張 臻 王一如 朱 寧 王紀(jì)文

疾病診療過程中難免有各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)前老年患者特別多，多病共存現(xiàn)象極其普遍。骨折的老年患者需要手術(shù)，但是同時(shí)合并高血壓、糖尿病、慢性腎病或大血管病變；急性膽囊疾病、腸道腫瘤、婦科腫瘤患者需要手術(shù)，但是同時(shí)合并近期心肌梗死、心功能不全均非常常見，勢(shì)必增加外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)醫(yī)生都想自己的患者康復(fù)，因?yàn)槊總€(gè)手術(shù)，每個(gè)患者都是醫(yī)生的“作品”，醫(yī)生都希望自己的作品盡善盡美。但是有時(shí)卻事與愿違，當(dāng)然是醫(yī)生不希望發(fā)生的，是否有辦法避免、防范呢？

1 疾病診療過程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范

無論醫(yī)生做任何處置、治療或手術(shù)，最擔(dān)心的就是出現(xiàn)意外、并發(fā)癥，更擔(dān)心發(fā)生心血管事件。心血管事件不外乎有：猝死、心力衰竭、急性心肌梗死、高血壓、嚴(yán)重心律失常。這些風(fēng)險(xiǎn)是否可以預(yù)防，可否避免？值得思考。

1.1 急性心肌梗死共病胃癌時(shí)可否手術(shù)

一名50歲男性患者，因心窩部疼痛就診于消化科，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌，住院準(zhǔn)備做手術(shù)，常規(guī)術(shù)前心電圖檢查卻發(fā)現(xiàn)有近期心肌梗死。推斷心窩部疼痛實(shí)際源自心肌梗死。按照教科書及治療指南：急性心肌梗死半年內(nèi)做各種手術(shù)時(shí)發(fā)生再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)很大，換言之，是各種手術(shù)的禁忌證，即該患胃癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是再次心肌梗死。麻醉師看過患者后，拒絕給予麻醉，要求取消手術(shù)。這個(gè)患者的胃癌就讓他等到半年以后再說？顯然不可取。此時(shí)要明確為什么手術(shù)會(huì)誘發(fā)再次心肌梗死？手術(shù)全麻時(shí)的麻醉誘導(dǎo)期血壓降低，會(huì)加重及誘發(fā)心肌缺血。氣管插管和氣管拔管時(shí)均可導(dǎo)致兒茶酚胺大量分泌，兒茶酚胺的正性肌力作用、收縮外周血管和收縮冠狀血管的作用可使心肌氧耗增加，加重缺血?；颊咝g(shù)后疼痛、焦慮均導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心率加快，血壓升高，形成心肌缺血缺氧的惡性循環(huán)。了解以上情況后，普外科醫(yī)生與麻醉師向家屬充分介紹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情并同意手術(shù)，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生認(rèn)真對(duì)待圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，注意選擇可以擴(kuò)張冠狀血管、降低心率和心肌代謝的麻醉方式；麻醉誘導(dǎo)期嚴(yán)格控制好血壓，避免血壓降低；整個(gè)圍手術(shù)期避免交感神經(jīng)興奮，避免應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，保持心肌的氧供需平衡，即控制心率和維持血壓平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量，警惕術(shù)后高凝狀態(tài)，體液轉(zhuǎn)移。最終順利完成胃癌手術(shù)，平穩(wěn)度過康復(fù)期。這個(gè)例子充分說明圍手術(shù)期心肌梗死是可以預(yù)防的，關(guān)鍵是保證不要發(fā)生心肌的氧供需失衡，即保證圍手術(shù)期任何階段絕不發(fā)生血壓過低、心率過慢的情況，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟應(yīng)激、交感神經(jīng)興奮情況，避免粥樣斑塊不穩(wěn)定性增加或破裂、血小板激活等因素的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后心肌缺血的監(jiān)護(hù)和應(yīng)用敏感客觀的檢測(cè)心肌梗死的方法，以利于對(duì)無癥狀非Q波心肌梗死的檢出，就可以平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。

