杜凌遙 馬元吉 呂朵朵 唐紅

乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)逆轉(zhuǎn)錄酶缺少3′-5′端校對功能，極易引起錯配突變[1]，產(chǎn)生新的基因(亞)型，導致以某一優(yōu)勢株為主的數(shù)個準種混合感染。由于HBV基因(亞)型與HBV感染臨床結(jié)局密切相關，對治療方案及預防策略也會產(chǎn)生影響[2]，本文對HBV基因(亞)型及其與HBV感染臨床特點與預后的關系作一綜述，有助于臨床醫(yī)生制定精準化的HBV感染防治策略。

一、HBV基因型

基于病毒全基因組序列，將全序列差異大于8%的HBV劃分為A～J共10種基因型。同一基因型中全序列差異大于4%但小于8%的HBV則劃分為若干基因亞型。目前有30種基因亞型，主要集中于A-D和F基因型，尚未在E，G和H基因型中被發(fā)現(xiàn)[2]。

不同基因型的HBV病毒株可以通過共感染發(fā)生重組，產(chǎn)生新的重組亞型[3]。Yang等[4]通過研究GenBank庫中837例HBV感染者的病毒基因序列后發(fā)現(xiàn)，約87%的重組體是B/C和A/D雜交體，基因型A和C的病毒株更易發(fā)生重組，HBV的重組斷裂點主要集中在DR1區(qū)(nt 1640-1900)，前S1/S2區(qū)(nt 3150-100)，C基因的3′-末端(nt 2330-2450)附近和S基因的3′端(nt 650-830)。Cui等[5]在研究1 000多例HBV感染者后發(fā)現(xiàn)，C/D重組亞型是中國西藏地區(qū)最主要的基因型。最近，Santana等[6]在巴西發(fā)現(xiàn)了一個新的重組亞型D2/D3，該重組亞型病毒株的生物學特性還需進一步研究。Lee等[7]在分析長期共感染A2和C2基因亞型的HBV感染患者血樣后發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)存在A2/C2基因重組亞型。這些研究結(jié)果也提示基因重組亞型可能是由不同基因型病毒株共感染形成的[8]。

二、HBV基因型的臨床意義

(一)HBV基因型的流行病學研究 由于人種、生活方式的差異，HBV基因型呈現(xiàn)明顯的地域分布差異[9]。目前已在我國發(fā)現(xiàn)的基因型有A、B、C和D四型，以B和C型為主[19]。長江以南地區(qū)以B型為主，長江以北地區(qū)以C型為主；由北向南呈B型逐漸增多、C型逐漸減少的趨勢[10]。Ba亞型是我國B型病毒株的主要亞型，由B型與C型核心基因發(fā)生重組產(chǎn)生；C1亞型主要分布于長江以南地區(qū)，C2亞型則主要分布于中西部、北部及東南部地區(qū)[10]。

分子流行病學研究發(fā)現(xiàn)，感染途徑可能是HBV基因型出現(xiàn)地域性聚集的原因。亞非地區(qū)的主要基因型多因母嬰垂直傳播所致，易慢性化[11, 12]；地中海及東歐地區(qū)的主要基因型除了通過垂直傳播，性接觸及社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)導致的醫(yī)院感染也是主要傳播途徑[13]；歐洲及北美等則主要通過靜脈注射與性接觸傳播[14]。這些現(xiàn)象提示，社會行為可能參與了HBV基因型地域流行現(xiàn)狀，為HBV基因型進化來源、種群遷徙等分子流行病學研究提供了重要支撐。

(二)HBV基因型與感染者臨床特征 Mayerat等[15]的研究中發(fā)現(xiàn)，A型在慢性感染中最常見，而D型在急性感染中更多，提示HBV基因型可能與HBV感染疾病譜相關。目前認為，基因型A、B、C和D確實與HBV感染疾病譜存在相關性，A型主要引起慢性乙型肝炎，感染者更容易出現(xiàn)肝臟生化指標的自發(fā)緩解，HBV DNA滴度的下降以及HBeAg的血清學轉(zhuǎn)換；B型與年輕患者發(fā)生重型肝炎有關；C型的HBV DNA滴度和HBeAg陽性率均顯著高于B型，且與感染者肝臟的炎性壞死及肝纖維化密切相關，易引起肝硬化和肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)；D型則與青少年HCC有關[2]。一些研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)型感染者多為HBeAg陰性，肝硬化及HCC發(fā)生風險與C、D型類似[16]；H型多與人類免疫缺陷病毒共同感染，與靜脈注射和性接觸傳播有關，但感染后肝臟炎癥相對較輕[17]。

