李鵬萍，孫玉蓮

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科，江蘇南京，210008）

食管異物是臨床常見急癥，多見于兒童和老年人，成年人食管異物多為家禽骨、魚刺、堅果核、義齒等，多發(fā)生在50歲以上人群［1］。大多數(shù)異物可經(jīng)食管鏡取出，但仍有少數(shù)異物經(jīng)食管鏡難以取出，或因異物導致食管穿孔、縱隔感染等嚴重并發(fā)癥而需要外科手術(shù)治療［2-5］。科室2020年12月成功搶救了1例雞骨劃傷食管致食管穿孔伴縱隔感染的患者，術(shù)后實施氣道護理、導管管理、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、皮膚護理、并發(fā)癥觀察及護理等綜合護理措施，采用PDCA循環(huán)加強患者血糖管理［6］?；颊咦≡浩陂g血糖控制良好，未發(fā)生低血糖，現(xiàn)將治療及護理措施報告如下。

1 臨床資料

患者男性，73歲。2020年11月28日進食時不慎被雞骨頭劃傷，自覺胸口輕微不適，未予以重視。12月2日晚9時突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難，上腹部不適，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱。2020年12月3日收治入院。外院胸部CT提示：右側(cè)氣胸，兩側(cè)少量胸腔積液，心影增大，兩肺慢性炎癥，食管走行區(qū)后方多發(fā)氣體影，腹盆腔內(nèi)多發(fā)擴張充氣腸管，考慮患者病情危重，轉(zhuǎn)至醫(yī)院急診搶救室留觀，急診行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，復查胸腹部CT提示右側(cè)氣胸、縱隔內(nèi)積氣、雙側(cè)胸腔積液?？剖視\后，結(jié)合病史及檢驗檢查結(jié)果，考慮為食管穿孔、縱隔感染，符合急診手術(shù)指征。于2020年12月3日在急診全麻下行胸腔鏡下右側(cè)胸腔探查、胃鏡下瘺口管放置、十二指腸管置入術(shù)，手術(shù)順利，安全返回監(jiān)護室，于2021年1月6日轉(zhuǎn)至普通病房，于1月13日痊愈出院。

2 護理

2.1 入院護理

2.1.1 備床：鋪暫空床，床頭、中、尾各鋪一層護理墊，準備呼吸機，檢測完處于待機狀態(tài)，備心電電極片。

2.1.2 入院評估：入院后調(diào)整呼吸機參數(shù)，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，連接心電監(jiān)護，觀察患者呼吸、心率、血壓，血氧飽和度，開放靜脈通路，與患者家屬溝通完成入院資料采集。

2.1.3 術(shù)前準備：術(shù)前患者完善血常規(guī)，肝腎功，及凝血、血型及血交叉、傳染病四項等化學檢驗?；颊唠p側(cè)腋下、前胸部備皮。觀察皮試結(jié)果，準備好術(shù)中藥品及物品。

2.1.4 心理護理：向患者及家屬詳細介紹手術(shù)治療的必要性、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及圍手術(shù)期注意事項，安慰消除患者及家屬的恐懼、緊張心理。及時評估患者心理狀況。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 氣道管理：床頭抬高30°～45°，做好手衛(wèi)生，預防呼吸機相關(guān)性肺炎?；颊?2月5日行氣管切開術(shù)，關(guān)注氣道濕化，按需吸痰，關(guān)注痰培養(yǎng)結(jié)果?；颊?2月15日每日間斷脫機，脫機過程中每日行呼吸功能鍛煉，如腹式深呼吸，15 min/次；行肢體功能鍛煉，如足泵運動，15 min/從，3次/d?；颊?月1日氣切處堵管后雙腔鼻導管吸氧，3L/min?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.2.2 導管護理：做到“一班四查”，“一班”為每一班檢查記錄各項管道在位情況，“四查”為每4小時檢查各項導管置入刻度、固定、通暢、引流液情況。觀察瘺口引流管的沖洗情況，保證沖洗通暢，妥善固定，瘺口管接外用生理鹽水持續(xù)沖洗期間，注意觀察其引流液的量、顏色、性質(zhì)，定時擠壓胸管，防止阻塞。遵醫(yī)囑調(diào)整沖洗滴數(shù)。每班均跟患者及家屬溝通各項導管的重要性及必要性，取得配合?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管及非計劃性拔管。

2.2.3 血糖管理：實施PDCA管理：①P（計劃）：組建PDCA循環(huán)小組，以護士長為組長，全程質(zhì)控，小組成員包括管床醫(yī)生、高年資護理小組長共7人?；颊呷朐汉蠼€人檔案，包含姓名、年齡、性別、入院時間、診斷等一般資料項目。應對患者手術(shù)情況、外周血管條件及手指皮膚情況等信息熟悉并掌握，記錄、分析，討論制定具體臨床護理計劃。②D（實施）：患者入院后根據(jù)血糖水平監(jiān)測每日4次，血糖水平維持10.0 mmol/L，如果血糖值超過15.0 mmol/L，采用皮下胰島素注射，血糖監(jiān)測頻次為6次/d；血糖值超過18mmol/L，采用微量泵入胰島素，血糖監(jiān)測頻次為1 h/次，胰島素泵的速度根據(jù)患者監(jiān)測的血糖值來調(diào)整。血糖儀每日上午由治療護士進行質(zhì)控并記錄在質(zhì)控本上，每周一次由護士長檢查并記錄在質(zhì)控本，每月由血糖管理組骨干開展總檢查1次。每日監(jiān)測記錄在床旁血糖監(jiān)測記錄單上，記錄每次血糖值，患者有無輸液，有無腸內(nèi)營養(yǎng)，有無應用胰島素，有無異常生命體征。每班嚴密觀察有無其他異常，做好交接班。血糖穩(wěn)定后監(jiān)測頻次改為6 h/次，血糖結(jié)果如有異常及時匯報醫(yī)生。患者住院期間無低血糖發(fā)生。③C（檢查）：小組長每天對患者的血糖監(jiān)測情況進行匯報，將患者出現(xiàn)的血糖異常情況，生命體征等情況及處理方式及效果等信息予以反饋，護士長每日對血糖監(jiān)測操作情況進行檢查，對護理人員操作是否規(guī)范等做出糾正。④A（處理）：PDCA循環(huán)小組每月召開1次小組會，對存在或潛在的問題及原因進行討論、分析、總結(jié)，提出相應的護理計劃，并將此列入下一輪PDCA循環(huán)。

