呆者酌加陳皮、砂仁、炒白術(shù)、木香、肉豆蔻、赤石脂、石榴皮、炒訶子等；兼有小便清長、夜尿頻數(shù)者酌加益智仁、烏藥、山藥、小茴香等；兼有男子早泄者酌加金櫻子、芡實(shí)、覆盆子、桑螵蛸、山茱萸、刺猬皮等；兼有陽痿、精子活力低下者酌加九香蟲、雄蠶蛾、巴戟天、淫羊藿、紅芪、紅參；精少不育者酌加魚鰾膠、五味子、鹽沙苑子等；兼有耳鳴、耳聾者酌加磁石、生龍骨、生牡蠣等；兼有兩眼昏花、目暗不明者酌加枸杞、菊花等。

2.3 化濁祛瘀

針對瘀濁內(nèi)阻證，治以化濁祛瘀。常用方劑有參苓白術(shù)散、四君子湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、二陳湯、桂枝茯苓丸等。常用藥物有黨參、生曬參、炙黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、土茯苓、陳皮、白鮮皮、地膚子、制首烏、雞血藤、丹參、側(cè)柏葉、透骨草等。兼有面色萎黃、氣短乏力者酌加阿膠、當(dāng)歸、黃精、紅芪、人參等；兼有頭發(fā)油膩者囑其用生側(cè)柏葉煎水洗頭；兼有舌質(zhì)紫黯、瘀斑瘀點(diǎn)者酌加川芎、紅景天等；兼有頭皮瘙癢者酌加地膚子、白鮮皮、荊芥、防風(fēng)、徐長卿等。

2.4 涼血息風(fēng)

針對血熱生風(fēng)證，治以涼血息風(fēng)。常用方劑有犀角地黃湯、清營湯、消風(fēng)涼血湯、當(dāng)歸飲子、羚角鉤藤湯等。常用藥物有生地黃、水牛角、赤芍、牡丹皮、蟬蛻、鉤藤、僵蠶、荊芥、防風(fēng)、玄參、大血藤、丹參、紫草、刺蒺藜、桑葉、透骨草、側(cè)柏葉等。兼有吐衄、發(fā)斑者酌加大青葉、棕櫚炭、川牛膝；兼有口干口苦者酌加麥冬、黃精、玉竹、天花粉、黃連等；兼有神疲乏力、少氣懶言者酌加太子參、西洋參、生黃芪等；兼有頭發(fā)油膩、瘙癢者酌加地膚子、白鮮皮、蒼術(shù)、土茯苓、薏苡仁、黃柏、苦參等。

3 日常調(diào)護(hù)

周教授將脫發(fā)患者的注意事項(xiàng)歸納為“三少兩多一適度”：“三少”指減少油脂攝入，少食辛辣熏烤，避免搔抓頭皮；“兩多”指適度增加運(yùn)動(dòng)，多多調(diào)適心情；“一適度”指適度清洗頭發(fā)。周教授主張患者用生側(cè)柏葉煎水洗頭，認(rèn)為其具有涼血止血、化濁去脂、生發(fā)烏發(fā)之功。具體做法是取側(cè)柏葉100 g左右，煎水200 mL左右；先用洗發(fā)液洗頭，清水沖洗干凈，擦干頭發(fā)；再用煎好的側(cè)柏葉水洗頭，約10 min后，用清水沖洗后擦干即可。

4 驗(yàn)案舉隅

患者男，32歲。2018年6月5日初診。主訴“脫發(fā)5年余，加重1年”。自述大約5年前開始脫發(fā)，頭頂及兩鬢明顯，近1年來加重。2年前在外院診斷為“脂溢性脫發(fā)”。醫(yī)生囑其涂擦米諾地爾酊(浙江萬晟藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010714)，初用有效，不久頭發(fā)依然脫落，再用無效。后遵醫(yī)生建議植發(fā)并口服非那雄胺片(北京韓美藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061107)促進(jìn)頭發(fā)生長，半年后所植頭發(fā)逐漸脫落，而且自我感覺性功能減退，勃起功能障礙，夫妻生活不滿意。為求全面調(diào)理，遂至我院尋求中醫(yī)治療。

刻診：患者頭發(fā)脫落，頭頂及兩鬢明顯，毛發(fā)稀疏，發(fā)絲很細(xì)，發(fā)際線上移，頭發(fā)油膩光亮，頭皮時(shí)有瘙癢。自述平素嗜食肥甘厚味，頭腦昏沉、嗜睡，身體困重，神疲乏力，食欲不佳、無饑餓感。大便黏膩不爽，小便尚可。視其體格肥胖，舌質(zhì)略黯，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白厚而膩，脈沉滑。訴其父親脫發(fā)較早。

