周 潔，任亞星，唐 玲，李 野，張 敬，張婷婷，劉 歡，李 碩，高春利，董 櫻

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.急診科；2.護(hù)理部，北京，100078）

丹毒是由A組溶血性鏈球菌引起的急性皮膚感染，好發(fā)于四肢和面部，病變區(qū)域表現(xiàn)為紅腫熱痛，與正常組織有明顯的界限，并可伴有全身性的感染的特征，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。丹毒若未經(jīng)及時(shí)治療，可導(dǎo)致膿毒癥，甚至引起多器臟功能衰竭，危及患者生命安全［1］。本文總結(jié)了1例丹毒感染致膿毒癥合并多功能臟器衰竭患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，51歲，主因“發(fā)熱伴右下肢皮膚紅腫熱痛一天”于2021年6月20日14：00由救護(hù)車送入本院發(fā)熱門診，經(jīng)篩查新型冠狀病毒核酸陰性，請示后轉(zhuǎn)入急診。患者入院后查體：體溫38.5℃、脈搏118次/min、呼吸33次/min、血壓84/62 mm Hg?；颊呱裰厩宄?，精神弱，乏力，雙肺呼吸音粗，雙下肺少許啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢水腫，右下肢皮膚發(fā)紅，可見瘀斑，局部皮膚溫度高于周邊正常皮膚。局部B超提示：右側(cè)小腿內(nèi)后方皮下軟組織層水腫加厚。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：18.66×109/L、C-反應(yīng)蛋白（CRP）：94.9 mg/L、肌酐（Crea）：245.4 umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1 491 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：2 276 U/L、氧分壓（PO2）：41 mm Hg、白蛋白：23.9 g/L、血紅蛋白含量（HGB）：88g/L、D-二聚體（D-dimer）：13.71ug/ml、凝血酶原時(shí)間（PT）：47.3 s、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）：65.7 s、乳酸（LAC）：16 mmol/L、N末端腦利鈉肽前體（BNP）：＞35 000.0 pg/mL、全血肌鈣蛋白（TNI）：75.08 ng/mL。心電圖示：II、III、AVF可見ST段抬高，病理性Q波。心臟超聲：1.主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈纖維化伴關(guān)閉不全；2.左心大，二尖瓣關(guān)閉不全；3.右心大，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈壓增高；4.心功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）：10%；5.心包積液。胸水超聲提示：雙側(cè)胸腔積液。入院診斷為：丹毒、膿毒癥、急性腎損傷、急性肝損傷、低氧血癥、低蛋白血癥、貧血、凝血功能障礙、代謝性酸中毒、急性心梗（慢性心衰急性發(fā)作）、多功能臟器衰竭。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。否認(rèn)藥物過敏史。

入院后，醫(yī)囑病危通知，內(nèi)科一級護(hù)理，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、留置套管針、留置尿管，準(zhǔn)確記錄出入量。給予血管活性藥物（重酒石酸去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）維持收縮壓在120 mm Hg；頭孢呋辛鈉（1.5 g，4次/d）聯(lián)合左氧氟沙星（0.5 g，1次/d）抗感染；谷胱甘肽（1.2 g，1次/d）保肝治療；泵入呋塞米（生理鹽水10 mL，呋塞米100 mg）和托拉塞米（生理鹽水20 mL，托拉塞米100 mg）利尿；靜脈輸注新鮮冰凍血漿改善凝血功能，人血白蛋白改善低蛋白血癥，碳酸氫鈉糾酸。密切監(jiān)測生命體征和尿量，監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血功能。患者無創(chuàng)通氣治療期間患者能很好配合無創(chuàng)呼吸機(jī)，鼻面部未出現(xiàn)壓力性損傷，6月23日復(fù)查血?dú)夥治觯篜O2：94.8 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）：32.6 mm Hg，患者成功脫機(jī)，改為雙鼻導(dǎo)管吸氧。6月26日患者體溫恢復(fù)至正常，復(fù)查血常規(guī)：WBC：9.28×109/L，CRP下降至35.5 mg/L?；颊呷朐浩陂g未發(fā)生壓瘡，經(jīng)過外敷如意金黃散，丹毒部位皮膚水腫較前減輕、皮膚溫度恢復(fù)正常、疼痛減輕。