1.2 充分重視風(fēng)險(xiǎn)，盡最大努力救治有時(shí)可創(chuàng)造奇跡

一位76歲老年女性患者，十年前換瓣治療，近期瓣膜已損毀，心力衰竭難以控制，胃腸道淤血，整日惡心，不能進(jìn)食；肺淤血整夜端坐不能入睡。預(yù)期壽命不足一個(gè)月。治療方法是再次換瓣，但是患者高齡，肝功、腎功、肺功能都不好，可想而知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，但是患者本人堅(jiān)決要求手術(shù)治療。因此心臟外科接受了挑戰(zhàn)，盡最大努力調(diào)整好患者術(shù)前的狀態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)處理好出現(xiàn)的任何問題，包括止痛，安眠，調(diào)整好尿、便、胃腸功能，選擇可以減輕心臟前后負(fù)荷的藥物改善心功能，完善氧利用度。結(jié)果患者術(shù)后順利康復(fù)，目前術(shù)后近兩年，不僅生活自理，還能做一些農(nóng)活?；颊叻耆吮阒v：是醫(yī)生為我承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，我闖過來了！這個(gè)例子有人說她是幸運(yùn)兒，但是也清楚地表明，風(fēng)險(xiǎn)不是不可逾越、不可防范的。本例患者的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后心力衰竭，肝功、腎功損害加重。針對(duì)這種情況，醫(yī)生謹(jǐn)慎選用藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能，及時(shí)處理發(fā)生的微小變化，獲得了出乎意料的好效果。說明任何風(fēng)險(xiǎn)只要充分重視、做好預(yù)案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，風(fēng)險(xiǎn)就可以被化解。

1.3 可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)可以很好地預(yù)防

一位64歲女性高血壓患者，擬行脊柱手術(shù)，情緒極其緊張，平素血壓控制較好，手術(shù)當(dāng)日就會(huì)飆升，兩次因?yàn)檠獕禾弑煌瞥鍪中g(shù)室，取消當(dāng)日計(jì)劃的手術(shù)。針對(duì)這種情況，給予手術(shù)當(dāng)日晨起正常服用降壓藥加鎮(zhèn)靜藥物后順利完成手術(shù)。估計(jì)術(shù)后疼痛、焦慮仍會(huì)使血壓難以控制，因此回病房后即開始舌下含服原降壓藥(尚處于禁食階段)，同時(shí)輔以充分止痛、鎮(zhèn)靜治療。結(jié)果術(shù)后血壓維持平穩(wěn)，順利渡過康復(fù)期。圍手術(shù)期血壓過高的風(fēng)險(xiǎn)是增加手術(shù)區(qū)域的出血，增加心腦血管疾病事件(腦溢血、心力衰竭)的發(fā)生。同時(shí)，高血壓的患者血管彈性較差，手術(shù)中特別是麻醉誘導(dǎo)期更容易出現(xiàn)低血壓，導(dǎo)致身體的灌注減少，從而引起心肌梗死或者是其他缺血性的疾病。圍手術(shù)期有效控制血壓的關(guān)鍵是解決好緊張、焦慮及交感神經(jīng)興奮問題，術(shù)后疼痛、焦慮問題要提前做好準(zhǔn)備，及時(shí)甚至預(yù)先給予止痛、鎮(zhèn)靜處置，而不要等到血壓高了，出現(xiàn)問題后再處理。

1.4 同樣風(fēng)險(xiǎn)，不同認(rèn)識(shí)，會(huì)有不同結(jié)局

兩個(gè)肥厚梗阻型心肌病又患腫瘤的患者，一個(gè)是肺癌，另一個(gè)是腸癌，第一個(gè)肺癌手術(shù)按部就班進(jìn)行，未做特殊準(zhǔn)備及處置，結(jié)果術(shù)后次日發(fā)生猝死。此后凡是肥厚梗阻型心肌病患者都被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。第二個(gè)肥厚梗阻型心肌病腸癌患者面臨手術(shù)，不可能手術(shù)不做，術(shù)前充分應(yīng)用β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，將患者心臟情況調(diào)整到最佳狀態(tài)。術(shù)后嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)測(cè)，避免應(yīng)用強(qiáng)心類藥物及血管擴(kuò)張劑，以免加重左室流出道的梗阻，誘發(fā)心肌衰竭及心律失常。認(rèn)真對(duì)待電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正低鉀，充分鎮(zhèn)靜、止痛，保證睡眠，順利渡過術(shù)后康復(fù)期，安全出院。肥厚梗阻型心肌病術(shù)后易發(fā)生房顫，發(fā)生室性心律失常、猝死，血容量不足時(shí)易發(fā)生低血壓、冠脈缺血。怕的是不了解風(fēng)險(xiǎn)，無處理風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備。相反，只要充分認(rèn)識(shí)，認(rèn)真對(duì)待可能的風(fēng)險(xiǎn)，就可以避免它的發(fā)生。

