邢小麗，溫必盛，楊維忠

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，?？?570311)

直腸息肉是直腸癌的主要癌前病變，息肉可在10～15年內(nèi)通過腺癌-癌途徑或腺癌-鋸齒狀途徑發(fā)生癌變[1]。文獻(xiàn)顯示，我國直腸息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)為1.4%～20.4%[2]，且85%的直腸癌由腺瘤性直腸息肉演變而來[3]。而腺瘤性直腸息肉的癌變過程復(fù)雜，總結(jié)為正常黏膜→上皮細(xì)胞增生→早期腺瘤性直腸息肉→中期腺瘤性息肉→晚期腺瘤性息肉→癌→癌轉(zhuǎn)移[4]。研究發(fā)現(xiàn)，人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源(phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome ten，PTEN)基因突變或缺失患者直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，PTEN突變或缺失可導(dǎo)致腺瘤性息肉發(fā)生和進(jìn)展，且更易發(fā)生癌變[5]。此外，炎癥在直腸息肉癌變中也發(fā)揮重要作用，可刺激肉芽組織增生，促使息肉進(jìn)展，并可刺激腸道上皮、增加環(huán)加氧酶2分泌，而環(huán)加氧酶2可促使下游花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，進(jìn)而生成代謝產(chǎn)物前列腺素E2，促進(jìn)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、生長，加速息肉癌變進(jìn)程[6]。此外，Hedgehog信號(hào)通路、表皮生長因子受體信號(hào)通路、Wnt/β聯(lián)蛋白信號(hào)通路等也與直腸息肉癌變密切相關(guān)，但具體作用機(jī)制目前尚未明確。由此可見，對(duì)直腸息肉患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療顯得尤為重要。目前內(nèi)鏡治療已成為直腸息肉主要的治療方式，且具有顯著優(yōu)勢。現(xiàn)就直腸息肉內(nèi)鏡治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 直腸息肉發(fā)病機(jī)制

直腸息肉表現(xiàn)為向腸腔內(nèi)隆起的病變，按照息肉形態(tài)可分為鋸齒狀、無蒂、有蒂、扁平狀、廣基等類型；按照組織學(xué)類型可分為炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉等類型[7-8]。研究指出，炎性息肉患者臨床癥狀常不明顯，可出現(xiàn)血便、黏液便、腹瀉等腸炎類癥狀；增生性息肉患者一般無癥狀，稍大的增生性息肉可引起直腸出血[9-10]。炎性息肉及增生性息肉均與感染及損傷密切相關(guān)，可由阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、血吸蟲病、克羅恩病等疾病引起，由于大腸黏膜感染或受損，局部炎癥、潰瘍形成，肉芽組織增生，進(jìn)而形成息肉[11]。錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉較罕見，常表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)各異的息肉，具有獨(dú)特的組織學(xué)特征，部分患者的息肉表面可見糜爛充血，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、直腸出血等癥狀，錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉為常染色體遺傳性疾病，主要發(fā)病機(jī)制為在慢性炎癥作用下，患者消化道正常細(xì)胞過度生長，導(dǎo)致消化道組織結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而形成息肉[12]。腺瘤性息肉是直腸息肉的主要類型，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)便血、腹瀉、排便次數(shù)增多等消化道癥狀，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[13]。研究指出，氧化應(yīng)激可導(dǎo)致DNA損傷及Wnt信號(hào)通路異常激活，進(jìn)而誘導(dǎo)腺瘤性息肉的發(fā)生發(fā)展[14]。此外，局部慢性炎癥也參與腺瘤性息肉的發(fā)生，炎癥可持續(xù)損害堿基切除修復(fù)途徑，促進(jìn)腺瘤細(xì)胞表型突變，進(jìn)而誘發(fā)腺瘤生長，形成腺瘤性息肉[15]。還有文獻(xiàn)指出，遺傳與環(huán)境因素(包括病毒遺傳物質(zhì)、暴露于有機(jī)污染物、電離輻射、紫外線等)也可誘發(fā)機(jī)體基因突變或基因表達(dá)異常，促進(jìn)腺瘤性息肉的生長[16-17]。

