李 瑋，劉竺華

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000)

便秘是現(xiàn)代臨床極為常見的一種病癥，我國慢性便秘診療指南將其定義為排便呈硬糞或干球糞，排便時費力并有肛門直腸梗阻感或堵塞感，甚至需要手法輔助排便，排便后仍有排不盡感[1]，2016年羅馬IV指南又基于腸道微生態(tài)與生物-社會心理學(xué)理論并根據(jù)相關(guān)誘因?qū)⑵浼毣癁楣δ苄员忝亍⑵鸬谋忝?、便秘型腸易激綜合征和功能性排便障礙四大分型[2]。目前伴隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展、人們物質(zhì)生活水平的提高，越來越多不合理的生活飲食習(xí)慣隨之出現(xiàn)，以及高強度高負荷的工作與學(xué)習(xí)壓力導(dǎo)致國內(nèi)便秘人群逐年增加并呈嚴重趨勢，對人們身心健康已構(gòu)成威脅，值得人們廣泛關(guān)注。

張錫純(1860-1933年)，字壽甫，河北鹽山人，清末民初時期匯通中西醫(yī)學(xué)術(shù)思想大家。其一生深習(xí)古方，尊《神農(nóng)本草經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》，崇《傷寒雜病論》《金匱要略》，又于西學(xué)東進之時勵心鉆研西方醫(yī)學(xué)理論，主張衷中參西。后總結(jié)畢生臨床實踐經(jīng)驗之得失而著成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》(文后簡稱為《醫(yī)錄》)一書。張錫純在《醫(yī)錄》首篇即援引《易經(jīng)》“大哉乾元，至哉坤元！萬物資生，乃順承天……”[3]的坤卦之言來闡明顧護后天之本——脾胃的重要性，而對便秘進行臨床診斷與辨證施治時張錫純亦遵從脾胃論治之理，強調(diào)胃氣不降、沖氣上逆實為便秘的病機本質(zhì)，并提出以鎮(zhèn)沖降逆之說作為通下的根本準則。張錫純在繼承經(jīng)典古法基礎(chǔ)上又結(jié)合自身臨床用藥經(jīng)驗，創(chuàng)新活用經(jīng)方與自擬方，通過內(nèi)、外治法2種手段來通便導(dǎo)下，效如桴鼓。筆者通過研讀張錫純本著及相關(guān)文獻來總結(jié)歸納張錫純關(guān)于診斷與治療便秘的學(xué)術(shù)思想，以期能對現(xiàn)代臨床治療便秘提供理論參考。

1 對便秘病因病機的認識

1.1 病因病理因素

張錫純在《醫(yī)錄》中并未對造成便秘的病因進行統(tǒng)一闡述，但在全書各篇章諸多臨床醫(yī)案后附案評可以窺探一二?？傮w而言，張錫純認為便秘發(fā)生的因由與目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于便秘病因的共識意見相一致[4]，即包括精神情志失調(diào)、飲食失節(jié)、妊娠(產(chǎn)后)、勞倦過度、年老體虛等因素。同時張錫純多根據(jù)便秘發(fā)生的病因并結(jié)合患者的脈診、舌象表現(xiàn)來判斷便秘所屬寒熱虛實屬性。譬如由積食、濕熱、熱毒及氣機失調(diào)所引起大便燥結(jié)或不通，舌脈見苔黃厚膩、脈至數(shù)者為熱秘、實秘；婦人產(chǎn)后氣血虧虛、嗜食冷物所致大便不下，舌脈見苔薄白、脈沉弦稍遲或脈微弱細不任重按者多為寒秘、虛秘。對于不同類型便秘，張錫純主張務(wù)必結(jié)合患者舌、脈象等體征進行審因辨證才可施以通因通用或塞因塞用之法，切莫僅憑經(jīng)驗隨意用藥。

1.2 病位在胃，與大腸，與心、肝、脾、肺、腎五臟相關(guān)

“陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時時借其下行之力，傳送所化飲食達于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達于大腸，出為大便?！盵3]胃氣素以通降為順，若胃氣不降反之上逆則極易致便結(jié)難下。張錫純強調(diào)胃氣的順降實與心、肝、脾、肺、腎五臟功能正常與否有著密切聯(lián)系。