2 護(hù)理

2.1 無創(chuàng)通氣護(hù)理

2.1.1 面罩的選擇及佩戴：無創(chuàng)通氣前，對患者的面部特征進(jìn)行充分評估，選擇大小與臉型合適、柔軟舒適的高品質(zhì)硅膠面罩［2］。戴面罩時(shí)，首先用手固定面罩，避免滑動(dòng)，使之不漏氣，然后再固定多頭帶。左右兩根固定帶保持平行，避免卷曲、打折等，松緊以能容納1指為宜［3］。注意保持面部清潔，先配好面罩再開機(jī)，并教會患者正確配合使用呼吸機(jī)。如果先開機(jī)再佩戴時(shí)會有氣流流出，患者佩戴時(shí)會有不適感。

2.1.2 病情觀察：危重患者記錄單上詳細(xì)記錄無創(chuàng)呼吸機(jī)模式及參數(shù)，如有更改及時(shí)記錄。使用無創(chuàng)通氣的患者，長時(shí)間佩戴面罩易對鼻面部造成損傷［4］。可以在易受壓部位粘貼水膠體敷料減壓，病情允許的情況下可放松頭帶10 min，并檢查受壓部位皮膚情況。

2.1.3 氣道濕化護(hù)理：在無創(chuàng)通氣治療上機(jī)前，檢查呼吸機(jī)性能，接滅菌注射用水至濕化罐，濕化氣體，防止呼吸道干燥。

2.2 用藥監(jiān)護(hù)及液體管理

2.2.1 液體復(fù)蘇：膿毒癥易致血管收縮和舒張功能異常及通透性增加，機(jī)體早期出現(xiàn)血容量降低，組織器官發(fā)生低灌注狀態(tài)，因此及時(shí)進(jìn)行有效液體復(fù)蘇是膿毒癥治療的關(guān)鍵措施［5］。護(hù)理人員在患者雙側(cè)上肢留置套管針，以確保能夠進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇。

2.2.2 用藥護(hù)理：患者病情重，存在多種藥物聯(lián)合使用的情況，護(hù)理人員應(yīng)注意各藥物的相互作用和配伍禁忌，觀察用藥效果和不良反應(yīng)［6］。特殊用藥如重酒石酸去甲腎上腺素和鹽酸多巴酚丁胺，可使用微量泵控制速度泵入，泵管標(biāo)識明確并24 h給予更換。因患者拒絕深靜脈置管，泵入血管活性藥要密切觀察患者血管情況，預(yù)防性使用水膠體敷料防止靜脈炎的發(fā)生。

2.2.3 血漿使用注意事項(xiàng)：血漿屬于血液制品，輸注時(shí)嚴(yán)格遵守輸血相關(guān)制度，床旁雙人查對，輸注過程中密切觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，及時(shí)給予對癥處理。

2.3 發(fā)熱護(hù)理

膿毒癥與機(jī)體的促炎、抗炎反應(yīng)有關(guān)，多數(shù)患者會存在發(fā)熱的表現(xiàn)，使用冰袋、冰帽及降溫毯進(jìn)行物理降溫，可保持目標(biāo)溫度持久［7］?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.5℃，立即給予患者冰袋物理降溫，將冰袋放置在患者腋下及大血管處進(jìn)行降溫，每1～2 h更換冰袋放置位置，每4 h測溫1次，同時(shí)關(guān)注患者心率、呼吸頻率的改變。在冰袋物理降溫不理想的情況下，給予患者T1亞低溫治療儀降溫毯進(jìn)行物理降溫。水溫設(shè)置在14～20℃，目標(biāo)溫度設(shè)置在36.0～37.5℃，2 h翻身側(cè)臥1次，左右交替?zhèn)任皇?，保持?cè)臥時(shí)背部與床面角度不超過30°，保證身體大面積能接觸降溫毯，確保降溫效果［8］。同時(shí)積極調(diào)整抗生素，由原來的方案調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，8 h1次。

