孫秀光 徐 娟 潘金平

1.江西省宜春市人民醫(yī)院肝病科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市人民醫(yī)院強(qiáng)戒所分院，江西宜春 336000

長(zhǎng)期采用核苷或核苷酸類(lèi)似物（nucleotide analog，NAs）治療可顯著改善甚至逆轉(zhuǎn)乙肝患者肝臟纖維化[1]。恩替卡韋（Entecavir，ETV）是美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的一線強(qiáng)效核苷（酸）類(lèi)似物，與拉米夫定比較，ETV 在治療終點(diǎn)可獲得更高的病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答[2]。中醫(yī)認(rèn)為肝硬化是由血瘀引起的氣血虛弱和經(jīng)絡(luò)阻塞所引發(fā)的繼發(fā)性疾病，鱉甲軟肝片（Biejia Ruangan Tablets，BRT）具有軟堅(jiān)散結(jié)、益氣養(yǎng)血的功效?，F(xiàn)代藥理性研究顯示，BRT 早期可有效阻斷肝纖維化[3]。與核苷或NAs 作用機(jī)制不同，BRT 可通過(guò)多靶點(diǎn)機(jī)制發(fā)揮抗纖維化作用[4-5]，多項(xiàng)臨床研究[6-7]顯示二者聯(lián)合治療具有協(xié)同抗纖維化作用。本研究通過(guò)探究ETV 聯(lián)合BRT 治療CHB 患者的臨床效果，旨在為此類(lèi)疾病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年12月在宜春市人民醫(yī)院就診的174 例CHB 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各87 例。對(duì)照組中，男51 例，女36 例；年齡23～58 歲，平均（41.83±9.72）歲；平均體重指數(shù)（21.85±3.28）kg/m2；病程1～9年，平均（5.62±2.87）年。觀察組中，男55 例，女32 例；年齡21～58 歲，平均（40.97±10.26）歲；平均體重指數(shù)（22.03±3.42）kg/m2；病程1～11年，平均（6.03±3.47）年。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～60 歲，性別不限；②患者乙型肝炎表面抗原（hepatitis b surface antigen，HBsAg）陽(yáng)性＞6 個(gè)月，乙型肝炎E 抗原（hepatitis B E antigen，HBeAg）陽(yáng)性者乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA≥105拷貝/ml，或HBeAg 陰性者HBVDNA≥104拷貝/ml，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）1.3～10 倍正常值（0～40 U/L）；③患者入組前6 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)ETV 或BRT 治療；④患者對(duì)本研究知情，同意行肝穿刺活檢，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲肝、丙肝等其他類(lèi)型肝炎病毒感染、免疫性肝病、代謝性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病、失代償性肝硬化者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并人免疫缺陷病毒感染者；④合并遺傳代謝性疾病或肝內(nèi)外腫瘤者；⑤患有精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、 不能正確理解研究?jī)?nèi)容者；⑥已納入其他臨床研究，可能影響本研究結(jié)果者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予ETV（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20151011；國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019；規(guī)格：0.5 mg）治療，口服0.5 mg/次，1 次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)給予BRT（內(nèi)蒙古福瑞醫(yī)療科技股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20150725；國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991011；規(guī)格：0.5 g）治療，口服2 g/次，3 次/d。兩組均治療48周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的肝臟炎癥分級(jí)、 肝臟纖維化分級(jí)、HBV DNA 拷貝量、ALT 及肝纖維化指標(biāo)水平。①肝組織活檢：治療前、治療48 周時(shí)給予肝臟組織學(xué)活檢，在超聲引導(dǎo)下采用16G 巴德氏一次性穿刺針（廣州啟和醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：MN1813）經(jīng)皮快速肝穿刺，采用10%甲醛溶液固定肝組織條，組織條程度＞1.5 cm，內(nèi)部結(jié)構(gòu)至少包含3 個(gè)完整匯管區(qū)，經(jīng)病理科連續(xù)切片，采用蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）（試劑盒購(gòu)自北京索萊寶科技有限公司； 批號(hào)：20151108）染色，由2 名病理科醫(yī)師共同閱片。肝臟炎癥分級(jí)分為G0～G4（表1），匯管區(qū)和（或）小葉內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)分級(jí)相應(yīng)改變作為確診標(biāo)準(zhǔn)[8]；纖維化分級(jí)為S0～S4[9]，S0：未出現(xiàn)纖維化；S1：匯管區(qū)的纖維化擴(kuò)大且小葉內(nèi)出現(xiàn)纖維化；S2： 匯管區(qū)周?chē)l(fā)生纖維化并形成纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3：小葉結(jié)構(gòu)伴纖維間隔呈現(xiàn)出紊亂，未出現(xiàn)肝硬化；S4：早期肝硬化。②治療前、 治療第12、24、48 周時(shí)采用COBAS E601 全自動(dòng)分析系統(tǒng)（羅氏）檢測(cè)HBV DNA。③治療前、治療第48 周時(shí)采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者的血清ALT 水平，采用放射免疫法測(cè)定血清透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前膠原（type Ⅲprocollagen，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C）和層粘蛋白（laminin，LN）水平，試劑盒購(gòu)自上海研拓生物科技有限公司，HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 試劑盒生產(chǎn)批號(hào)分別為：20150221、20150314、20141227、20150328。

表1 肝臟炎癥分級(jí)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝臟炎癥分級(jí)的比較

治療前，兩組患者的肝臟炎癥分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第48 周時(shí)，兩組患者的肝臟炎癥分級(jí)優(yōu)于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第48 周時(shí)，兩組患者肝臟炎癥分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后肝臟炎癥分級(jí)的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后肝臟纖維化分級(jí)的比較