對于心與胃氣的關(guān)系，張錫純認為“心肺居臨太陽部位，其陽氣宣通，若日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷實借其陽氣宣通之力以運化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便……惟心肺陽虛不能離照當(dāng)空，脾胃即不能借其宣通之力以運化傳送，于是飲食停滯于胃口”[3]。心為太陽之臟，以陽氣為用，心陽之氣能推動機體內(nèi)氣血循環(huán)往復(fù)運動，促進脾胃氣機正常運轉(zhuǎn)，則水谷精微得以輸布下行，大便自能排出。肺氣的清肅與大腸的傳導(dǎo)功能相互為用，張錫純云“肺與大腸為表里，其化機斡運之氣貫通，肺氣不降者，大便多不通暢，而肺氣虛弱不能斡旋運行，大便亦不通”[3]，肺氣的正常肅降對于維持腸道功能穩(wěn)態(tài)有著極其重要的作用。

基于肝、腎二臟的生理功能張錫純言“夫肝之疏泄，原以濟腎之閉藏，故二便之通行，相火之萌動，皆與肝氣有關(guān)……今因腎失其閉藏之性，肝遂不能疏泄腎氣使之下行，更迫于腎氣之膨脹，轉(zhuǎn)而上逆”“夫下焦之陽氣少火也，即相火，其火生于命門而寄生于肝膽……二便之通行、相火之萌動，皆與肝氣有關(guān)”“肝氣下達能助腎氣疏泄，而腎主閉藏，有肝氣之疏泄二便始能通順”[3]。肝主疏泄，能夠調(diào)暢全身氣機的正常運轉(zhuǎn)出入，促進脾胃升清降濁從而保證大便的排泄；腎為水火之宅，內(nèi)寓真陰而含真陽，腎陰與腎陽對于各臟腑器官有著滋潤和溫煦之功，大腸亦受滋潤溫煦之益便可正常地傳化水谷與糟粕。而脾與胃之間本就納運相成、升降相因[5]。張錫純云“人之一身，自飛門以至魄門，中氣主之。故人之中氣充盛則其責(zé)門寬展自能容受水谷，下通幽門以及小腸大腸，出為二便。若中氣衰憊…幽門、小腸、大腸皆為之緊縮…大便如羊矢?！盵3]脾胃運化功能正?？墒顾染⒄］敳迹闫傻靡韵滦?。

張錫純認為五臟功能失常引起的胃氣不降是導(dǎo)致便秘發(fā)生的根本病機，該病病位在胃，與大腸，并與心、肝、脾、肺、腎等臟腑之間的關(guān)系頗為密切。故張錫純將恢復(fù)五臟功能常態(tài)作為降胃氣治便結(jié)的根本治則并予以針對性用藥治療。

2 便秘的治則與治法

2.1 補心、平肝、升脾、寧肺、溫腎降胃氣法貫穿始終

根據(jù)造成便秘發(fā)生的五臟病位，張錫純將“補心、平肝、升脾、寧肺、溫腎”法作為總體治則，在《醫(yī)錄》所載醫(yī)案中的用藥加裁均有體現(xiàn)。針對由心肺陽氣不足而致便秘者，張錫純提倡用桂枝、干姜二藥并擬理飲湯以補心肺之陽。張錫純在博覽經(jīng)典與臨床實戰(zhàn)中還悟得“氣之當(dāng)升不升者遇桂則升，氣之當(dāng)降不降者遇桂則降”[3]的道理，于方中加一味桂枝既可溫心肺陽氣，亦能助脾胃運化；因肝火旺盛或肝郁氣滯不舒而見大便秘結(jié)、脈象弦長有力者，張錫純多以柴胡為君藥來組方。而生麥芽一藥味微酸能入脾胃促進消化飲食，又與肝同氣相求善舒達肝氣，因此對于肝系便秘者張錫純常喜柴胡與生麥芽同用，言“調(diào)肝用柴胡必佐生麥芽，柴胡調(diào)肝在于升提，生麥芽調(diào)肝在于宣通……升提宣通相濟以成調(diào)肝氣之功”[3]；因脾胃運化功能失常見便秘者，張錫純喜在其組方中加入雞內(nèi)金、桂枝二藥以升脾氣降胃氣。雞內(nèi)金善化瘀消積、健補脾胃，若二藥同用便可促進脾胃正常運化保證糟粕下行；因肺氣不降或肺氣虛弱見咳、喘諸病兼便秘者，張錫純多在用藥時加補肺氣、滋肺陰、降肺氣之藥，如山藥、天冬、知母、牛蒡子等，并在病愈后囑食少量柿霜餅，既可緩解咳痰喘癥狀又能盡快恢復(fù)肺氣的正常肅降以保證大便的排出。除此外，張錫純基于“肺腎為子母臟，子虛有損于母，子實有益于母”[3]之說，提出用藥時加生地、枸杞之類以充足真陰可使肺金免受心火煎熬，復(fù)其清肅下行之職；因腎陽不足而出現(xiàn)大便秘結(jié)難下伴腹中涼痛、脈象沉弦遲者，張錫純多予附子、干姜，甚至加少許生硫黃來補助相火溫暖下焦以助排便?！拔笟獠唤祫t便結(jié)，胃氣順降則便通”的思想貫穿《醫(yī)錄》全書始終，而張錫純治以“補心、平肝、升脾、寧肺、溫腎”之法降胃氣的臨床用藥經(jīng)驗對于后世醫(yī)家治療便秘都有一定啟發(fā)。

