陳柳伊 謝瑞亮 劉 玲，2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430061 2湖北省中醫(yī)院腦病一科，武漢 430061

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5 h)，同時伴有日間功能障礙[1]。失眠是臨床常見疾病，長期失眠會降低患者工作效率與生活質(zhì)量，甚至引起抑郁、焦慮等精神疾病。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，《內(nèi)經(jīng)》又稱為“不得臥”“目不暝”。西醫(yī)治療失眠一般多采用鎮(zhèn)靜類抗精神病藥物對癥治療，但長期運(yùn)用易產(chǎn)生耐藥性及成癮性，而中醫(yī)藥在降低藥物不良作用、改善遠(yuǎn)期療效方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。

劉玲教授系三級教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，第二批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，現(xiàn)任湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病一科主任。劉玲教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合腦病研究及臨床工作，治療失眠經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為失眠的病因病機(jī)多與“氣”相關(guān)，常從肝郁氣滯、脾虛痰濕、心脾兩虛等方面論治失眠，療效甚佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將劉師治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同仁。

1 氣與睡眠的關(guān)系

人體之氣是一種極細(xì)微物質(zhì)，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)之一?！峨y經(jīng)·八難》言：“氣者，人之根本也。”《靈樞·決氣》言：“何謂氣？歧伯曰：上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！睔庠谌梭w內(nèi)運(yùn)行不息，通過升、降、出、入4種基本形式推動和調(diào)控人體各項(xiàng)生命活動，故《素問·六微旨大論》言：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。

睡眠與氣息息相關(guān)，《靈樞·口問》言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。人體陰陽之氣平衡，營衛(wèi)之氣營周不休，五臟之精氣充盈，才得以正常睡眠[3]。若是人體氣機(jī)失調(diào)，則易引起睡眠生理失衡，如《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝，老者之血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！闭f明人體之氣調(diào)和是維持正常睡眠的關(guān)鍵。

2 從氣認(rèn)識失眠的病因病機(jī)

劉教授認(rèn)為氣為百病之機(jī)，失眠總的病機(jī)在于氣機(jī)失調(diào)、陰陽失交，正如《素問·舉痛論》中言：“百病皆生于氣”。明代張介賓于《類經(jīng)》中進(jìn)一步解釋道：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣”?！夺t(yī)權(quán)初編》亦言：“人之生死，全賴乎氣。氣聚則生，氣壯則康，氣衰則弱，氣散則死。”故而臨床宜以氣的失常為切入點(diǎn)論治失眠。氣的失常主要包括兩個方面：一是氣的生化不足或耗散太過，形成氣虛的病理變化；二是氣的某些功能障礙及氣的運(yùn)動失常，出現(xiàn)氣滯、氣逆等氣機(jī)失調(diào)的病理變化。

《難經(jīng)本義》言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也。”氣與血是不可分割的兩種基本物質(zhì)?！把华?dú)生，賴氣以生之”，氣參與并促進(jìn)血液的生成，當(dāng)氣虛日久，化生血液的能力減弱，易于導(dǎo)致血虛；“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行”，氣能推動及調(diào)控血液的運(yùn)行，此項(xiàng)機(jī)能主要依賴于心氣、肺氣的調(diào)節(jié)及肝氣的疏泄，若是氣虛無力行血或氣滯不通不能行血，日久可導(dǎo)致血瘀；血虛、血瘀均可生內(nèi)熱，血虛生心火，血瘀亦可生內(nèi)熱，日久傷陰，虛熱擾神而致不寐。

3 辨證論治

3.1 肝郁氣滯，郁而化火

肝主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機(jī)的作用。若平素情志不遂，易致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣郁日久化火，上擾心神，不得臥寐。臨床癥見難以入睡，甚則徹夜不眠，煩躁易怒，或伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦。舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦數(shù)。劉教授方用柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減，以達(dá)疏肝瀉火、養(yǎng)血安神之意。

