國家衛(wèi)生健康委員會公益性行業(yè)科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果評價》項目組

中國老年保健醫(yī)學研究會老年骨與關節(jié)病分會專家組

加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）旨在通過多種方法對接受手術患者的醫(yī)療過程進行干預，降低手術創(chuàng)傷及由此造成的應激反應［1］，減少并發(fā)癥，改善預后，提高患者康復質量，縮短恢復時間并減少醫(yī)療費用［2］。ERAS 理念已在人工髖和膝關節(jié)置換手術中廣泛應用，并取得了良好效果。肩關節(jié)外科在國內起步與發(fā)展較晚，肩關節(jié)疾病需要行人工肩關節(jié)置換術的病例相對較少。隨著民眾生活水平的提高，生活方式的變化，參與健身及運動的需求在不斷提升。此外隨著社會的老齡化，醫(yī)療保障體系的不斷完善，國內肩關節(jié)置換手術的需求量必將相應增長［3］。為了提高肩關節(jié)置換手術的安全性，降低圍手術期風險，改善術后康復質量，優(yōu)化圍手術期管理，將ERAS 理念應用于人工肩關節(jié)置換手術是十分必要和完全可行的。

一、術前患者教育

良好的術前教育能加深患者對治療過程及可能達到的預期效果的認識，增強自我管理和提升康復訓練的積極性［4］。推薦：（1）術前戒煙、戒酒；（2）指導飲食；（3）充分介紹手術目的、方法及預期效果、圍手術期用藥、并發(fā)癥的預防及康復鍛煉；（4）護理、麻醉、康復、骨科等多學科綜合教育和指導；（5）適當?shù)男睦硎鑼?，緩解緊張、焦慮、恐懼等負面情緒［5-6］。

二、營養(yǎng)支持管理

充分的營養(yǎng)支持可減少術后并發(fā)癥、促進愈合和功能恢復、縮短住院時間［7］。術前應用營養(yǎng)風險評分2002（nutritional risk screening 2002,NRS2002）進行全面的營養(yǎng)評估，存在下述任一情況時表示存在嚴重營養(yǎng)風險：（1）6 個月內體重下降10% ～ 15%；（2）BMI ＜18.5 kg/m2；（3）NRS ＞5；（4）術前血清白蛋白＜30 g/L。推薦：10 ～ 14 d 的營養(yǎng)支持，首選腸內營養(yǎng)，當口服攝入能量低于機體所需的50%時，可腸內、外聯(lián)合營養(yǎng)支持［8］。

三、術前腸道準備

術前腸道準備可能導致脫水、電解質紊亂，尤其是老年患者［9］。術前不推薦常規(guī)腸道準備。

四、術前禁食、禁水

縮短術前禁食有利于減少患者不良反應和術后并發(fā)癥［10］。ERAS 協(xié)會指南推薦［11］：麻醉誘導前2 h 和6 h 分別禁食液體和固體食物，麻醉誘導2 h 前可口服無渣飲品，至少含有45 g 碳水化合物，有利于提高胰島素敏感性［12］。

五、圍手術期鎮(zhèn)靜及睡眠管理

焦慮狀態(tài)會增加手術的危險性。術前加強知情溝通、安定情緒、增加安全感，必要時聯(lián)合應用短效鎮(zhèn)靜藥可有效緩解焦慮［13］。對于圍手術期失眠者，應根據(jù)患者個體情況，給予適當?shù)乃幬锘蛭锢懑煼ǜ纳扑?。可參照《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍手術期疼痛與睡眠管理專家共識》［14］中圍手術期患者失眠用藥原則進行治療。

六、術前預康復鍛煉

術前鍛煉能減輕關節(jié)置換術后疼痛，改善關節(jié)活動范圍［15］。術前應根據(jù)患者肩關節(jié)活動及功能狀態(tài)制定個體化方案，進行康復活動教育和預康復鍛煉，使患者熟悉術后鍛煉計劃及動作，提升術后康復鍛煉的依從性，提高康復質量。

七、術前訪視與評估

術前全面評估患者一般狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、認知水平、心肺功能及基礎疾病等，將患者調整至最佳狀態(tài)，減少圍手術期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。建議結合患者既往病史、擬采用的手術方式，制定合適的麻醉方案；針對患者個體情況制定預案；使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）制定的ASA 分級標準進行圍手術期整體風險分層［16］。