2.2 常借石類藥之重鎮(zhèn)以通便

2.2.1 代赭石 赭石味苦性寒，張錫純通過數(shù)年的臨床摸索發(fā)現(xiàn)赭石的六大特殊之性用：藥性重墜、引胃氣下達腸中通便、鎮(zhèn)安上逆之沖氣、制約肝氣之橫恣、引浮越之相火下行、不傷氣分而益于血分。“赭石用之雖善降胃，而其力達于下焦善通大便”[3]，因此無論因?qū)嵶C、虛證或寒熱錯雜證而出現(xiàn)大便燥結(jié)難下的病患，張錫純均常于處方中加赭石或重用赭石以通便。同時張錫純根據(jù)赭石不傷氣分又益于血分的平和之藥性擴大其臨床應(yīng)用范圍，在婦人妊娠或產(chǎn)后便秘中的應(yīng)用也更為常見，張錫純甚擬安胃飲(赭石、半夏各一兩)專治妊娠惡阻兼大便秘結(jié)。張錫純應(yīng)用赭石治療妊娠便秘時遵《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞亦無殞”之理，和他藥同煎或單用煎湯或研細粉口服均有良效。但張錫純在書中強調(diào)妊娠婦有著“赭石則三月前可用，六七月后不可用”的用藥禁忌不可不知。

2.2.2 石膏 張錫純在臨證用藥時善用石膏并發(fā)現(xiàn)石膏有著透表解肌之力著、內(nèi)傷外感用之皆宜的優(yōu)勢，自擬出如清解湯、涼解湯、和解湯、猶龍湯等含石膏類方，逐漸將石膏的主治應(yīng)用范圍擴大至內(nèi)外婦兒五官等科別。張錫純稱石膏為“清陽明胃腑實熱圣藥”，尤喜用石膏配伍白虎(人參)湯通腑退熱。同時強調(diào)對于陽明腑實證壯熱不退并伴有大便秘結(jié)者必須重用石膏，“輕證必至兩許，若實熱熾盛，又恒重用至四五兩或七八兩”[3]。諸如“沖阿斯比林與之同服”或“研成細末煮水當(dāng)茶飲”或“研末佐赭石細末蘸梨片嚼食”均是張錫純在使用石膏退熱通便時的常用配伍之法。但石膏內(nèi)服有著宜生忌煅之理，張錫純言石膏生用“能使內(nèi)蘊之熱從毛孔透出，其寒涼之力可隨發(fā)表之力外出，而毫無汁漿留中以傷脾胃”[3]，石膏煅用則“性同鳩毒，若用至一兩即足誤人性命，藥湯斷不可服”[3]，因此在臨床用藥時須仔細辨別區(qū)分以防貽誤病情。

2.2.3 硝石、樸硝 古人多將硝石與樸硝相混而談，而張錫純卻提出所用之“硝”實有硝石與樸硝詳細之別。張錫純對硝石的應(yīng)用源于《金匱要略》治黃疸硝石礬石散方，《醫(yī)錄》謂其“性寒，能解臟腑之實熱，又善解血分之熱”[3]，張錫純常借硝石軟堅消結(jié)之力通便祛濕熱。而樸硝即今之芒硝，味咸寒甚，為治心火熾熱之要藥。張錫純認為其味咸又可軟堅開結(jié)，能通大便燥結(jié)、化一切瘀滯，故以樸硝軟堅通結(jié)之所長自創(chuàng)樸硝、萊菔片同煮的硝菔通結(jié)湯。樸硝借萊菔之甘溫以化其咸寒，憑萊菔補益之性以緩其攻破之力，攻補兼施以治療大便秘結(jié)日久伴有身體羸弱者每每獲效。

