鐘 杰，江 麗，鮑 宇

（安徽省胸科醫(yī)院腫瘤科 安徽 合肥 230022）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是結(jié)腸癌化療的重要靜脈途徑，為患者提供一條安全、有效的靜脈通道。PICC 在臨床使用過程中會(huì)帶來一定的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等，根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心相關(guān)定義：PICC 管導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物即為穿刺點(diǎn)感染[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤患者PICC 穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生率為19.81%，PICC 相關(guān)性總感染率10.90%[2]。PICC 穿刺點(diǎn)局部感染的感染程度分級(jí)如下：導(dǎo)管入口處紅腫為輕度感染，有紅腫痛、硬結(jié)為中度感染，伴有膿性分泌物為重度感染。本科室收治了一例PICC 穿刺點(diǎn)感染的乙狀結(jié)腸癌合并糖尿病的患者，我們采取先進(jìn)行抗感染治療，再局部碳酸氫鈉濕敷的方法進(jìn)行開窗換藥維護(hù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者，女，57 歲，因乙狀結(jié)腸癌術(shù)后36 個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移擬行化療入院，現(xiàn)診斷有高血壓、2 型糖尿病?；颊叽_診后第1 次進(jìn)行治療，于2017 年8 月15 日在外院置入右上肢第1 根PICC 管（置入得導(dǎo)管為巴德二代4F 導(dǎo)管），置管后行一線FOLFOX4 方案化療10 周期，使用期限滿1 年后予以正常拔管?；颊?0 月份復(fù)查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞肺轉(zhuǎn)移，后于2019 年11 月1 日在局麻下、由B超引導(dǎo)經(jīng)右上肢貴要靜脈置入巴德二代4F 導(dǎo)管，置入長度35 cm，外露6 cm，臂圍24 cm。置管過程順利，X 線攝片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。置管后順利完成伊立替康+奧沙利鉑+貝伐珠單抗化療10 周期，后出現(xiàn)癌細(xì)胞肝轉(zhuǎn)移，分別予2020 年4 月13 日、5 月1 日、5 月24 日、6 月13 日行貝伐珠單抗+雷替曲塞+奧沙利鉑靶向聯(lián)合治療，7 月5 日開始口服瑞戈非尼靶向藥物治療。瑞戈非尼是一種激酶抑制劑，適用于抗EGFR 治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者，該藥物主要副作用有：惡心、嘔吐、肝功能損害、感染、出血及手足皮膚反應(yīng)。患者治療間歇期帶管在家，于7 月22 日在我院PICC 維護(hù)門診行PICC 換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)可見紅腫約0.5 cm×0.5 cm，無硬結(jié)，主訴輕微疼痛感，無發(fā)熱及其他不適癥狀，未見分泌物，門診予以常規(guī)換藥+沖洗導(dǎo)管等維護(hù)并交代回家后相關(guān)注意事項(xiàng)以及自我觀察要點(diǎn)。7 月27 日患者因PICC 穿刺點(diǎn)異常及骶尾部疼痛加劇1 d 入院，入院時(shí)：患者生命體征正常，血常規(guī)、血凝、糖化血紅蛋白血象檢查結(jié)果均無異常，右上臂出現(xiàn)紅腫痛，PICC 穿刺點(diǎn)有硬結(jié)，硬結(jié)大小為1 cm×2 cm，且穿刺處可見少量黃色膿性分泌物，測量臂圍寬度23 cm，局部皮膚溫度稍高。入院后給予清除分泌物并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，予開窗換藥＋碘伏濕敷護(hù)理，共濕敷7 次、換藥7 次，后于8 月3 日紅腫好轉(zhuǎn)、主訴疼痛好轉(zhuǎn)，未見分泌物，穿刺點(diǎn)硬結(jié)縮小至0.5 cm×0.5 cm，8 月4 日患者要求出院，交代注意事項(xiàng)后予以辦理出院。8 月13 日患者主訴便血2 日入院，穿刺點(diǎn)可見紅腫、疼痛、硬結(jié)及分泌物，硬結(jié)大小為2×2 cm，測量臂圍寬度23 cm,入院后予利多卡因局麻后擠出約3 mL 黃白色膿液，并將分泌物送培養(yǎng)，予碳酸氫鈉濕敷處理，共濕敷7 次、換藥3 次，予8 月19 日愈合出院。9 月21 日患者再次因便血4 h 入院，入院時(shí)PICC穿刺點(diǎn)可見紅腫、疼痛、硬結(jié)，無分泌物，硬結(jié)大小為0.5 cm×0.5 cm，測量臂圍寬度22 cm,繼續(xù)予碳酸氫鈉濕敷+換藥方法治療，9 月28 日愈合出院。10 月17 日患者因嚴(yán)重腹瀉入院，穿刺點(diǎn)未見紅腫，無疼痛不適主訴，但可見少量白色分泌物，有一大小為3 cm×4 cm 的硬結(jié)，予分泌物培養(yǎng)+開窗換藥+碳酸氫鈉濕敷，后好轉(zhuǎn)、未愈合，患者放棄腫瘤治療要求出院回家療養(yǎng)。