八、麻醉方法的選擇及管理

肩關節(jié)置換術的麻醉方法主要包括全身麻醉、局部麻醉和神經叢阻滯，以及三種麻醉的聯(lián)合應用。全麻聯(lián)合神經阻滯可以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，提高患者術中的安全性，減少術后阿片類藥物的使用［17］。正確的麻醉選擇與良好的麻醉管理能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

九、圍手術期手術部位感染的預防

假體周圍感染是肩關節(jié)置換術后的嚴重并發(fā)癥。感染的危險因素有：既往肩關節(jié)手術史、年齡、男性、肥胖、糖尿病、放射治療、淋巴水腫、激素治療、其他惡性疾病等［18］。最常見的致病菌為痤瘡棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌［19］。推薦：必要時術前及時備皮，可選用洗必泰擦洗。術中U 型單隔離術區(qū)、碘伏術野皮膚滅菌、切皮后更換手術刀行深層組織切割、隔離膜保護切口、關閉切口前生理鹽水沖洗術野等［20-21］。根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)43 號附件《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 版）選擇和使用抗生素。

十、微創(chuàng)手術理念

將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術全程，不盲目追求形式上的小切口。術者應熟悉局部解剖，從組織間隙入路，提高操作的精確性，縮短手術時間，減輕手術創(chuàng)傷。根據(jù)術者的經驗和熟練程度，結合患者具體情況，選擇合適的手術入路與操作方法。

十一、傷口管理

肩關節(jié)置換術后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率高達3%左右［22］。常見的傷口并發(fā)癥包括滲液、瘀斑、血腫、傷口裂開、傷口感染、瘢痕形成等。危險因素包括合并糖尿病、營養(yǎng)不良、高齡、免疫力下降、長期吸煙、肥胖、肱骨近端骨折、手術時間過長、手術操作過度損傷、術后應用抗凝藥物等［22-23］。術中應重視保護周圍軟組織，堅持微創(chuàng)技術。根據(jù)患者軟組織情況，針對不同組織選擇合適的縫合方法，術后定期觀察傷口情況并及時處理。

十二、優(yōu)化傷口引流管應用

肩關節(jié)置換術后放置或不放置引流管對于術后血色素水平、輸血量、術后并發(fā)癥、住院總花費等均無顯著性差異［24-25］。但放置引流管可能會增加患者心理負擔，影響患者術后早期活動，并有脫落風險。不建議常規(guī)放置傷口引流管。如果手術復雜，創(chuàng)面滲血明顯，可根據(jù)具體情況放置引流管，應在出血趨于停止時盡早拔除引流管。

十三、優(yōu)化導尿管應用

術后使用自控式鎮(zhèn)痛泵、患者年齡＞70 歲、手術時間過長、存在前列腺增生等都是發(fā)生尿潴留的危險因素［26-27］，留置尿管可以緩解肩關節(jié)置換術后尿潴留，但留置時間過長會增加尿路感染、降低患者舒適度。準確識別尿潴留相關危險因素，根據(jù)個體情況選擇是否留置導尿管，留置時間建議不超過24 h。

十四、圍手術期血液管理

文獻報道肩關節(jié)置換手術圍手術期輸血率為3.9% ～ 51%，反肩關節(jié)置換手術患者輸血可能性更高［28-29］。增高輸血率的危險因素包括：高血壓、心腦血管事件病史、營養(yǎng)不良、貧血、合并出凝血功能障礙及血容量不足等［30］。另外手術難度大、手術時間長、術前準備不充分、病因為類風濕性關節(jié)炎等均顯著增加術中、術后輸血的可能性［31-33］。

（一）術前血液管理

糾正貧血及凝血功能異常，對于高危人群術前備血。

（二）術中血液管理

術中使用氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）能顯著降低術中出血量、術后引流量及輸血風險，且不增加圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率［34-36］。肩關節(jié)置換術中推薦靜脈使用TXA 或聯(lián)合局部關節(jié)腔注射TXA。靜脈使用方法為：單次TXA 2 g + 0.9% 生理鹽水 100 ml 在切皮前60 min 內靜點，或第一組TXA 1 g + 0.9% 生理鹽水 100 ml 在切皮前靜點，關閉切口時給予第二組TXA 1 g + 0.9% 生理鹽水100 ml 靜點；局部使用方法為TXA 2 g + 0.9%生理鹽水 50 ml 關節(jié)腔內注射［35,37］。

