張志權(quán)

（1.大同市第五人民醫(yī)院急診科，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)附屬第一醫(yī)院，山西大同 037009）

心包腔積液在心內(nèi)科急診急救中是常見(jiàn)的疾病之一。及時(shí)引流積液以消除對(duì)心臟的壓迫，進(jìn)一步改善呼吸循環(huán)功能，消除或減輕臨床癥狀，對(duì)下一步診療具有重要的意義。治療心包積液的常規(guī)方法有心包穿刺術(shù)、心包穿刺置管術(shù)、劍突下心包開(kāi)窗術(shù)、經(jīng)皮球囊心包擴(kuò)開(kāi)術(shù)、經(jīng)心包部分切除術(shù)和胸腔心包開(kāi)窗術(shù)等。在急救心包積液致心包填塞中，應(yīng)用心包穿刺引流術(shù)是解除心臟填塞的最重要方法。以前最常使用傳統(tǒng)的尾端連接橡皮管的穿刺針，行心包穿刺過(guò)程中，容易發(fā)生心臟損傷、各種惡性心律失常、冠狀動(dòng)脈損傷、心包填塞、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至造成患者死亡，主要原因是進(jìn)針的深度不容易掌握[1]。隨著診療方法的不斷進(jìn)步，后來(lái)多采用單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)治療心包積液，因其價(jià)格便宜、操作方便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診療中得到了廣泛應(yīng)用，但其易發(fā)生管腔阻塞或折疊致引流失敗等情況。為了進(jìn)一步找到治療心包積液更加有效的方法，我院心胸外科、急診科、呼吸科、心內(nèi)科、ICU 在2014 年1 月-2019 年8 月采用SeIdinger 穿刺法，使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺心包腔并留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)，對(duì)心包積液進(jìn)行抽吸及引流，對(duì)心包腔沖洗，并進(jìn)行藥物治療，使得心包積液的診斷及治愈率較傳統(tǒng)心包穿刺方法和單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)有了顯著的提高，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選心包積液患者32 例，男19 例，女13 例?；颊吣挲g28～73 歲，平均42.35±4.76 歲。全部患者心臟超聲確診為中到大量心包積液。導(dǎo)管留置時(shí)間4～31 d。按心包積液來(lái)源的性質(zhì)分類：結(jié)核性心包積液12 例，腫瘤性心包積液9 例（均為腫瘤轉(zhuǎn)移，其中肺癌4 例、胃癌2 例、白血病2 例、淋巴瘤1 例），風(fēng)濕性疾病引起心包積液4例，甲狀腺功能減低導(dǎo)致心包積液2 例，癌癥化療致心包積液1 例，病毒感染致心包積液1 例，細(xì)菌感染致心包積液1 例，原因不明的心包積液2例。患者均有氣短等癥狀,體格檢查均有叩診心濁音界擴(kuò)大、聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)等體征。