1.5 先進(jìn)技術(shù)與器材不能替代優(yōu)秀護(hù)理和照顧

一位72歲心功能Ⅳ期、腫瘤晚期、惡液質(zhì)的患者，一個(gè)月以來不能平臥，一直端坐位，入院時(shí)髖部已經(jīng)有二期壓瘡。老年危重癥患者的壓瘡發(fā)生率高達(dá)13.3%[1]，應(yīng)用波動(dòng)式氣墊床是有效防止壓瘡的護(hù)理措施，但是患者常處于端坐位、半臥位，經(jīng)常會(huì)深陷在氣墊床的凹陷內(nèi)，舒適度大大降低。床墊的高度加上氣墊床的高度，勢(shì)必給患者上下床增加了難度，加之利尿治療后患者排尿頻率增加，更加不舒適，該患者有以往使用氣墊床的不適經(jīng)歷，因此堅(jiān)決拒絕應(yīng)用氣墊床。如何避免這類患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)？護(hù)理人員除了勤護(hù)理勤觀察外，又教會(huì)家屬使用軟墊支撐，幫助患者左右側(cè)改變姿勢(shì)，再加泡沫敷料的保護(hù)作用，這位患者出院時(shí)不僅髖部的壓瘡愈合了，也沒有新發(fā)的壓瘡。醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)無處不在，只要認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)，重視并有對(duì)策就可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

心血管疾病老年患者多，長(zhǎng)期坐著睡覺患者多，夜間頻頻排尿的患者多，又夜間服用鎮(zhèn)靜劑助眠導(dǎo)致走路不穩(wěn)的患者多，護(hù)理不良事件中跌倒墜床的評(píng)分常常達(dá)到高危的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，這意味著跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，但是又無法改變治療方案，因此臨床跌倒墜床的事件也時(shí)有發(fā)生。如何有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？護(hù)士通過向家屬及陪護(hù)人員強(qiáng)調(diào)跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，反復(fù)進(jìn)行防范措施的宣教，親自示范正確的輔助方法，引起患者和家屬的重視，放棄僥幸心理。夜班護(hù)士對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者加強(qiáng)巡視，具體指導(dǎo)患者采用舒服的半臥位，提醒醫(yī)生謹(jǐn)慎應(yīng)用鎮(zhèn)靜助眠藥，就能大大降低跌倒及墜床的風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 最新的方法未必是最適合的方法，獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存

一位57歲女性肝癌患者，幾次介入治療后病情尚屬穩(wěn)定，但是兒子想讓媽媽再好一些，因此選擇了近年來腫瘤治療的重要進(jìn)展——免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)。這是2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者(一個(gè)美國(guó)學(xué)者、一個(gè)日本學(xué)者)發(fā)明的，他們制成了一種抗體(PD-1和PD-L1),來阻斷人體T細(xì)胞的PD-1與腫瘤細(xì)胞PD-L1的結(jié)合，從而激發(fā)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷活性。然而，ICIs為患者帶來顯著生存獲益的同時(shí)，對(duì)各器官的免疫毒性成為臨床中不可回避的新問題。該患者不幸的是第二個(gè)療程后即出現(xiàn)了兇險(xiǎn)的發(fā)生率0.06%，而死亡率達(dá)50%的免疫治療脫靶現(xiàn)象[2]。結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重的大量免疫因子釋放，經(jīng)大劑量激素及血濾治療方挽救了生命。此例患者說明再好的治療方法，不一定適合每一個(gè)患者，有很多治療手段在沒有實(shí)施之前無法判斷它的效果或負(fù)面作用。是否出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)常常是摸著石頭過河，走一步看一步。但是醫(yī)生可以做到充分了解風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，給予正確的處置。疾病診治過程中處處都是矛盾，如何解決好這些矛盾是醫(yī)生需要終生學(xué)習(xí)的事情。