2.2.4 甘遂 張錫純對于甘遂的使用類同于大陷胸湯，謂“甘遂辛竄之性，最善行水，能引胃中之水直達燥結(jié)之處”[3]。對于大便燥結(jié)嚴重、腸中水燥津虧甚者，僅用普通攻下之藥難以軟堅通下，故張錫純多加一味甘遂來引導(dǎo)胃中之水直達腸中燥結(jié)處。如自擬赭遂攻結(jié)湯便是樸硝、甘遂同用以下宿食之例，“樸硝則因腸中水氣流通乃可施其軟堅之力”[3]，燥結(jié)雖硬也可變?yōu)殇缂S順勢而下。張錫純還認為甘遂臨床入藥宜為細末，需以清水或調(diào)入藥湯中送服。而甘遂力甚猛悍，《丹溪心法》戒稱“不可過用甘遂等猛烈之劑，則一發(fā)不收”[6]，張錫純亦稱若方中有甘遂一藥便不可連日服用，如無以駕馭必會導(dǎo)致吐泄并作。

2.3 活用白虎湯及類方以通便

《傷寒論》對于陽明腑實證的大便秘結(jié)常以大、小承氣湯攻下通便，而后世醫(yī)家多以此為標準。但張錫純提出承氣湯藥峻力猛不加審慎則足以致命，并提出陽明腑實證的大便秘結(jié)可用白虎湯替代承氣湯以通腑泄熱，正如書中言“凡遇陽明應(yīng)下證，亦先投以大劑白虎湯一兩劑，大便往往得通”[3]。同時對于身體病弱但白虎湯證已存在的便秘患者，張錫純主張用白虎湯原方再加一味人參，“人參之性雖長于補而有時善通……人參善通，乃氣足而大便自下也”。人參既能益氣生津鼓舞胃氣又能助石膏化解內(nèi)熱，使藥力斡旋于臟腑間促邪熱外出，使大便速下。

張錫純活用白虎湯及白虎加人參湯通便主要體現(xiàn)在其眾多自擬方劑中。如仙露湯即白虎湯以玄參易知母，去甘草加連翹治療寒溫陽明腑實證；清疹湯即白虎湯去甘草、粳米加羚角、重樓、薄荷、連翹、蟬蛻、僵蠶治療小兒出疹伴便秘者；寒解湯即白虎湯去甘草、粳米，重用石膏知母加連翹、蟬蛻治療陽明實熱兼外感證；鎮(zhèn)逆白虎湯即白虎湯去粳米甘草再加半夏竹茹治療邪傳胃腑，胃氣上逆心下滿悶者；通便白虎加人參湯即白虎加人參湯以玄參、山藥代粳米、知母治療陽明腑實兼腎陰虛證的便秘。除常見病外，張錫純在治療如妊娠、鼠疫、心悸、神昏譫語等內(nèi)外婦兒疑難雜病上，臨床若見陽明腑實已成者均可加減化裁使用白虎湯，效果頗佳。

2.4 續(xù)經(jīng)典、辟新徑，以外治法通便

2.4.1 蔥白熨臍法 蔥白熨臍法為張錫純自創(chuàng)外治便秘法，其具體操作為：取大蔥白四斤切作細絲，米醋備用。將蔥白絲和醋倒入鍋中炒熱后分兩包乘熱熨于臍上。若藥包變涼可加醋少許再次炒熱。以炒完裝包沒有醋汁流出為度，期間循環(huán)往復(fù)進行熨敷[3]。該法臨床應(yīng)用并無特殊限制要求，在《醫(yī)錄》數(shù)則醫(yī)案中均有所記載。蔥白性辛溫，古方中多以發(fā)汗解表、散寒通陽為用，而醋開胃消食、散瘀破結(jié)之力更強。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蔥白主要成分大蒜辣素有著光譜抗菌作用，滲透力強容易透皮吸收。蔥白與醋炒制后作用于肚臍神闕穴能起到健脾和胃理腸的作用。張錫純在治療素體羸弱兼便結(jié)日久的患者時強調(diào)要顧護病人總體狀態(tài)，不可大意冒進，建議除制蔥白醋熨包外必須多備萸肉湯。在使用蔥白熨臍通便后需即刻飲用一盅以防便下津亡虛脫。蔥白熨臍法除可治療便結(jié)不通外對于疝氣初得者療效亦佳，功用類似于中藥塌漬法，藥包中僅需再加少量茴香、胡椒末，與蔥白、醋汁同炒后頻頻熨其患處，借其辛溫之力使得疝氣復(fù)原。

