劉 潔，卞維幃，韓維哲，陳潔玲，雷 鳴

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

蟲類藥在傳統(tǒng)中醫(yī)藥中具有悠久的應(yīng)用史，被稱為“血肉有情之品”，在臨床中常用于通絡(luò)、化瘀、鎮(zhèn)痙、止痛等，應(yīng)用廣泛。雷鳴教授系成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)30余載，長期從事內(nèi)科常見疾病及疑難雜病的治療與研究，中西皆通，醫(yī)術(shù)精湛，臨證遣方用藥見解獨(dú)到，同時(shí)重視蟲類藥物的運(yùn)用?，F(xiàn)結(jié)合典型案例，分析總結(jié)雷教授臨床運(yùn)用蟲類藥物的經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1 癌病

毛某，女，55歲，2019年5月初診，右乳腺癌根治術(shù)后1年，右胸悶脹感，心電圖示心動(dòng)過緩，活動(dòng)后氣緊、乏力，眠差易醒，大便無力，小便正常，納可，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈緩細(xì)無力。診斷為乳癌病，辨為氣血虧虛痰阻證，治法養(yǎng)陰生津、益氣祛痰通絡(luò)，方予生脈飲合瓜蔞薤白半夏湯加減，處方：人參片18 g，五味子15 g，麥冬25 g，瓜蔞皮30 g，薤白15 g，益母草25 g，竹茹25 g，淡竹葉30 g，益母草25 g，赤芍25 g，蜈蚣2條，全蝎10 g，水蛭10 g，水煎服，2日1劑，分6次服用，隨癥加減1月，患者胸部悶脹明顯減輕。2020年5月隨訪，乳腺癌未復(fù)發(fā)。

癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為基本特征，發(fā)病率逐年增長。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，時(shí)有疼痛，并常見全身癥狀。癌病多由于正氣內(nèi)虛，感受邪毒，情志怫郁，飲食損傷，宿有舊疾等因素使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等病理變化，蘊(yùn)結(jié)于臟腑組織，日久漸積而成的一類惡性疾病。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，病機(jī)為臟腑氣郁、沖任失調(diào)，氣血津液運(yùn)行不暢而致氣滯、血瘀、痰凝，結(jié)于乳絡(luò)，化生癌毒，發(fā)為乳腺癌。乳腺癌具有病灶頑固、易復(fù)發(fā)、耗傷正氣等特點(diǎn)，中醫(yī)多從足厥陰肝經(jīng)論治，而一般的中藥雖有相應(yīng)的治療指征，但力所不及，常配伍蟲類藥物。蟲類藥以咸、辛味居多，辛能行能散，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，而蟲類藥多有毒，藥性猛烈而專，能以毒攻毒、入絡(luò)散結(jié)。

本案方中之蜈蚣在張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，性有微毒，則專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒，皆能消之?！爆F(xiàn)代藥理研究[1]證明，蜈蚣可以通過抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、阻滯或干擾細(xì)胞周期、抑制腫瘤新生血管生成等途徑以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。還有研究[2]表明，蜈蚣能增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的活性，有改善機(jī)體免疫功能的作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》描述全蝎云：“蝎子，專善解毒。”近年來的藥理研究證明，全蝎提取物蝎毒能抑制腫瘤細(xì)胞增殖，抑制相關(guān)癌基因表達(dá)，抑制腫瘤新生血管形成。水蛭，性平、味苦咸、有小毒，入肝、膀胱二經(jīng)，功效為破血通經(jīng)、逐瘀消癥。因咸苦入血，故其破血逐瘀力強(qiáng)，吳鞠通曾描述水蛭：“無微不入，無堅(jiān)不破，久病癩結(jié)不散者，非此不可?！爆F(xiàn)代研究[3]證明，水蛭能通過抑制腫瘤細(xì)胞生長和增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤血管生成、抗血小板聚集和抗凝等途徑發(fā)揮其抗腫瘤的作用。三藥合用，以毒攻毒，逐瘀散結(jié)，雷教授認(rèn)為在癌病治療中，在正氣尚存、胃氣尚可之際合理運(yùn)用蟲類藥可改善腫瘤患者預(yù)后。

2 中風(fēng)

吳某某，女，61歲，高血壓病2級(jí)、右側(cè)內(nèi)囊區(qū)腦梗死后遺病史，2019年10月初診，肢體活動(dòng)不利，左下肢為甚，行走不穩(wěn)，偶感頭昏，納眠可，二便常，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)。診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，辨為風(fēng)痰上擾證，治法化痰通絡(luò)、健脾除濕，予半夏白術(shù)天麻湯加五蟲藥，處方：法半夏15 g，生白術(shù)15 g，天麻15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，黃芪30 g，川芎15 g，防風(fēng)15 g，浙貝母25 g，地龍20 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，水蛭10 g，蟬蛻10 g，水煎服，2日1劑，分6次服用，隨癥加減2月，患者左下肢活動(dòng)不利改善。

中風(fēng)病是內(nèi)科難證，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管病，無論是中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均難療愈。雷教授認(rèn)為中風(fēng)病是血脈不通所致，多因痰阻、血瘀、氣滯，治法多化痰通絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血、熄風(fēng)柔筋、行氣導(dǎo)滯。中風(fēng)患者多為久病，夾痰夾瘀，而普通草木類活血化瘀藥效果不理想，蟲類藥善行走竄，直達(dá)病所，能搜風(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀、化痰散結(jié)，在辨證基礎(chǔ)上于健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣理氣、活血化瘀化痰方中加入水蛭、蜈蚣、全蝎等蟲類藥，多能有效改善癥狀。