治療前，兩組患者的肝臟纖維化分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第48 周時(shí)，對(duì)照組患者的肝臟纖維化分級(jí)與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的肝臟纖維化分級(jí)優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第48 周時(shí)，觀察組患者的肝臟纖維化分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后肝臟纖維化分級(jí)的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后HBV DNA 拷貝量的比較

治療前，兩組患者的HBV DNA 拷貝量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第12、24、48 周時(shí)，兩組患者的HBV DNA 拷貝量低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前、治療第12、24、48 周時(shí)，兩組患者的HBV DNA 拷貝量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后HBV DNA 拷貝量的比較（lg 拷貝/ml，±s）

表4 兩組患者治療前后HBV DNA 拷貝量的比較（lg 拷貝/ml，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療第12 周 治療第24 周 治療第48 周對(duì)照組（n=87）觀察組（n=87）7.38±0.92 7.69±0.87 2.48±0.62a 2.39±0.71a 2.19±0.56a 2.29±0.54a 1.98±0.51a 1.91±0.48a

2.4 兩組患者治療前后ALT 和肝纖維化指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第48周時(shí)，兩組患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C 和LN 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第48周時(shí)，觀察組患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者治療前后ALT 和肝纖維化指標(biāo)的比較（±s）

表5 兩組患者治療前后ALT 和肝纖維化指標(biāo)的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

組別 ALT（U/L） 肝纖維化指標(biāo)（ng/ml）HA PCⅢ Ⅳ-C LN對(duì)照組（n=87）治療前治療第48 周觀察組（n=87）治療前治療第48 周118.54±43.87 36.85±10.56a 197.54±45.73 162.38±32.54a 121.67±38.54 33.25±9.86ab 189.42±52.36 114.27±36.05ab 2.82±1.25 2.54±0.92a 92.37±36.74 81.47±32.58a 118.54±54.03 94.58±43.29a 2.91±0.85 1.97±0.73ab 93.05±34.08 63.42±28.59ab 119.69±50.38 72.46±47.29ab

3 討論

CHB 是導(dǎo)致肝硬化或肝癌的重要因素[10]。目前CHB 的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，臨床上無(wú)特效治療方法，過(guò)去的10年中，拉米夫定、阿德福韋、ETV 等NAs 被批準(zhǔn)用于HBV 的治療，因?yàn)镋TV 等一線NAs具有更高的抗病毒效力和抗耐藥性，被各國(guó)指南建議用于CHB 的一線治療[11-12]。

近年來(lái)的研究[13]顯示，中藥聯(lián)合ETV 治療CHB肝纖維化或肝硬化的臨床效果優(yōu)于單純ETV 治療。中醫(yī)多根據(jù)其癥狀體征將其歸于“脅痛”“積聚”等范疇，若不能得到及時(shí)治療，部分可進(jìn)展為“鼓脹”或“肝癌”。中醫(yī)認(rèn)為氣滯是導(dǎo)致CHB 患者肝纖維化/肝硬化的主要因素，氣滯引發(fā)血瘀內(nèi)結(jié)，濕邪、寒邪、痰濁均是促成氣滯血瘀的間接因素，其病情多為虛實(shí)夾雜[14]。BRT 由鱉甲、赤芍、冬蟲(chóng)夏草等組成，全方中以鱉甲滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)；三七、赤芍活血化瘀；黨參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血、補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁；莪術(shù)行氣破血、消積止痛；冬蟲(chóng)夏草補(bǔ)腎益精；板藍(lán)根、連翹清熱解毒、涼血；全方具有“化瘀解毒、益氣活血”之功效[15]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]顯示，BRT 可減輕氧化應(yīng)激、抑制膠原纖維生成、逆轉(zhuǎn)肝星狀細(xì)胞活化、抑制肝生長(zhǎng)因子表達(dá)、減輕HBV 的肝纖維化程度。研究[17]顯示，BRT 可下調(diào)轉(zhuǎn)換因子β1 和Smad3 的表達(dá)，抑制四氯化碳誘導(dǎo)的肝纖維化進(jìn)程。BRT 可降低HBV 感染患者白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素18 等前炎癥因子水平，抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少巨噬細(xì)胞在肝內(nèi)聚集，進(jìn)而延緩肝纖維化進(jìn)程[18]。

雖然目前已有較多研究發(fā)現(xiàn)BRT 具有延緩和逆轉(zhuǎn)CHB 肝纖維化/肝硬化的作用，但其評(píng)價(jià)指標(biāo)多為血清學(xué)指標(biāo)，并未從肝臟組織學(xué)方面進(jìn)一步證實(shí)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療第48 周時(shí)，觀察組患者的血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平低于對(duì)照組，肝臟纖維化分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示BRT聯(lián)合ETV 可顯著改善CHB 患者的肝臟纖維化程度，效果優(yōu)于單獨(dú)使用ETV。本研究結(jié)果還顯示，治療第48 周時(shí)，兩組患者的肝臟炎癥分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前、治療第12、24、48 周時(shí)，兩組患者的HBV DNA 拷貝量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示BRT 無(wú)法抑制HBV DNA 復(fù)制，且無(wú)法改善肝臟組織炎癥分級(jí)。

綜上所述，BRT 聯(lián)合ETV 治療CHB 的效果顯著，其中BRT 可改善CHB 患者的肝纖維化程度，延緩CHB 患者肝硬化進(jìn)程。本研究樣本量較小，同時(shí)并未對(duì)所有患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，結(jié)果可能存在偏倚，本研究結(jié)果仍需大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。此外BRT 改善肝纖維化的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。