（三）術后血液管理

術后3 個月內靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）發(fā)生率低于1%［38］，而術后使用抗凝藥物可能增加傷口并發(fā)癥發(fā)生率及術后6 個月內翻修率［22］。不建議術后常規(guī)使用抗凝藥物，VTE 高風險患者建議物理預防聯(lián)合使用抗凝藥物。對于VTE 高風險患者，如高齡、術前有血栓病史、接受翻修術，再住院患者需要密切監(jiān)測凝血指標及上下肢靜脈超聲［38］。

十五、圍手術期疼痛管理

有效的鎮(zhèn)痛策略包括生理和心理兩個方面。聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛方式和不同鎮(zhèn)痛藥物可以提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物使用量和不良反應［39］。

（一）術前疼痛管理

術前焦慮、抑郁影響術后恢復，而疼痛會加重焦慮、抑郁［40］。通過術前疏導和適當?shù)乃幬镏委?，糾正抑郁，緩解術前疼痛，并減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用。推薦：術前向患者詳細介紹治療流程和鎮(zhèn)痛方案，緩解焦慮。術前疼痛明顯的患者，可選用對乙酰氨基酚或其他非甾體類抗炎藥物；術前焦慮和睡眠障礙的患者，可給予抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物。

（二）術中疼痛管理

區(qū)域神經阻滯可以有效控制患者術中的疼痛，主要包括肌間溝臂叢神經阻滯、肩胛上神經阻滯和鎖骨上神經阻滯等。手術切口周圍注射布比卡因脂質體可以取得不亞于肌間溝臂叢神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果［41］。推薦：（1）采用多模式鎮(zhèn)痛，包括：肌間溝臂叢神經阻滯；（2）手術切口周圍注射局麻藥物，如布比卡因脂質體；（3）選擇性COX-2 抑制劑靜脈注射或肌肉注射。

（三）術后疼痛管理

術后鎮(zhèn)痛措施包括局部冰敷、非甾體類抗炎藥、自控式鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)靜催眠類藥物等，應該根據(jù)患者疼痛程度和對疼痛的耐受程度，采用多模式聯(lián)合或程序鎮(zhèn)痛［42］。推薦：（1）住院期間鎮(zhèn)痛方式：① 患肩冰敷；②非甾體類抗炎藥物：洛索洛芬鈉、塞來昔布（口服制劑）、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉（注射制劑）；③弱阿片類藥物：疼痛較嚴重時可加用曲馬多、羥考酮等弱阿片類止痛藥；④患者自控鎮(zhèn)痛泵：根據(jù)情況選用；⑤鎮(zhèn)靜催眠類藥物：焦慮抑郁、睡眠障礙的患者可以使用地西泮、艾司唑侖等。（2）出院后鎮(zhèn)痛方式：口服藥物為主，首選非甾體類抗炎藥，可根據(jù)情況輔以弱阿片類藥物或鎮(zhèn)靜催眠類藥物。

十六、術后惡心嘔吐預防

術后惡心嘔吐是手術和麻醉后常見并發(fā)癥，強烈的嘔吐會導致脫水、電解質失衡、傷口裂開、誤吸和延遲出院等情況的發(fā)生［43-44］。常用藥物：氟哌利多、地塞米松和昂丹司瓊等，可預防和治療術后惡心嘔吐，并重視嘔吐的臨床護理。

十七、術后飲食恢復

術后禁食時間延長與并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關［10］，術后患者盡早恢復經口進食，促進胃腸功能恢復、減少術后感染［45］。術后4 h 逐漸恢復飲水，24 h 恢復常規(guī)進食，逐漸增加攝入量［8］。經口攝入不足時，可輔助腸內營養(yǎng)。

十八、術后康復鍛煉

肩關節(jié)置換術后均需進行功能康復鍛煉?？祻湾憻拺M可能遵循個體化原則，根據(jù)病因、手術方式、術中情況、假體類型、患者骨質量及軟組織條件等因素進行評估，手術醫(yī)師、康復治療師及患者應緊密聯(lián)系，充分溝通，制訂具體可行的康復方案并在康復過程中監(jiān)測與適時調整，以期達到良好的臨床療效［46-48］。