西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：蛀發(fā)癬。辨證：脾虛失運(yùn)，濁瘀內(nèi)阻。治法：健脾助運(yùn)，化濁祛瘀。方劑：參苓白術(shù)散、香砂六君湯、桃紅四物湯等方加減化裁。處方：生曬參300 g、黨參300 g、炙黃芪300 g、太子參300 g、炒白術(shù)300 g、炒蒼術(shù)300 g、炒薏苡仁300 g、茯苓300 g、土茯苓300 g、白鮮皮300 g、地膚子300 g、制首烏300 g、菟絲子300 g、當(dāng)歸300 g、雞血藤300 g、丹參300 g、紅景天300 g、阿膠250 g、側(cè)柏葉400 g、透骨草400 g、陳皮300 g、煉蜜2000 g。上述藥物煉膏，總共60天量，1湯匙/次，3次/天，同時(shí)囑咐其日常調(diào)護(hù)注意事項(xiàng)以及用適量生側(cè)柏葉煎水洗頭。

2018年8月10日二診，患者自述服膏方后頭發(fā)油膩大減，脫發(fā)基本控制，脫落處長出細(xì)小毛發(fā)；頭昏嗜睡消失，精神較好，食欲改善，二便正常；舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉緩。故在一診方的基礎(chǔ)上加女貞子300 g、旱蓮草300 g、桑椹300 g，服藥方法同前。

2018年11月15日三診，患者欣然告知脫發(fā)痊愈，頭發(fā)油膩消失，視其毛發(fā)烏黑濃密，發(fā)絲粗壯；精力充沛，性功能改善，余無不適；舌淡紅，苔薄白，脈緩有力；要求再服膏方以求鞏固。故在二診方的基礎(chǔ)上減去地膚子、白鮮皮、炒薏苡仁，加用巴戟天300 g、淫羊藿300 g、陽起石300 g、山茱萸300 g，服藥方法同前。

按語：脾為后天之本，主運(yùn)化，為胃行其津液，水谷精微依賴于脾輸布周身而發(fā)揮濡養(yǎng)作用。脾虛則運(yùn)化無力，水液內(nèi)停，郁而化熱，生痰成濁；痰濁內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢則成瘀血；痰、濁、瘀蘊(yùn)塞毛竅，頭發(fā)失養(yǎng)故見發(fā)絲細(xì)軟甚至脫落，泛溢肌表則見毛發(fā)油膩，頭皮光亮。頭為諸陽之會，風(fēng)為百病之長，性屬陽邪，易襲陽位，上犯頭部，風(fēng)盛則癢；脾主升清，脾虛則升清無力，濁邪不降，上擾清宮故見頭目昏沉；痰濁蒙蔽心神，陽氣失于舒展故見嗜睡；脾主四肢、肌肉，為氣血生化之源，脾虛則氣血乏源，痰濕困阻四肢故見神疲乏力，肢體困重；脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)停故見食欲不佳，無饑餓感；脾氣虧虛，升清無力，水谷精微合痰濕下趨腸道故見大便黏膩溏泄。藥用生曬參、黨參、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、茯苓、土茯苓等健脾益氣，祛濕化濁；阿膠、當(dāng)歸、雞血藤、丹參、紅景天等補(bǔ)血活血，祛瘀生新；首烏、菟絲子補(bǔ)腎填精，滋血榮發(fā)，取“腎其華在發(fā)”“精血互化”之義；地膚子、白鮮皮清熱除濕，祛風(fēng)止癢；生側(cè)柏葉、透骨草為周教授常用治療脫發(fā)經(jīng)驗(yàn)藥對，具有化濁去脂、生發(fā)烏發(fā)、活血通絡(luò)之功。二診時(shí)守前方加女貞子、旱蓮草、桑椹增強(qiáng)生精養(yǎng)血、生發(fā)烏發(fā)之力。三診在前方去地膚子、白鮮皮、炒薏苡仁，因痰濕已祛，瘙癢已除，加巴戟天、淫羊藿、陽起石、山茱萸以補(bǔ)腎固精，興陽起痿。全方理法齊備，病證結(jié)合，共奏健脾助運(yùn)、化濁祛瘀之功，藥中病機(jī)，獲效顯著。

5 結(jié)語

周安方教授認(rèn)為臨床上脫發(fā)最常見的證型為氣血不足、精血虧虛、瘀濁內(nèi)阻、血熱生風(fēng)，治療本病的基本治法有補(bǔ)氣養(yǎng)血、填精補(bǔ)血、化濁祛瘀、涼血息風(fēng)等。臨床上基本病機(jī)之間往往相互兼夾，存在氣、血、精虧虛，痰、濁、瘀、火熱、風(fēng)邪等共同為病的現(xiàn)象，呈現(xiàn)出虛中夾實(shí)、實(shí)中夾虛、虛實(shí)夾雜之勢，故治療上當(dāng)分清虛實(shí)、審證求因，明辨標(biāo)本、把握緩急，實(shí)現(xiàn)多法聯(lián)治。