3.2 脾虛痰濕，郁而化熱

“脾為生痰之源”，脾氣虛衰，無以運(yùn)化水液，外加過食肥甘厚膩，易致痰濁內(nèi)生，日久郁而化熱，痰火內(nèi)盛，上擾心神，發(fā)為不寐。臨床癥見心煩不寐，胸悶口苦，嘔惡吐痰，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。劉教授方用溫膽湯加減，以達(dá)清熱化痰、理氣安神之功效。

3.3 心脾兩虛，心神失養(yǎng)

脾為氣血生化之源，脾氣將水谷化為精微之氣，并傳輸至全身，貫注于心脈而化赤為血，《靈樞·決氣》言：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血?！比羰瞧馓撍ィ⑹Ы∵\(yùn)，則無以化生氣血，最終形成心脾兩虛之證。脾虛血虧，心神耗傷，難以安寐。臨床癥見寐后易醒，多夢，心悸健忘，疲乏，頭暈，納差，面色少華，舌淡嫩苔薄，脈細(xì)或濡。劉教授方用歸脾湯合酸棗仁湯加減，以達(dá)補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神之功用。

3.4 陰虛血少，虛火上擾

心主一身之血脈，若是勞心過度損傷心氣，心氣不足一方面無法“奉心化赤”而導(dǎo)致心血不足；另一方面無法推動血液正常運(yùn)行，而致血脈壅塞，血運(yùn)失常。血虛生心火，血瘀亦可生內(nèi)熱，日久傷陰，虛熱擾神而致不寐。此外，氣虛日久，最終將導(dǎo)致元?dú)馓潛p，元?dú)庥赡I精所化，腎之陰精也會受到影響。臨床癥見難以入睡，心悸多夢，神疲健忘，頭暈耳鳴，五心煩熱，口舌生瘡，舌紅絳少苔，脈細(xì)數(shù)。劉教授方用天王補(bǔ)心丹加減，以達(dá)滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)氣安神之目的。

3.4 心膽氣虛，神魂不安

《素問·靈蘭秘典論》言：“氣和而生，津液相成，神乃自生”，若患者暴受驚恐，心虛膽怯，而致神魂不安，無法安寐。臨床癥見難以入睡，或睡后易驚醒，終日惕惕，善恐易驚，心悸氣短，乏力，自汗，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)。劉教授方用安神定志丸合酸棗仁加減，以達(dá)益氣鎮(zhèn)驚、安神定志之用。

4 病案舉隅

患者王某，女，44歲，2020年8月12日初診，因“睡眠不安2年”就診?；颊咦栽V近2年來因情緒不佳導(dǎo)致睡眠不安，入睡困難，多夢易醒，醒后難以再睡，每日約睡4 h，白天精神欠佳，時有頭痛，煩躁焦慮，急躁易怒，納差，小便色黃，大便干結(jié)。月經(jīng)量少，末次月經(jīng)2020年7月27日。有乳腺結(jié)節(jié)病史。舌絳苔淡黃較厚，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：肝郁化火證。治則：疏肝瀉火，養(yǎng)血安神。擬以柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減。具體方藥如下：柴胡10 g，炒白芍10 g，川芎10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，醋香附10 g，酸棗仁30 g，茯苓15 g，知母10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，合歡花10 g，石菖蒲6 g，制遠(yuǎn)志6 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。睡前加煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。2020年8月26日患者二診訴入睡情況改善，情緒稍好轉(zhuǎn)，頭痛次數(shù)減少，白天疲乏，舌脈同前，上方黃芪加至30 g，繼服14劑。2020年9月7日患者三診訴睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠時間延長至6 h，二便情況改善，舌淡紅苔薄白，脈弦，繼服14劑鞏固療效。囑患者調(diào)節(jié)情緒，適度運(yùn)動鍛煉。

按語：本案患者因情緒不佳導(dǎo)致肝郁氣滯，日久化火，上擾心神發(fā)為不寐，方以柴胡疏肝散合酸棗仁湯為基礎(chǔ)，加用牡丹皮、梔子清熱瀉火，合歡花疏肝理氣、安神活絡(luò)，石菖蒲、制遠(yuǎn)志開竅安神，黃芪補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤腸通便，煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，疏肝瀉火，養(yǎng)血安神，切合本例患者病機(jī)，故可取得良效。