（一）解剖型肩關節(jié)置換術后功能康復鍛煉

1.第一階段：術后0 ～ 6 周，術后應使用懸吊帶（可加用外展枕）或其他制動器材4 ～ 6 周；多數(shù)患者在術后早期即可開始被動活動和物理治療，注意限制外旋，避免內旋后伸動作；行肱骨小結節(jié)截骨者外旋至30°是安全的，行肩胛下肌肌腱切斷或剝離者對于外旋限制應更為嚴格。被動上舉至120°一般是安全的，根據(jù)具體情況進行限制；允許主動屈伸肘關節(jié)、腕關節(jié)及手部。提倡屈腰位患臂前后及左右擺動的鐘擺樣運動練習。

2.第二階段：術后7 ～ 12 周，可去除懸吊帶或制動器材，并逐步開始抗阻力訓練。肩關節(jié)外旋角度可逐步增加至60°。可以逐步開始內旋活動練習?？梢蚤_展對抗上肢自身重力的主動活動范圍練習。

3.第三階段：術后12 周以后，在患者能夠忍受的情況下，盡可能恢復肩關節(jié)各個方向的活動范圍。肩關節(jié)活動范圍及功能一般在術后6 個月獲得最大程度改善，力量增強改善可持續(xù)至術后2 年［49］。

（二）反式全肩關節(jié)置換術后功能康復鍛煉

1.第一階段：術后0 ～ 6 周，術后早期逐步開展肩關節(jié)被動活動范圍練習，翻修手術患者，應延長早期肩關節(jié)制動時間，至術后3 ～ 6 周再開始肩關節(jié)被動運動康復鍛煉。被動前屈上舉范圍可逐步練至120°?？砷_展肘、腕、手部的輕微抗阻力練習。

2. 第二階段：術后7 ～ 12 周，逐步過渡至有輔助的主動活動練習，直至患者肩關節(jié)完全主動運動?？砷_始輕柔的肩關節(jié)內、外旋活動，術后8 周開始進行肩胛骨周圍肌群以及三角肌的無痛性等張力量練習。進一步加強肘、腕、手部的功能練習?？梢蚤_始使用患肢手部輔助進餐及一些輕微的日?；顒印?/p>

3.第三階段：術后13 ～ 16 周，繼續(xù)鞏固先前階段的各項康復鍛煉內容，可開始進行輕柔的前屈上舉抗阻運動練習。

4. 第四階段：居家鍛煉期（術后4 個月以后），這一階段患者主要居家繼續(xù)康復訓練，每周3 ～ 4 次，增強肌肉力量。根據(jù)先前階段功能康復鍛煉達到的程度，定期在手術醫(yī)師及康復治療師的評估及建議下，逐步恢復日常功能及娛樂活動。

十九、出院后及隨訪管理

患者出院后應遵醫(yī)囑，按照制定的康復計劃進行必要的、適時的制動休息及功能康復鍛煉。根據(jù)需求口服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜催眠藥。術后定期隨訪并根據(jù)康復評估情況逐漸延長隨訪間隔時間。

專家組成員

薛慶云 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

張耀南 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

曹國平 311201 杭州，浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科

曹 力 830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科

陳世益 200040 上海，復旦大學運動醫(yī)學中心 復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學與關節(jié)鏡外科

崔國慶 100191 北京，北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所

丁 堅 200233 上海，上海市第六人民醫(yī)院骨科

東靖明 300211 天津，天津市天津醫(yī)院骨科

馮 剛 310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科

付中國 100044 北京，北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

姜春巖 100035 北京，北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科

孫魯寧 210029 南京，江蘇省中醫(yī)院骨科

唐康來 400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科

王 蕾 200025 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科

向 明 610041 成都，四川省骨科醫(yī)院上肢科

李眾利 100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科

章軍輝 315040 寧波，浙江省寧波市第六醫(yī)院關節(jié)外科

趙立連 528000 佛山，佛山市中醫(yī)院運動醫(yī)學科

黃公怡 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

李國平 100061 北京，國家體育總局運動醫(yī)學研究所 體育醫(yī)院運動創(chuàng)傷外科

裴福興 610041 成都，四川大學華西醫(yī)院骨科

撰稿組成員

石 磊 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

王 飛 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

趙懋宇 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

劉軍川 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

李文金 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

徐文南 100730 北京，北京醫(yī)院骨科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院