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1例食管異物穿孔伴縱隔感染患者的血糖管理

2021-11-30 19:40:17李鵬萍孫玉蓮
中西醫(yī)結(jié)合護理 2021年9期
關(guān)鍵詞:異物穿孔食管

李鵬萍,孫玉蓮

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210008)

食管異物是臨床常見急癥,多見于兒童和老年人,成年人食管異物多為家禽骨、魚刺、堅果核、義齒等,多發(fā)生在50歲以上人群[1]。大多數(shù)異物可經(jīng)食管鏡取出,但仍有少數(shù)異物經(jīng)食管鏡難以取出,或因異物導致食管穿孔、縱隔感染等嚴重并發(fā)癥而需要外科手術(shù)治療[2-5]。科室2020年12月成功搶救了1例雞骨劃傷食管致食管穿孔伴縱隔感染的患者,術(shù)后實施氣道護理、導管管理、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、皮膚護理、并發(fā)癥觀察及護理等綜合護理措施,采用PDCA循環(huán)加強患者血糖管理[6]?;颊咦≡浩陂g血糖控制良好,未發(fā)生低血糖,現(xiàn)將治療及護理措施報告如下。

1 臨床資料

患者男性,73歲。2020年11月28日進食時不慎被雞骨頭劃傷,自覺胸口輕微不適,未予以重視。12月2日晚9時突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難,上腹部不適,無頭暈頭痛,無咳嗽咳痰,無發(fā)熱。2020年12月3日收治入院。外院胸部CT提示:右側(cè)氣胸,兩側(cè)少量胸腔積液,心影增大,兩肺慢性炎癥,食管走行區(qū)后方多發(fā)氣體影,腹盆腔內(nèi)多發(fā)擴張充氣腸管,考慮患者病情危重,轉(zhuǎn)至醫(yī)院急診搶救室留觀,急診行氣管插管接呼吸機輔助呼吸,復查胸腹部CT提示右側(cè)氣胸、縱隔內(nèi)積氣、雙側(cè)胸腔積液??剖視\后,結(jié)合病史及檢驗檢查結(jié)果,考慮為食管穿孔、縱隔感染,符合急診手術(shù)指征。于2020年12月3日在急診全麻下行胸腔鏡下右側(cè)胸腔探查、胃鏡下瘺口管放置、十二指腸管置入術(shù),手術(shù)順利,安全返回監(jiān)護室,于2021年1月6日轉(zhuǎn)至普通病房,于1月13日痊愈出院。

2 護理

2.1 入院護理

2.1.1 備床:鋪暫空床,床頭、中、尾各鋪一層護理墊,準備呼吸機,檢測完處于待機狀態(tài),備心電電極片。

2.1.2 入院評估:入院后調(diào)整呼吸機參數(shù),氣管插管接呼吸機輔助呼吸,連接心電監(jiān)護,觀察患者呼吸、心率、血壓,血氧飽和度,開放靜脈通路,與患者家屬溝通完成入院資料采集。

2.1.3 術(shù)前準備:術(shù)前患者完善血常規(guī),肝腎功,及凝血、血型及血交叉、傳染病四項等化學檢驗?;颊唠p側(cè)腋下、前胸部備皮。觀察皮試結(jié)果,準備好術(shù)中藥品及物品。