方中水蛭味咸苦，性平，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“水蛭破瘀血而不傷新血……于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形”，故選用水蛭既可增強(qiáng)破血逐瘀之力，較快改善血瘀諸癥，又可防其耗傷正氣。地龍咸寒，入肝、腎、肺經(jīng)，具走竄之性，周行全身以行藥力，為化瘀通絡(luò)之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)提示，地龍中含有的蚓激酶、纖溶酶及水蛭中所含的水蛭素，均具有抗凝血、溶血栓的雙重作用，可防止管腔內(nèi)血栓再形成及進(jìn)一步阻塞[4]，尤其是水蛭素，其抗凝和抗血栓作用不需要輔助因子參與，且溶解后的血栓不易復(fù)發(fā)，是目前最強(qiáng)的凝血酶抑制劑[5]。全蝎味辛性平，有熄風(fēng)止痙、通絡(luò)散結(jié)之功，全蝎提取液能抑制血栓形成，還能保護(hù)由凝血酶誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞所造成的損傷[6]。蜈蚣味辛性微溫，入肝經(jīng)，現(xiàn)代研究[7]表明，蜈蚣具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防治內(nèi)皮細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)脂代謝，降低全血黏度，防治動(dòng)脈粥樣硬化形成之功效。故四藥合用能增強(qiáng)活血通絡(luò)之效，更可搜剔通絡(luò)，緩和脈絡(luò)拘急，令脈道通暢，復(fù)其行氣血、榮腦髓之用，改善缺血性中風(fēng)后遺癥的功能障礙。

3 痹證

王某某，女，53歲，2020年4月9日初診，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，主訴雙膝關(guān)節(jié)腫痛10年，關(guān)節(jié)變形、屈伸不利，畏寒喜暖，腹脹便溏，舌體胖大，舌質(zhì)淡紅苔白，舌底絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)。診斷為痹證，辨為肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)證，治以祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血，予獨(dú)活寄生湯加減，處方：獨(dú)活15 g，槲寄生15 g，防風(fēng)15 g，川芎15 g，白芍25 g，桂枝15 g，茯苓15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，黨參30 g，烏梢蛇15 g，蜈蚣2條，僵蠶15 g，桃仁15 g，牡丹皮25 g，水煎服，2日1劑，分6次服用，餐后半小時(shí)溫服，藥渣包布熨燙雙膝，隨癥加減1月，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，腹脹改善。

痹證是以肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利甚至關(guān)節(jié)腫大變形為主要癥狀的疾病，包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等多種關(guān)節(jié)疾患。雷教授認(rèn)為痹證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛是肝、脾、腎不足，氣血虛弱，經(jīng)脈失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)為濕阻、血瘀。獨(dú)活寄生湯為痹證常用方，功效為補(bǔ)益肝腎氣血，祛風(fēng)除濕止痛，標(biāo)本兼治，祛邪而不傷正。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，以動(dòng)藥使血無凝著，氣可宣通?！毕x類藥以鉆透行走攻竄為長，可使氣血通、絡(luò)脈利，善治療久病邪痼。方中蜈蚣、烏梢蛇具走竄之性，能搜風(fēng)邪，透關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)，尤宜于風(fēng)濕頑痹日久不愈者，使頑痹所致關(guān)節(jié)不利、腫脹變形得以緩解，雷教授往往以此兩藥為對(duì)藥治療痹證，且蜈蚣能助腎陽，尤適宜痹證腎陽虛者。僵蠶具有散風(fēng)瀉熱、祛風(fēng)止痙、化痰散結(jié)之功，對(duì)于痹證日久，頑痰閉阻經(jīng)絡(luò)，癥見關(guān)節(jié)腫大畸形、活動(dòng)障礙、肢體麻木等均能使用。若遇痹證疼痛急性發(fā)作，則加入全蝎，加強(qiáng)通經(jīng)絡(luò)、止痛之功。同時(shí)，雷教授多囑陽虛、寒濕證患者使用藥渣熨燙局部，內(nèi)外合用，蠲痹之效更著。

4 結(jié)語

除上述疾病外，雷教授還善用蟲類藥物治療冠心病、尋常性銀屑病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)性耳鳴等各種疑難雜癥。雷教授認(rèn)為，臨床應(yīng)用蟲類藥時(shí)，首先應(yīng)遵循中醫(yī)整體觀念，辨證施治兼顧辨病，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究開展治療；其次，在蟲類藥破血行血、化痰散結(jié)、搜剔止痛的共性中，注重不同藥物的個(gè)性，適當(dāng)選用；再者，要分清疾病的輕重緩急，正氣未虛，可選用峻利之劑，病久正虛，或體質(zhì)虛弱，當(dāng)配用扶正、補(bǔ)益氣血之品。另外，蟲類藥常有毒性，可能傷及胃氣，并富含異種蛋白，故當(dāng)掌握用量，中病即止，注意配伍，防止毒副作用、過敏反應(yīng)的發(fā)生。