1.2 材料

雙腔中心靜脈導(dǎo)管全套裝置（廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品）。

1.3 方法

患者在手術(shù)前須化驗(yàn)?zāi)笜?biāo)以及血常規(guī)，確定患者無(wú)凝血障礙以避免出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在手術(shù)前首先向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明采取心包穿刺的必要性以及在穿刺期間可能發(fā)生的情況及該手術(shù)的方法及效果，使患者積極配合穿刺手術(shù)以減輕患者緊張情緒，有效地配合手術(shù)。特別緊張的患者可術(shù)前30 min前給于地西泮5 mg 口服?；颊咝g(shù)前盡量空腹，排大小便，去除假牙。取半臥位。穿刺點(diǎn)均選取超聲定位點(diǎn)(劍突下穿刺點(diǎn)為劍突左肋弓會(huì)合點(diǎn)下方1 cm處，心尖部位穿刺點(diǎn)一般在左第5 肋間心濁界內(nèi)側(cè)2 cm 左右)。病情危重的患者需超聲引導(dǎo)下穿刺。均行吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，并準(zhǔn)備好急救藥品及器械。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后采用改良Seldinger 法穿刺，用穿刺針針尾接注射器，進(jìn)針時(shí)使穿刺針與胸壁成30°角，輕度負(fù)壓緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽。有積液抽出及注射器抽吸阻力明顯下降提示穿刺針已進(jìn)入心包腔內(nèi)，停止進(jìn)針。如果是血性液體，需要明確是否為心包腔積液，以避免穿刺針進(jìn)入心臟：將抽出液體滴在干凈紗布上，如果中心為深紅色沉積物，而其周圍為蟹足樣淡紅色滲液，考慮為心包積液。從注射器Y 形乳頭旁孔送入導(dǎo)絲（必須保留一部分導(dǎo)絲在體外以免全部送入）,沿著J 型導(dǎo)絲小心拔出穿刺針，然后切開(kāi)導(dǎo)絲周圍皮膚及皮下組織，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入10～15 cm 左右（插入時(shí)必須注意導(dǎo)絲露出引流管尾端10 cm 以上），然后小心拔出J 型導(dǎo)絲，用注射器測(cè)試導(dǎo)管通暢后接引流袋。如導(dǎo)管不通暢可以向前或向后稍作移動(dòng)。用縫合線將導(dǎo)管上的固定孔和皮膚縫合以便固定導(dǎo)管,然后再次用愛(ài)爾碘皮膚消毒后用貼膜固定導(dǎo)管。放液時(shí)需緩慢，密切觀察觀察患者的生命體征，一般首次放液不超400～500 mL。如果放液快或量大可導(dǎo)致急性肺水腫，加重患者的病情。對(duì)結(jié)核性心包積液患者可以通過(guò)導(dǎo)管向心包腔注入地塞米松注射液并用生理鹽水反復(fù)沖洗治療，可以使心包粘連的發(fā)生率降低。每次引流操作完成后取生理鹽水20 mL 左右沖洗管腔，再取2 mL 肝素封管，這樣可減少心包積液中的纖維蛋白、血液等物質(zhì)對(duì)靜脈導(dǎo)管的堵塞。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作，手術(shù)結(jié)束后將入口導(dǎo)管游離端接肝素帽，防止血液凝固堵塞導(dǎo)管。常規(guī)肝素帽消毒并用無(wú)菌紗布包裹，固定于胸前。當(dāng)患者行心臟超聲顯示無(wú)心包積液或心包積液量很少時(shí)，結(jié)合患者的臨床癥狀及體征，直接拔出靜脈導(dǎo)管,常規(guī)消毒創(chuàng)口處，無(wú)菌紗布覆蓋固定。拔掉中心靜脈導(dǎo)管時(shí)都要常規(guī)行導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均一次成功，手術(shù)時(shí)間10～30 min,引流量400～6 000 mL,中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間4～31 d，結(jié)果所有患者臨床癥狀消失或明顯改善。1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，經(jīng)肝素生理鹽水沖洗后再通；1例癌性心包積液患者引流液體800 mL 后出現(xiàn)低血壓、氣短等癥狀，經(jīng)強(qiáng)心升壓等治療后好轉(zhuǎn)；1 例結(jié)核性心包積液患者在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)血壓降低心率降低，應(yīng)用靜滴阿托品、多巴胺病情好轉(zhuǎn)，心率血壓恢復(fù)正常，考慮原因可能為心包反應(yīng)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥[2]。

3 討論

心包積液可由病毒、自身免疫、細(xì)菌、化學(xué)、物理等多種原因引起。國(guó)外研究的數(shù)據(jù)及資料表明非特異性的心包積液是最常見(jiàn)的類型，在國(guó)內(nèi)研究資料表明以結(jié)核性心包積液最多，急性心肌梗死、惡性腫瘤引起的心包積液有明顯增多趨勢(shì)。如果心包積液進(jìn)展快可導(dǎo)致心包填塞，進(jìn)一步影響心臟舒縮功能，危及患者生命。及時(shí)行心包穿刺引流術(shù)解除心包填塞是治療心包積液的首選措施[3]。慢性心包積液則可能形成心包纖維化，限制心臟的收縮及舒張功能。

以前治療心包填塞，常規(guī)將穿刺針進(jìn)入心包腔后直接引流積液,一般有以下缺點(diǎn):①不容易控制抽液的速度，從而引起回心血量增多導(dǎo)致肺部充血水腫，引起患者低血壓、氣短、休克等癥狀，危及生命。②診療中可能需要反復(fù)行心包穿刺，隨著積液量的逐漸減少，穿刺針容易靠近心臟，極有可能引起休克、心肌冠狀動(dòng)脈損傷、血?dú)庑?、?yán)重心律失常、感染、心包膜反應(yīng)、心包粘連等情況。后改為單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)治療心包積液，由于操作簡(jiǎn)單、損傷小、效果顯著，在臨床上曾廣泛使用，但經(jīng)常出現(xiàn)因管腔阻塞或?qū)Ч苷郫B等情況影響治療。

相比較以上兩種診療方法，雙腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：

(1)雙腔中心靜脈導(dǎo)管管徑大、韌性強(qiáng)，不易受壓變形或折疊。中心靜脈導(dǎo)管有側(cè)孔可以作為備用管路使用，可降低堵管的發(fā)生幾率，避免由于積液過(guò)于黏稠或存在絮狀物質(zhì)而導(dǎo)致堵塞。可以進(jìn)一步補(bǔ)充單腔導(dǎo)管在臨床上的不足。