2.1.4 心理護理:向患者及家屬詳細介紹手術(shù)治療的必要性、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及圍手術(shù)期注意事項,安慰消除患者及家屬的恐懼、緊張心理。及時評估患者心理狀況。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 氣道管理:床頭抬高30°~45°,做好手衛(wèi)生,預防呼吸機相關(guān)性肺炎?;颊?2月5日行氣管切開術(shù),關(guān)注氣道濕化,按需吸痰,關(guān)注痰培養(yǎng)結(jié)果?;颊?2月15日每日間斷脫機,脫機過程中每日行呼吸功能鍛煉,如腹式深呼吸,15 min/次;行肢體功能鍛煉,如足泵運動,15 min/從,3次/d?;颊?月1日氣切處堵管后雙腔鼻導管吸氧,3L/min?;颊咦≡浩陂g未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.2.2 導管護理:做到“一班四查”,“一班”為每一班檢查記錄各項管道在位情況,“四查”為每4小時檢查各項導管置入刻度、固定、通暢、引流液情況。觀察瘺口引流管的沖洗情況,保證沖洗通暢,妥善固定,瘺口管接外用生理鹽水持續(xù)沖洗期間,注意觀察其引流液的量、顏色、性質(zhì),定時擠壓胸管,防止阻塞。遵醫(yī)囑調(diào)整沖洗滴數(shù)。每班均跟患者及家屬溝通各項導管的重要性及必要性,取得配合?;颊咦≡浩陂g未發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管及非計劃性拔管。

2.2.3 血糖管理:實施PDCA管理:①P(計劃):組建PDCA循環(huán)小組,以護士長為組長,全程質(zhì)控,小組成員包括管床醫(yī)生、高年資護理小組長共7人?;颊呷朐汉蠼€人檔案,包含姓名、年齡、性別、入院時間、診斷等一般資料項目。應對患者手術(shù)情況、外周血管條件及手指皮膚情況等信息熟悉并掌握,記錄、分析,討論制定具體臨床護理計劃。②D(實施):患者入院后根據(jù)血糖水平監(jiān)測每日4次,血糖水平維持10.0 mmol/L,如果血糖值超過15.0 mmol/L,采用皮下胰島素注射,血糖監(jiān)測頻次為6次/d;血糖值超過18mmol/L,采用微量泵入胰島素,血糖監(jiān)測頻次為1 h/次,胰島素泵的速度根據(jù)患者監(jiān)測的血糖值來調(diào)整。血糖儀每日上午由治療護士進行質(zhì)控并記錄在質(zhì)控本上,每周一次由護士長檢查并記錄在質(zhì)控本,每月由血糖管理組骨干開展總檢查1次。每日監(jiān)測記錄在床旁血糖監(jiān)測記錄單上,記錄每次血糖值,患者有無輸液,有無腸內(nèi)營養(yǎng),有無應用胰島素,有無異常生命體征。每班嚴密觀察有無其他異常,做好交接班。血糖穩(wěn)定后監(jiān)測頻次改為6 h/次,血糖結(jié)果如有異常及時匯報醫(yī)生。患者住院期間無低血糖發(fā)生。③C(檢查):小組長每天對患者的血糖監(jiān)測情況進行匯報,將患者出現(xiàn)的血糖異常情況,生命體征等情況及處理方式及效果等信息予以反饋,護士長每日對血糖監(jiān)測操作情況進行檢查,對護理人員操作是否規(guī)范等做出糾正。④A(處理):PDCA循環(huán)小組每月召開1次小組會,對存在或潛在的問題及原因進行討論、分析、總結(jié),提出相應的護理計劃,并將此列入下一輪PDCA循環(huán)。

2.2.4 皮膚護理:入院時骶尾部及足跟部減壓敷料保護,預防壓力性損傷。及時與患者和家屬做好宣教。患者術(shù)后早期病情危重,12月5日患者白蛋白34.8g/L,骶尾部有一處2 cm×2 cm的1期壓力性損傷。每2~4 h幫助患者翻身1次,關(guān)注患者白蛋白水平,班班交接皮膚狀況?;颊叽蟊愫蠹皶r清水毛巾擦拭,并涂于阿蓓娜舒緩軟膏預防失禁相關(guān)性皮炎。12月7日患者骶尾部壓瘡變?yōu)? cm×1 cm的1期壓力性損傷,12月15日患者骶尾部皮膚完好。住院期間再無壓力性損傷發(fā)生。