2.4 管路護(hù)理

2.4.1 留置針護(hù)理：按留置針護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格無菌操作；每次輸液前觀察穿刺處有無滲血、敷料有無潮濕、卷邊，若有立即給予更換；輸液過程中觀察管路有無打折，輸入刺激性藥物時(shí)觀察有無靜脈炎的發(fā)生；輸液完畢給予正壓封管，妥善固定。

2.4.2 呼吸機(jī)管路護(hù)理：患者使用的是一次性呼吸機(jī)管路，常規(guī)每周更換1次，當(dāng)有明顯分泌物時(shí)及時(shí)給予更換，使用過程中若螺紋管冷凝水過多及時(shí)傾倒，防止倒流［9］。

2.4.3 尿管護(hù)理：患者入院時(shí)出現(xiàn)急性腎損傷，遵醫(yī)囑留置尿管，密切監(jiān)測尿量。根據(jù)尿管護(hù)理常規(guī)，給予二次固定，生理鹽水擦洗會陰，2次/d，觀察尿液的色、量、質(zhì)，避免管路打折脫出。

2.5 皮膚護(hù)理

2.5.1 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理：預(yù)防壓瘡是危重患者基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，恰當(dāng)、規(guī)范的護(hù)理措施可以有效避免患者在患病臥床期間皮膚受損等問題的發(fā)生，提高生活質(zhì)量［10］。為防止患者出現(xiàn)壓力性損傷，需指導(dǎo)患者變換體位，改變患者受壓部位的受壓點(diǎn)，予臀下、腰背部等受壓部位放置翻身墊，減輕皮膚局部壓力。每2 h翻身拍背、更換翻身墊1次，翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作。肢體擺放在功能位，水腫的雙下肢給予抬高，避免下垂位。

2.5.2 丹毒皮膚護(hù)理：采用如意金黃散外敷，操作步驟如下：如意金黃散為中藥復(fù)方制劑，加食醋調(diào)成膏狀使用，給予患者生理鹽水擦拭后，取如意金黃散敷于患處，用無菌繃帶包扎，無紡布膠條固定，抬高患者30～40°，1次d，1周為1個(gè)療程。

2.6 健康教育及心理護(hù)理

2.6.1 健康教育：囑患者絕對臥床休息，以減慢其新陳代謝，減輕其腎臟的負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、低鹽、低蛋白、低脂、低磷、低鉀、高鈣食物，忌食具有刺激性的食物。

2.6.2 心理護(hù)理：該患者意識清醒，在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行早期搶救時(shí)，患者會對周圍的治療環(huán)境、儀器報(bào)警的聲音及醫(yī)護(hù)人員的搶救現(xiàn)狀產(chǎn)生緊張、恐懼等心理。因此，護(hù)理人員要與患者進(jìn)行溝通及鼓勵(lì)，減輕患者焦慮情緒，促使其積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。

3 討論

丹毒是急性感染性皮膚病，如意金黃散外敷合并適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，可有效地治療下肢丹毒，有助于減輕患者痛苦，提高治愈率［11］。如意金黃散方中白芷、生天南星、姜黃、天花粉消腫止痛；黃柏、大黃、甘草清熱解毒；厚樸、蒼術(shù)、陳皮理氣活血，諸藥合用，具有散瘀通絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛、清熱除濕之功效，且滲透性好，藥物溫和，見效快，使用方便［12］。丹毒感染易導(dǎo)致膿毒癥，該例患者為丹毒導(dǎo)致膿毒癥且并發(fā)多功能臟器衰竭，病情復(fù)雜、變化快，護(hù)理過程中需嚴(yán)密觀察患者病情變化，積極配合治療，及時(shí)采取正確有效護(hù)理措施，各項(xiàng)救治措施的實(shí)施和積極有效的護(hù)理干預(yù)是患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。