2.原因分析

2.1 疾病因素

肺癌合并糖尿病患者因化療后體虛、機(jī)體抵抗力差，加上腫瘤消耗以及糖尿病需要對(duì)飲食進(jìn)行控制，患者機(jī)體能量消耗多、身體代謝快，常伴發(fā)熱、汗液分泌增多，容易導(dǎo)致固定PICC 導(dǎo)管的敷貼脫落，使皮膚表面細(xì)菌隨導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)進(jìn)入體內(nèi)，從而增加導(dǎo)管相關(guān)感染的概率、導(dǎo)管感染以及穿刺點(diǎn)局部感染的發(fā)生率。

2.2 藥物因素

腫瘤患者化療藥物對(duì)血管的刺激性比較強(qiáng)，化療藥物對(duì)血管的反復(fù)刺激也容易加重血管內(nèi)膜損傷，該患者所用的腸道腫瘤化療藥物奧沙利鉑會(huì)引起血管及神經(jīng)反應(yīng)。腫瘤患者的血液大部分都處于高凝狀態(tài)，故也是穿刺點(diǎn)感染的高危人群[3]。治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的藥物瑞戈非尼的副作用就有手足皮膚反應(yīng)，所以該患者自從口服瑞戈非尼藥物后反復(fù)出現(xiàn)感染，考慮可能與這一藥物副作用有關(guān)。

2.3 患者自身原因

患者因疾病影響致脾胃虛弱，且化療期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)常低于正常值或處于骨髓抑制期，機(jī)體免疫力防御機(jī)制下降，易引起感染；依從性差，重視度不高，存在僥幸心理?；颊咴陂T診維護(hù)PICC 導(dǎo)管時(shí)可能已經(jīng)出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)性感染，患者及家屬未予以重視導(dǎo)致患者在入院前固定導(dǎo)管的敷料松脫后還自行用膠帶固定，未及時(shí)就醫(yī)后PICC 導(dǎo)管穿刺點(diǎn)逐漸出現(xiàn)發(fā)紅以及右上臂開始腫痛，穿刺點(diǎn)分泌膿性分泌物，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染。

2.4 護(hù)士原因

（1）首次置管之前護(hù)士對(duì)于導(dǎo)管的性質(zhì)材質(zhì)、如何配合以及置管后期的維護(hù)、居家維護(hù)及并發(fā)癥相關(guān)注意事項(xiàng)知識(shí)介紹不夠詳細(xì)；（2）住院期間健康教育宣教不到位、維護(hù)重點(diǎn)不夠突出、宣教次數(shù)不夠、宣教力度不大；（3）出院時(shí)，應(yīng)針對(duì)出院患者導(dǎo)管居家維護(hù)相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)，告知患者及其家屬發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)院外感染風(fēng)險(xiǎn)概率會(huì)大大增加，要引起患者及家屬的重視；（4）出院指導(dǎo)執(zhí)行后護(hù)士應(yīng)采取電話隨訪提問患者或者家屬的方式，讓患者和家屬加深居家維護(hù)注意事項(xiàng)和自我觀察注意要點(diǎn)印象。