2.2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)護理:患者術(shù)后禁食禁水,持續(xù)胃腸減壓,給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間觀察患者有無腹脹腹瀉等不良反應,嚴密監(jiān)測電解質(zhì)情況,抬高床頭,十二指腸管護理做到“2,2,1”,即“20 mL空針,2 h沖管,1h巡視”,防止堵管。每班檢查鼻貼情況,發(fā)現(xiàn)鼻貼不粘等情況及時更換,可以用濕紙巾擦拭患者鼻頭油脂。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理:老年食管異物患者由于耐受力低下,并發(fā)癥較多,病情變化快,須嚴密觀察病情變化。患者1月7日凌晨4時突發(fā)便血,給予生長抑素靜脈泵入及輸注紅細胞懸液等對癥治療。每小時巡視輸液情況,觀察穿刺處有無紅腫及滲液。每班密切觀察大便的顏色、性狀和量,并做好記錄及交接班。定期復查患者肝腎功能及凝血功能。便血后肛周皮膚及時清洗擦拭,及時更換床單及護理墊。經(jīng)過治療,患者病情穩(wěn)定,無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

食管異物是臨床常見急癥之一,會引起穿孔、大出血、縱隔膿腫等,甚至會引發(fā)死亡[7]。食管異物多發(fā)于老年人,因其口腔、咽喉部敏感性降低,且發(fā)病后未及時就診,出現(xiàn)嚴重癥狀后才被家屬送診[8]。本案例中患者是進食雞骨頭,食管的生理狹窄是異物易嵌頓的部位,特別是食管第一狹窄及食管入口附近,此處食管異物穿孔會引起食管周圍炎,感染急性發(fā)展形成縱隔膿腫,膿腫破潰后會導致膿胸甚至膿毒血癥[9]。食管異物發(fā)生食管穿孔及嚴重的縱隔感染表現(xiàn)時,早行縱隔膿腫切開引流。積極控制感染,做好營養(yǎng)支持[10]。但當機體受到炎癥、感染等刺激,會出現(xiàn)糖代謝紊亂,早期由于糖異生增加等原因會出現(xiàn)高血糖,但隨著病程的治療與進展或胰島素的過度治療,臨床上可發(fā)生低血糖,影響患者的預后。我們應當充分了解患者應急狀態(tài)下機體的代謝變化,關(guān)注患者的血糖變化,及時做好合理調(diào)控,防止發(fā)生低血糖[11]。

本例患者的護理仲,入院后行急診手術(shù)、與患者家屬有效的溝通,術(shù)后嚴密的病情觀察,做好氣道護理,關(guān)注患者呼吸功能鍛煉,妥善固定各類導管,做到“一班四查”。血糖管理采用PDCA循環(huán)管理,PDCA循環(huán)是一種持續(xù)質(zhì)量改進方法,在臨床護理質(zhì)量控制中引入PDCA循環(huán)管理法有助于持續(xù)改進護理質(zhì)量和安全。實施計劃、實施、檢查、處理這四項工作程度進行管理,有效監(jiān)測患者血糖。定時左右側(cè)翻身,及時清理大便及擦拭肛周皮膚,預防壓力性損傷及失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。觀察患者有無腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生以及做到“2,2,1“”的護理。嚴密觀察有無并發(fā)癥發(fā)生,全面掌握患者動態(tài)情況,嚴格做好交接班,掌握患者心理動態(tài),有效積極的與患者及家屬溝通。及時有效全面的出院康復指導。

綜上所述,對食管異物穿孔伴縱隔感染患者,圍手術(shù)期間應進行全面護理,同時運用PDCA循環(huán)加強血糖管理能夠避免術(shù)后血糖波動異常,合理控制血糖范圍,同時還能夠提高護理人員對低血糖的認知,規(guī)范血糖監(jiān)測,提升護理人員觀察和處理能力,從而積極預防食管異物并發(fā)縱隔感染術(shù)后低血糖的發(fā)生。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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