2 與患者及家屬溝通疾病治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)

疾病治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)必須向患者或家屬告知，尤其當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系如此緊張的情況下。五分的風(fēng)險(xiǎn)，我們會(huì)向患者交代說是九分；九分的治療把握，我們交代只說有五分，這是常事，原因是醫(yī)生要做好自我保護(hù)。另外，醫(yī)生與患者交代治療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)常常帶有傾向性，如果希望患者接受建議采納自己的手術(shù)方案時(shí)，談話中就會(huì)避重就輕談及風(fēng)險(xiǎn)問題。相反，醫(yī)生如果不希望患者選擇某種手術(shù)(如不希望開刀手術(shù)，而推薦腔鏡手術(shù))的話就會(huì)把開刀手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及缺點(diǎn)擴(kuò)大化地給予介紹。所以患者及家屬實(shí)際上很可憐，知識(shí)不均等的情況下，只能聽取醫(yī)生的建議。但是又常常聽到外科的小大夫與患者家屬溝通說：手術(shù)需要做，但是風(fēng)險(xiǎn)很大，您們自己決定吧?？上攵覍贂?huì)是怎樣的茫然！臨床中不少患者會(huì)問：這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率是多少??？醫(yī)生往往回答：比您在大街上被車撞的幾率還低。這種回答很普遍，但是不是太不科學(xué)呢？

因此，向患者做術(shù)前交代時(shí)應(yīng)將各個(gè)并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率以明確的數(shù)字表述出來。例如，此手術(shù)的死亡率，國(guó)際最好水平目前是多少百分比？我國(guó)是多少？本院是多少？該項(xiàng)新技術(shù)我院已成功完成多少例？醫(yī)生本人已完成多少例? 清晰給出并發(fā)癥的發(fā)生率取代含糊的表達(dá)后患者能更好地了解風(fēng)險(xiǎn)并做出自己的選擇。

2.1 量化告知抗凝治療的獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)比

面對(duì)一位超過75歲的房顫并且已發(fā)生過腦栓塞的患者，醫(yī)生推薦應(yīng)用抗凝劑，此時(shí)應(yīng)該介紹給患者：如果抗凝，可以預(yù)防再次發(fā)生腦栓塞的幾率是60%；但是也增加2.13%～3.60% 大出血和14.40%～25.60% 小出血(包括腦出血)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。讓患者、家屬有個(gè)清晰的數(shù)字概念，從而可以做出選擇。

2.2 量化告知大額醫(yī)療花費(fèi)的費(fèi)-效比

陳舊心肌梗死、頻發(fā)室早、短陣室速的患者建議安置體內(nèi)自動(dòng)除顫儀(implantable cardioverter defibrillator,ICD),醫(yī)生介紹病情時(shí)常常會(huì)說：不安置的話有猝死的風(fēng)險(xiǎn)。 患者家屬只能到處問人該不該裝這個(gè)東西。 醫(yī)生應(yīng)該介紹給患者及家屬：ICD的安置需要12萬元，自費(fèi)5萬元～6萬元；不安置ICD的話猝死的發(fā)生率增加近3倍(三年猝死率是8% vs.21%)[4]，而不應(yīng)該只是簡(jiǎn)單的“猝死”兩個(gè)字。

2.3 量化告知冠狀動(dòng)脈介入治療的風(fēng)險(xiǎn)

患者做冠脈介入前簽署知情同意書，手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥內(nèi)容近30條：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；傷口并發(fā)癥；心肌穿孔、心臟破裂、支架斷裂、心包填塞，急性心肌梗死，急性心力衰竭，休克，死亡……患者及家屬一般不仔細(xì)看，習(xí)慣性簽字了事，真要細(xì)看了一定不敢做了。實(shí)際上應(yīng)該清楚列出：2003年阜外醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)(筆者所在醫(yī)院情況類似)：死亡0.07%；急性心肌梗死0.17%；急診搭橋0.10%；冠脈夾層2.58%；冠脈急性閉塞1.99%；血栓形成0.38%；冠脈痙攣1.32%；冠脈穿孔0.31%；嚴(yán)重心律失常0.63%；血壓降低0.87%；心力衰竭0.10%；造影劑嚴(yán)重過敏0.07%；周圍血管并發(fā)癥0.91%[5]?；颊哂袀€(gè)明確的概念，發(fā)生率很低，真要發(fā)生了，就是目前的醫(yī)療水平無法達(dá)到的，是不可抗力。