2.4.2 新豬膽汁導(dǎo)法 豬膽汁導(dǎo)法最早出現(xiàn)在《傷寒論·辨陽明病脈證并治篇》中，原方取豬膽汁與醋少許直接灌入谷道中。而張錫純對其操作進行變通，具體使用如下：將醋液灌入豬膽后用雙手使勁捻揉使醋與膽汁充分融合待用。取一根通氣細竹管，一端塞入豬膽中用細繩系緊固定，另一端納入谷道中。用雙手擠壓豬膽使得豬膽醋汁混合物由竹管緩緩流入谷道內(nèi)。此法對擠入腸道的豬膽汁劑量及探入直腸的竹管長度可進行掌控，后世醫(yī)家多沿用此法。而張錫純對該法的使用提出幾點注意要求，一為若患者大便干燥嚴重必須加大豬膽與醋汁劑量；二為若畏怯豬膽汁過于寒涼，可將其置于溫水中片刻再用；三為若無新鮮豬膽則可選用干豬膽用醋浸泡開，待凝結(jié)膽汁融化后再使用即可。除單獨使用豬膽汁導(dǎo)法通便外，張錫純稱其與蔥白熨臍法聯(lián)合使用能增強通便效果。

2.4.3 食鹽融水灌腸法 仲景在《金匱要略》書中記載可用熱鹽湯催吐宿食以緩解胃脘部堅滿硬痛癥狀，而張錫純言亦能用食鹽(用熬火硝所出之鹽更佳)融水灌腸來輔助通便效果尚佳，并提出可將其應(yīng)用于陽明腑實熱結(jié)嚴重已用承氣湯通下但大便仍不能排出者。此法可對腸道壁進行一定刺激促使腸道蠕動增快，并能軟化腸道內(nèi)宿便。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上生理鹽水灌腸有異曲同工之妙。

2.5 其他便秘用藥體會

徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中講到“凡藥之用，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質(zhì)，或取其性情……各以其所偏勝而即資之療疾，故能補偏救弊，調(diào)和臟腑”[7]，張錫純在針對便秘用藥時遵循著藥物自身的固有屬性，藥微卻力著?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載穿山甲氣腥味竄，走竄之性能通臟腑、貫經(jīng)絡(luò)、透關(guān)竅。張錫純曰其能治二便閉塞、心腹疼痛，凡氣血凝聚之病皆能開之，并常以穿山甲作為藥引破結(jié)通便；再如張錫純喜用威靈仙一藥借其走竄之力隔山打牛，常用以治療服消導(dǎo)藥后大便仍難以通下者，往往單藥起沉疴。除靈活運用中藥通下，張錫純在研讀西方化學(xué)藥理書后也善于使用西藥，或以中西藥結(jié)合的方式來輔助通導(dǎo)宿便，強調(diào)衷中而參西。

3 結(jié)語

張錫純畢生勤求古訓(xùn)，發(fā)皇古義又勇于探索創(chuàng)新，注重理論與實踐相結(jié)合，形成了一套便秘遣方用藥的治則治法體系：遵補心、平肝、升脾、寧肺、溫腎法以降胃氣的治則；巧借石類藥重鎮(zhèn)之性以消導(dǎo)通結(jié)；活用白虎湯類方通腑泄熱；獨創(chuàng)外治法以理腸通便。同時，張錫純對于仲景書中藥物使用劑量及部分西藥具體功效也進行了一定的探討。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，關(guān)于便秘的認識與研究也愈加精準豐富，但張錫純診治便秘的臨床經(jīng)驗和用藥特色仍有其現(xiàn)實價值，值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。