2 內(nèi)鏡治療直腸息肉的研究

內(nèi)鏡治療直腸息肉成功的關(guān)鍵在于完整切除息肉、降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率。目前內(nèi)鏡治療直腸息肉主要采取內(nèi)鏡下圈套器息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)以及水下內(nèi)鏡黏膜切除等術(shù)式，息肉完整切除率均較高。雖然目前內(nèi)鏡治療已廣泛應(yīng)用于臨床，但直腸息肉患者內(nèi)鏡下治療方案仍未統(tǒng)一，還有待進(jìn)一步研究。

2.1內(nèi)鏡下圈套器息肉切除術(shù) 內(nèi)鏡下圈套器息肉切除術(shù)主要用于治療小型有蒂息肉、隆起性無蒂或亞蒂息肉。主要手術(shù)步驟為醫(yī)師采用內(nèi)鏡觀察息肉特征，從內(nèi)鏡上的鉗道插入圈套器，用圈套圍住息肉基底部，完整切除息肉及其周圍1～3 mm的正常組織[18]。李華銘等[19]研究顯示，內(nèi)鏡下圈套器息肉切除術(shù)治療結(jié)腸小息肉療效確切，完整切除率高，具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢,表明內(nèi)鏡下圈套器息肉切除術(shù)治療小型息肉有一定優(yōu)勢。分析原因主要在于內(nèi)鏡下圈套器息肉切除術(shù)使用的器械簡單，僅應(yīng)用1把圈套器，結(jié)合內(nèi)鏡視野，收攏圈套器即可將息肉切除，造成的創(chuàng)傷較小[20]。相關(guān)研究指出，內(nèi)鏡下圈套器息肉切除術(shù)術(shù)中可應(yīng)用冷圈套器或熱圈套器，兩者均可有效切除直腸息肉，但熱圈套器息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[21]，表明冷圈套器較熱圈套器有一定應(yīng)用優(yōu)勢。分析原因主要在于熱圈套器以混合凝切的方式切除息肉，會(huì)對(duì)患者腸道深部組織造成熱損傷，并涉及大血管，導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而冷圈套器僅損傷腸道淺黏膜下層的組織，小血管出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，且采用止血夾夾閉即可有效止血，因此建議切除直徑≤10 mm的微小息肉時(shí)，優(yōu)先選用冷圈套器[22]。但相關(guān)研究指出，冷圈套器缺少對(duì)息肉切緣的電燒灼處理，不利于完整切除病灶，可能會(huì)增加息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[23]，目前尚無大樣本研究證據(jù)證實(shí)此觀點(diǎn)，仍需未來進(jìn)一步探討。