2.4 量化告知使用碘造影劑的風(fēng)險(xiǎn)

目前，非常普遍的冠脈CT檢查，除禁忌證外其風(fēng)險(xiǎn)告知也有近20條，患者常?？粗@些“告知”望而卻步。其實(shí)只是碘劑的過敏反應(yīng)，并不常見，總發(fā)生率為0.60%，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)發(fā)生率僅為0.04%[6-7]。中國(guó)人中其發(fā)生率僅0.4%，且其中90.0%是輕度的，僅1.4%是重度的過敏反應(yīng)[8]，即少部分人可能面部潮紅，眼睛、鼻部分泌物增加，打噴嚏，惡心，頭疼，頭暈，皮膚瘙癢，結(jié)膜充血，咳嗽，惡心，輕度嘔吐，輕度蕁麻疹等。如果告知單上能夠標(biāo)出各種癥狀的發(fā)生率，如同不少藥品說明書中均標(biāo)明：XX 副作用少見(1%以下)，XX副作用罕見(0.1%以下)……則患者會(huì)減少很多焦慮和疑惑。

2.5 白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)告知

白內(nèi)障手術(shù)10分鐘即完成，但是術(shù)前簽字知情的并發(fā)癥有近30條：術(shù)后眼痛、眼紅及麻醉過敏外，還有術(shù)后視力不提高、不如術(shù)前甚至摘除眼球，常有患者及家屬難以接受，而放棄手術(shù)。這時(shí)應(yīng)該具體地給出并發(fā)癥發(fā)生的百分比，如最影響術(shù)后視力的角膜水腫，其發(fā)生率較高，是14%～60%[9]，但它是可以逐步恢復(fù)的，視力隨之改善，僅有約0.04%患者角膜內(nèi)皮數(shù)量減少達(dá)四級(jí)，術(shù)后長(zhǎng)期視力難以恢復(fù)[10]；又如術(shù)中后囊破裂玻璃體脫出發(fā)生率是 0.62%～1.87%[11]；皮質(zhì)殘留發(fā)生率是1.25%[12]，且少量皮質(zhì)殘留可通過自我代謝吸收；虹膜損傷或葡萄膜炎的發(fā)生率是21.25%～58.75%，但絕大多數(shù)術(shù)后通過抗炎治療可以好轉(zhuǎn)，恢復(fù)視力。真正難以恢復(fù)視力甚至摘除眼球的眼內(nèi)炎的發(fā)生率僅有0.06%[13]。

經(jīng)常聽到醫(yī)生與患者交代病情時(shí)會(huì)說：如果是我自己父母，我會(huì)……。這種交流是非?？扇〉模瑢⒒颊呖醋鲎约旱募胰诉M(jìn)行考慮，抉擇，拉近了與患者間的距離，增加了患者的信任度。也常聽到患者說：醫(yī)生，我不懂，聽您的，您來定！這也是患者應(yīng)該持有的態(tài)度，相信醫(yī)生。相互信任就會(huì)做出最正確的抉擇，得到最好的結(jié)果。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，疾病診療過程中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與防范是醫(yī)生最基本的技能，是保證醫(yī)療安全的基本要求。不僅僅是把“風(fēng)險(xiǎn)”掛在嘴邊，關(guān)鍵是要充分了解每個(gè)患者各自的風(fēng)險(xiǎn)是什么？有預(yù)判、掌控風(fēng)險(xiǎn)的能力。程顯聲老先生在一次會(huì)議上說道：個(gè)體化治療是醫(yī)學(xué)的靈魂，是醫(yī)生的智慧！在臨床診療、決策中時(shí)刻都要體現(xiàn)個(gè)體化的原則。規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵是醫(yī)患溝通，數(shù)字化地介紹風(fēng)險(xiǎn)比例，客觀地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-獲益比、費(fèi)-效比，獲得患者的信任，是成功順利溝通的關(guān)鍵。