研究顯示，D型HBV感染者的肝組織學炎癥程度較A型高，增加了年輕感染者發(fā)生HCC的風險[18]。B型HBV感染者的HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率高于C型，肝衰竭、肝硬化、HCC等嚴重肝病的發(fā)生率較低[19-21]。Zhong等[22]在調(diào)查了168例兒童的HBV基礎核心啟動子/前核(BCP/PC)突變病毒株基因型和疾病進展的關系的研究中發(fā)現(xiàn)：肝硬化的發(fā)生發(fā)展與C型HBV感染、高病毒載量及C1653T、A1762T/G1764A、G1896A等突變明顯相關。在長期隨訪年輕HBV感染者的研究中發(fā)現(xiàn)，Ba型比Bj型更容易導致年輕HBV感染者發(fā)生HCC[19]。這種差異可能與基因亞型有關：Ba亞型在前C/C區(qū)與基因C型發(fā)生重組，其生物學特征更靠近C型，而B型本身易導致高免疫反應，由此導致Ba亞型在導致年輕患者炎癥的同時更易出現(xiàn)纖維化，從而增加HCC的發(fā)病風險[19, 23]。

(三)HBV基因型與抗病毒治療效果 核苷(酸)類似物拉米夫定治療時，A型第1年的耐藥率是D型的20倍，但長期隨訪后耐藥率并無明顯差異[24]；A、B、C型的耐藥率也無區(qū)別[25-27]，但Ba亞型耐藥率顯著高于Bj亞型[26]。隨著強效低耐藥物的推廣，HBV基因型對核苷(酸)類似物的療效影響及耐藥率可能越來越小[28]，但藥物獲取及經(jīng)濟負擔等問題仍地域性存在，今后仍應持續(xù)關注HBV基因型對抗病毒治療效果的影響。干擾素治療時，A和B型HBV感染者的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、持續(xù)應答率均高于C和D型[29-30]。Boglione等在恩替卡韋序貫聚乙二醇干擾素α-2a治療高病毒血癥HBV感染者中的研究發(fā)現(xiàn)，C型HBV感染者的病毒學應答更好，A型感染者的血清學應答更好，但E型感染者應答不佳[31]。因此，基線HBV基因型的檢測對優(yōu)化治療策略的制定與調(diào)整仍有重要的臨床指導意義。

(四)HBV基因型與乙型肝炎免疫預防 HBV基因型是各國制定HBV感染免疫預防策略的重要影響因素[32]。目前，應用最廣泛的乙型肝炎疫苗來自A型病毒株，其衍生的HBsAg疫苗能夠預防非疫苗基因型的HBV感染，能將兒童的慢性HBV感染率從8%降至1%以下，乙肝相關HCC的發(fā)生率也顯著下降[32]。然而，一小部分抗HBs對HBsAg是基因型特異性的，需要抗HBs≥100IU/L或基因特異性抗體才能防止同型HBV感染[33]。

(五)HBV基因型與其他疾病 Sugiyama 等[34]發(fā)現(xiàn)共感染G型HBV的小鼠會發(fā)生肝脂肪變性和纖維化，但僅感染G型或其他型HBV的小鼠卻沒有出現(xiàn)這些病理變化。因此，共感染G型HBV可能會誘導肝脂肪變性和纖維化。

三、展望

越來越多的研究表明，HBV基因型與慢性HBV感染的自然病程和抗病毒治療的反應相關。而HBV基因型與臨床結(jié)局之間的關聯(lián)，可能與不同基因型病毒株的免疫表位的復雜性和復制表達水平的差異性相關，也可能與前核心和核心啟動子突變之間存在關聯(lián)，抑或與對某些宿主因子的差異調(diào)控相關，其確切原因尚不清楚。作為調(diào)控細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要因子，近年來肝內(nèi)微小RNA(MicroRNA, miRNA)的改變與肝臟炎癥、脂肪變性、纖維化、腫瘤發(fā)生等相關性研究正在積極開展，HBV基因型在其中發(fā)揮作用的機制也正逐漸被明確，不同基因型的HBV有可能通過差異調(diào)控miR-122、miR-155等重要肝內(nèi)因子影響臨床轉(zhuǎn)歸[35]。不僅如此，盡管已經(jīng)研制出可以有效預防HBV感染的疫苗，但是針對不同基因型高效疫苗的研究還沒有出現(xiàn)新的進展。基因型的研究結(jié)果在慢性HBV感染防治、臨床不良結(jié)局預測預警等方面的應用仍需要繼續(xù)深入。