2.5 環(huán)境因素

PICC 管相關(guān)感染的主要微生物來源于患者的皮膚和醫(yī)務(wù)人員的手部，護(hù)士在接觸患者、特別是為患者維護(hù)導(dǎo)管時(shí)的手衛(wèi)生是否合格與PICC 導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)感染有著密切的關(guān)系；而患者的皮膚定值菌的數(shù)量受季節(jié)的影響，在炎熱、潮濕的環(huán)境中細(xì)菌定植的可能性會(huì)大大增加，導(dǎo)管護(hù)理延遲等都增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的概率[4]。醫(yī)院是各類患者聚集的場所，醫(yī)院環(huán)境易受到各種病原微生物的污染，腫瘤患者在院期間由于機(jī)體免疫力下降易發(fā)生感染的概率易增加；周邊建筑施工不合理的布局會(huì)增加醫(yī)院空氣中病原微生物的濃度；病區(qū)環(huán)境：同病室患者受疾病影響可能會(huì)出現(xiàn)不同菌種感染，病房溫濕度受天氣影響；醫(yī)療器械若未按照規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌時(shí)均會(huì)增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率；而且在醫(yī)院存留越久的病原體，其耐藥性變異原微生物的獨(dú)立以及侵襲性越強(qiáng)，通常會(huì)成為醫(yī)院的共同來源或成為持續(xù)存在的流行菌株。

3.護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

患者因疼痛，擔(dān)心PICC 管使用期限，考慮感染耽誤下次化療的進(jìn)行等，感到緊張、恐懼和焦慮。護(hù)士應(yīng)積極開導(dǎo)患者，講解疼痛經(jīng)治療會(huì)逐漸減輕，指導(dǎo)家屬配合，轉(zhuǎn)移患者注意力；告知其感染是可以治療的，解除患者的擔(dān)憂，為患者樹立信心，使患者保持積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。

3.2 病情觀察

每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征變化，特別是體溫、穿刺點(diǎn)腫脹程度和局部皮溫，以防細(xì)菌入血，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺，測量患肢臂圍，并做好記錄，進(jìn)行對(duì)照，根據(jù)出現(xiàn)的情況及時(shí)制定相應(yīng)的護(hù)理措施及追蹤方案，進(jìn)行效果觀察。

3.3 處理方法

針對(duì)該患者反復(fù)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染的情況，予以常規(guī)換藥后局部涂抹利多卡因緩解患者穿刺點(diǎn)疼痛，用1 mL注射器針頭刺破硬結(jié)，擠出膿液后再次0.5%碘伏消毒，然后用無菌剪刀將水膠體敷料沿著中心點(diǎn)剪出與局部感染面積大小相等的窗口，再無張力覆蓋于穿刺點(diǎn)周圍皮膚上，水膠體可改善局部皮膚紅腫疼痛，固定好導(dǎo)管。每天在水膠體開口處用紗布蘸取0.5%碘伏濕敷感染的穿刺點(diǎn)，針對(duì)局部膿液培養(yǎng)出的近平滑念珠菌，再用5%碳酸氫鈉溶液10 mL 濕敷，1 次/d，連續(xù)濕敷直至好轉(zhuǎn)、痊愈，并觀察生命體征及局部變化及有無其他并發(fā)癥。

4.小結(jié)

開窗換藥應(yīng)用于PICC 穿刺點(diǎn)感染可行，0.5%碘伏原液濕敷穿刺點(diǎn)局部感染效果可靠，5%碳酸氫鈉濕敷用于PICC 穿刺點(diǎn)局部真菌感染有效。近平滑念珠菌屬于真菌類，對(duì)于PICC 導(dǎo)管穿刺點(diǎn)近平滑念珠菌感染的治療及護(hù)理，應(yīng)著重給予局部抗真菌用藥，局部用藥無效以及發(fā)生侵襲性念珠菌病時(shí)才需要全身用藥，中性環(huán)境更有利于近平滑念珠菌生長，而堿性環(huán)境使近平滑念珠菌破壞力下降[5]。對(duì)于近平滑念珠菌感染的PICC 穿刺點(diǎn)局部感染而未出現(xiàn)血流感染者，可以繼續(xù)保留管道、做好局部處理。