2.2.4 皮膚護理：入院時骶尾部及足跟部減壓敷料保護，預防壓力性損傷。及時與患者和家屬做好宣教。患者術(shù)后早期病情危重，12月5日患者白蛋白34.8g/L，骶尾部有一處2 cm×2 cm的1期壓力性損傷。每2～4 h幫助患者翻身1次，關(guān)注患者白蛋白水平，班班交接皮膚狀況?；颊叽蟊愫蠹皶r清水毛巾擦拭，并涂于阿蓓娜舒緩軟膏預防失禁相關(guān)性皮炎。12月7日患者骶尾部壓瘡變?yōu)? cm×1 cm的1期壓力性損傷，12月15日患者骶尾部皮膚完好。住院期間再無壓力性損傷發(fā)生。

2.2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)護理：患者術(shù)后禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間觀察患者有無腹脹腹瀉等不良反應，嚴密監(jiān)測電解質(zhì)情況，抬高床頭，十二指腸管護理做到“2，2，1”，即“20 mL空針，2 h沖管，1h巡視”，防止堵管。每班檢查鼻貼情況，發(fā)現(xiàn)鼻貼不粘等情況及時更換，可以用濕紙巾擦拭患者鼻頭油脂。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理：老年食管異物患者由于耐受力低下，并發(fā)癥較多，病情變化快，須嚴密觀察病情變化。患者1月7日凌晨4時突發(fā)便血，給予生長抑素靜脈泵入及輸注紅細胞懸液等對癥治療。每小時巡視輸液情況，觀察穿刺處有無紅腫及滲液。每班密切觀察大便的顏色、性狀和量，并做好記錄及交接班。定期復查患者肝腎功能及凝血功能。便血后肛周皮膚及時清洗擦拭，及時更換床單及護理墊。經(jīng)過治療，患者病情穩(wěn)定，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

食管異物是臨床常見急癥之一，會引起穿孔、大出血、縱隔膿腫等，甚至會引發(fā)死亡［7］。食管異物多發(fā)于老年人，因其口腔、咽喉部敏感性降低，且發(fā)病后未及時就診，出現(xiàn)嚴重癥狀后才被家屬送診［8］。本案例中患者是進食雞骨頭，食管的生理狹窄是異物易嵌頓的部位，特別是食管第一狹窄及食管入口附近，此處食管異物穿孔會引起食管周圍炎，感染急性發(fā)展形成縱隔膿腫，膿腫破潰后會導致膿胸甚至膿毒血癥［9］。食管異物發(fā)生食管穿孔及嚴重的縱隔感染表現(xiàn)時，早行縱隔膿腫切開引流。積極控制感染，做好營養(yǎng)支持［10］。但當機體受到炎癥、感染等刺激，會出現(xiàn)糖代謝紊亂，早期由于糖異生增加等原因會出現(xiàn)高血糖，但隨著病程的治療與進展或胰島素的過度治療，臨床上可發(fā)生低血糖，影響患者的預后。我們應當充分了解患者應急狀態(tài)下機體的代謝變化，關(guān)注患者的血糖變化，及時做好合理調(diào)控，防止發(fā)生低血糖［11］。

本例患者的護理仲，入院后行急診手術(shù)、與患者家屬有效的溝通，術(shù)后嚴密的病情觀察，做好氣道護理，關(guān)注患者呼吸功能鍛煉，妥善固定各類導管，做到“一班四查”。血糖管理采用PDCA循環(huán)管理，PDCA循環(huán)是一種持續(xù)質(zhì)量改進方法，在臨床護理質(zhì)量控制中引入PDCA循環(huán)管理法有助于持續(xù)改進護理質(zhì)量和安全。實施計劃、實施、檢查、處理這四項工作程度進行管理，有效監(jiān)測患者血糖。定時左右側(cè)翻身，及時清理大便及擦拭肛周皮膚，預防壓力性損傷及失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。觀察患者有無腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生以及做到“2，2，1“”的護理。嚴密觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，全面掌握患者動態(tài)情況，嚴格做好交接班，掌握患者心理動態(tài)，有效積極的與患者及家屬溝通。及時有效全面的出院康復指導。

綜上所述，對食管異物穿孔伴縱隔感染患者，圍手術(shù)期間應進行全面護理，同時運用PDCA循環(huán)加強血糖管理能夠避免術(shù)后血糖波動異常，合理控制血糖范圍，同時還能夠提高護理人員對低血糖的認知，規(guī)范血糖監(jiān)測，提升護理人員觀察和處理能力，從而積極預防食管異物并發(fā)縱隔感染術(shù)后低血糖的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。