2.2內(nèi)鏡下APC 內(nèi)鏡下APC適用于直徑≤15 mm、扁平廣基的息肉。主要手術(shù)步驟為將內(nèi)鏡送至息肉部位，從內(nèi)鏡上的鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管，至息肉上方約5 mm處，設(shè)置高頻電發(fā)生器功率，行凝固治療(1～3 s/次)，并根據(jù)息肉大小選擇凝固次數(shù)[24]。伍敏鵬和余建林[25]研究顯示，內(nèi)鏡下APC治療直腸息肉安全有效，且治療的成功率較高。APC是新型非接觸性電凝固技術(shù)，借助氬離子導(dǎo)電性，應(yīng)用經(jīng)離子化的氬氣，將能量傳至靶組織，而氬離子束可自動(dòng)導(dǎo)向需要治療的組織表面，達(dá)到病變的每個(gè)部位，促使靶組織凝固、失活，從而有效灼除息肉[26]。由于凝固深度的自限性，患者接受APC治療后凝固深度通常不超過3 mm，腸道受損較輕，周圍組織無炭化現(xiàn)象，不易發(fā)生局部炎癥，且術(shù)后腸穿孔、出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較低，切口愈合速度快，治療安全性好[27]。但內(nèi)鏡下APC仍具有明顯局限性，由于治療時(shí)無需接觸息肉組織，無法獲取病理標(biāo)本，醫(yī)師很難確定病變邊緣狀態(tài)、病變侵襲深度，且受凝固深度自限性影響，內(nèi)鏡下APC治療有蒂及亞蒂息肉的難度較大，通常不能一次灼除息肉[28]。此外，內(nèi)鏡下APC治療多發(fā)息肉也具有一定風(fēng)險(xiǎn)，大量氬氣注入會(huì)影響手術(shù)視野，且可增加腸管壓力，出現(xiàn)黏膜下氣腫[29]。因此，對(duì)多發(fā)息肉患者實(shí)施APC治療時(shí)，應(yīng)多次吸引氣體，以降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3EMR EMR適用于直徑>10 mm或存在早期癌變風(fēng)險(xiǎn)的息肉。主要手術(shù)步驟為首先在內(nèi)鏡下向息肉基底部黏膜下注射混合溶液(腎上腺素2.5 mL+0.9%氯化鈉溶液250 mL)，促使息肉與肌層分開，然后再行電切息肉[30]。李倩等[31]研究發(fā)現(xiàn)，EMR對(duì)腸息肉的一次性切除率高達(dá)99.7%，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.14%，表明EMR治療直腸息肉效果顯著，且并發(fā)癥少。EMR是結(jié)合內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)與黏膜下注射術(shù)的新術(shù)式，與圈套器息肉切除術(shù)相比，EMR可通過黏膜下注射抬高息肉，并切除息肉及周圍病變黏膜，其切除深度達(dá)黏膜下組織，有利于完整切除深達(dá)肌層、漿膜下層的潰瘍，最大限度地減少殘留病變組織，預(yù)防復(fù)發(fā)，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)[32]。但由于EMR造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后有出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，因此術(shù)中應(yīng)避免電切過深，同時(shí)應(yīng)及時(shí)行鉗夾或電凝止血，使創(chuàng)面封閉牢固。此外，術(shù)中黏膜下注射不充分可導(dǎo)致息肉基底部抬舉不完全，難以完整切除息肉；術(shù)中黏膜下注射過度則可影響手術(shù)視野，造成正常黏膜組織誤切。相關(guān)研究指出，EMR不適用于治療直徑>25 mm且伴有黏膜改變的腺瘤性息肉，因其可導(dǎo)致切除不徹底，殘留率高，增加患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[33]。由此可見，直腸息肉患者行EMR前應(yīng)完善相關(guān)檢查，并根據(jù)超聲檢查結(jié)果初步評(píng)估患者病變浸潤情況，為患者選擇合理術(shù)式。

2.4ESD ESD目前被用于早期胃癌、直腸癌的治療，同時(shí)也適用于癌前病變的治療。對(duì)于直徑>20 mm或有黏膜病變而應(yīng)用圈套器難以有效切除病灶的患者需實(shí)施ESD治療[34]。主要手術(shù)步驟為首先在內(nèi)鏡觀察下向息肉基底部黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液、腎上腺素、靛胭脂混合液，進(jìn)行黏膜預(yù)切開，然后再用電刀沿黏膜下層剝離病變，電凝黏膜下層血管、沖洗創(chuàng)面，用電刀完整切除病灶[35]。李染等[36]研究顯示，ESD治療直徑≥25 mm的直腸息肉是安全可行的，可實(shí)現(xiàn)治愈性切除，且殘留率極低，同時(shí)原位復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較低。ESD術(shù)中應(yīng)用電刀逐層剝離黏膜，與EMR相比，可實(shí)現(xiàn)更大范圍切除，更完整地切除息肉及受侵襲黏膜，進(jìn)一步降低患者復(fù)發(fā)率[37]。但ESD操作難度較EMR大，手術(shù)耗時(shí)長，且術(shù)中剝離黏膜操作出血較多、遺留創(chuàng)面較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此，考慮ESD術(shù)中出血多、遺留創(chuàng)面大以及止血難度大，臨床對(duì)于直徑≥50 mm的直腸息肉患者應(yīng)慎重選擇ESD治療。對(duì)于需要行ESD治療的患者，可于術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用鈦夾、可拆卸尼龍環(huán)或注射腎上腺素，以預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生。