（2）雙腔中心靜脈導(dǎo)管由于多一個(gè)備用通路，方便向心包腔重復(fù)注射藥物、抽取積液。引流不暢時(shí)還可從側(cè)腔沖管引流。雙腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管增加了硬度，不易造成導(dǎo)管的扭曲折疊，而且雙腔中心靜脈導(dǎo)管前端為3孔，進(jìn)一步減少了前端堵塞發(fā)生率。使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管治療心包積液明顯優(yōu)于單腔中心靜脈導(dǎo)管。

（3）該方法穿刺針進(jìn)入心包腔很淺，針尖不易接觸損傷到心臟。另外中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)柔軟、有韌性，不容易損傷心肌組織，減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)穿刺針到達(dá)心包腔后，可以直接從穿刺針的尾端插入指引導(dǎo)絲,不必?cái)Q下針管再插入指引導(dǎo)絲，有效地防止了針頭移位對(duì)心肌的損傷。該操作簡(jiǎn)便，無(wú)需重復(fù)穿刺，減少了醫(yī)生工作量。

（4）該手術(shù)局部損傷小，置管期間疼痛輕,不受體位限制，患者可以自由活動(dòng)，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。且采取閉式引流的方法可減少心包腔感染的機(jī)率，增加臨床效果和患者的滿意程度。

（5）留置導(dǎo)管容易控制引流速度，可連續(xù)抽液和心包腔內(nèi)給藥，導(dǎo)管可長(zhǎng)期保留，此種穿刺法可明顯減少大量心包積液和頑固性心包積液患者需反復(fù)進(jìn)心包穿刺的痛苦。

心包內(nèi)注入藥物可預(yù)防心包積液的再次發(fā)生，且全身副作用小。此方法可最大限度地將積液引流出來(lái)，減少心包腔漿膜局部粘連肥厚對(duì)心臟收縮和舒張功能的影響，而且可以減少漿膜粘連對(duì)心包腔內(nèi)注射藥物治療的影響，獲取送檢標(biāo)本也更加方便。對(duì)于腫瘤患者而言，可明顯提高其陽(yáng)性診斷率。此外還可使患者的心包積液盡量實(shí)現(xiàn)分次排盡，從而使患者心包腔內(nèi)殘留的液體減少量最大化，幫助患者緩解癥狀，提高藥物的局部濃度；此方法更加適合癌性心包積液的姑息治療,可進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)、思想負(fù)擔(dān)[4]。該導(dǎo)管易于攜帶，對(duì)患者生活的影響不大，可顯著改善生活水平，又能有效延長(zhǎng)患者的生命。

對(duì)32 例心包積液患者使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，借助Seldinger 插管技術(shù)在心包腔留置導(dǎo)管，均取得滿意的治療效果。

雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置置管引流術(shù)應(yīng)注意以下問(wèn)題:①術(shù)前必須超聲定位，尋找最佳穿刺點(diǎn)。②當(dāng)積液少時(shí),則需采用45°角半臥位。如患者出現(xiàn)出汗心率減慢考慮為迷走神經(jīng)反應(yīng)，所以準(zhǔn)備好阿托品等搶救藥品。③引流開(kāi)始時(shí)不宜太快,避免包腔內(nèi)壓力驟降大量血液回心導(dǎo)致肺水腫。④指引導(dǎo)絲輸送過(guò)程中不能存有阻力感，避免強(qiáng)行送入。⑤該手術(shù)必須由有心包穿刺操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作治療[5]。⑥加強(qiáng)護(hù)理工作者對(duì)留置導(dǎo)管的管理和護(hù)理，保證中心靜脈導(dǎo)管引流通暢及防止導(dǎo)管脫落，并加強(qiáng)對(duì)患者的整體護(hù)理。⑦心包穿刺置管是急診內(nèi)科高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)之一，盡可能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行以提高給操作的安全性。⑧如果患者有時(shí)可能合并有不同程度的肝淤血，劍突下穿刺置管時(shí)要緊貼肋骨(或胸骨)進(jìn)針，并注意進(jìn)針?lè)较颉Ｈ绻闻K明顯腫大及肥胖患者可考慮心尖部穿刺?？刂菩陌e液的引流量和速度是避免發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。⑨心包穿刺期過(guò)程中，需有專人看管心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)變化情況，從而便于在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可及時(shí)解決。如果引流液出現(xiàn)黏稠或有絮狀物，可能出現(xiàn)引流不暢現(xiàn)象，可采用生理鹽水和尿激酶進(jìn)行反復(fù)沖洗。如果出現(xiàn)引流液沒(méi)有增多的現(xiàn)象，應(yīng)采取B超檢查等檢查明確是無(wú)法引流的原因。

雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置置管引流術(shù)是目前治療心包積液最安全有效的方法，同時(shí)也適用于各基層醫(yī)院急診搶救中，還可以考慮應(yīng)用到胸膜腔腹膜腔等其他漿膜腔積液急診急救診療中。