2.5其他內(nèi)鏡下治療方法 除上述療法外，內(nèi)鏡下微波凝除、內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除、水下內(nèi)鏡黏膜切除等術(shù)式也可用于治療直腸息肉。其中，內(nèi)鏡下微波凝除主要應(yīng)用微波技術(shù)，具有價(jià)格低廉、產(chǎn)熱快等優(yōu)勢。梅青濤等[38]研究指出，內(nèi)鏡下微波凝除對(duì)消化道息肉有一定療效，可通過微波熱效應(yīng)，使組織溫度達(dá)到60 ℃，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞極化、核損傷，使息肉及基底部黏膜發(fā)生凝固、壞死。但微波凝除治療會(huì)對(duì)患者腸道正常組織產(chǎn)生熱損傷，因此，在治療前應(yīng)完善對(duì)患者的檢查，合理制訂微波凝除治療方案，最大限度減少微波熱損傷。內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除主要適用于直徑<5 mm的微小息肉，可于內(nèi)鏡下采用活檢鉗鉗除肉眼可見的息肉組織，對(duì)微小息肉有一定療效。但相關(guān)研究指出，單獨(dú)采用內(nèi)鏡下活檢鉗治療微小息肉的效果并不理想，完全切除率較低，難以切除寬基底部息肉，息肉殘留風(fēng)險(xiǎn)高[39]。水下內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)在傳統(tǒng)EMR治療基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，術(shù)中無需向黏膜下層注射溶液，僅通過抽空腸腔內(nèi)氣體，向腸腔內(nèi)灌注水，使病變呈水槽版漂浮狀，進(jìn)而區(qū)分病灶范圍，再行電切息肉，操作簡單、技術(shù)難度低、手術(shù)時(shí)間短，完整切除率也較理想[40]。

3 內(nèi)鏡治療直腸息肉的優(yōu)勢及不足

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療直腸息肉具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。內(nèi)鏡治療直腸息肉術(shù)中無需長切口，可通過內(nèi)鏡置入并由內(nèi)鏡提供清晰視野，利于實(shí)施針對(duì)性切除，且息肉完整切除率高、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后出血、穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)均較低[41]。但相關(guān)研究指出，目前內(nèi)鏡治療直腸息肉尚存在不足，由于直腸息肉形態(tài)各異，且部分直腸息肉特征并不明顯，應(yīng)用內(nèi)鏡仍不能確切劃分息肉邊緣；同時(shí)由于部分直腸息肉可侵襲基底部黏膜，手術(shù)方案不當(dāng)可造成息肉切除不完整，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，無法有效預(yù)防息肉進(jìn)展及癌變，不利于患者預(yù)后[42-43]。此外，部分難治性直腸息肉患者在實(shí)施內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)治療時(shí)，所需手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，治療獲益不理想[44]。未來仍需要對(duì)內(nèi)鏡治療直腸息肉進(jìn)行多方面的研究，進(jìn)一步探討最佳術(shù)式，提高患者獲益。

4 小 結(jié)

直腸息肉是消化科常見疾病之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。臨床治療直腸息肉以徹底切除息肉、緩解炎癥為原則，主要采用內(nèi)鏡技術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，多種術(shù)式被用于直腸息肉的治療，各種術(shù)式對(duì)直腸息肉均有一定療效，但適應(yīng)證不同，且均具有一定的局限性。因此，進(jìn)一步分析各種術(shù)式的適應(yīng)證、應(yīng)用優(yōu)勢以及不足，可以為內(nèi)鏡合理治療直腸息肉提供參考。同時(shí)，未來還應(yīng)繼續(xù)深入研究內(nèi)鏡治療直腸息肉的優(yōu)勢及不足，不斷改進(jìn)內(nèi)鏡治療技術(shù)，以進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高息肉完整切除率，預(yù)防息肉癌變。