蔣寧莉，李 秀

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1.心胸外科；2.教育處，江蘇南京，210008）

主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈直接承受心臟射血的壓力，在強(qiáng)勁的血液沖擊下主動(dòng)脈壁被撕裂或剝離，在局部血管內(nèi)膜形成夾層，Stanford分類法根據(jù)治療方案及預(yù)后差異等將主動(dòng)脈夾層分為兩型，其中B型是指病變未累及升主動(dòng)脈，約占30%［1］。對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）因創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低和技術(shù)成功率高等特點(diǎn)，已在臨床廣泛運(yùn)用。對(duì)于累及鎖骨下動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層是EVAR面臨一大挑戰(zhàn)，當(dāng)病變累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，如果施行EVAR手術(shù)，勢(shì)必要覆蓋這些分支血管，會(huì)導(dǎo)致血管支配的器官的缺血甚至壞死，比如左上肢缺血、腦缺血甚至腦梗死，EVAR的同時(shí)重建這些分支血管可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本研究回顧85例累及鎖骨下動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，患者行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，以增加EVAR術(shù)后主動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈血供，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2019年12月85例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，患者主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)前行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。85例患者中男79例，女7例，平均年齡（55.0±12.0）歲；62例患者合并高血壓；病變類型：主動(dòng)脈夾層73例，動(dòng)脈瘤2例，主動(dòng)脈潰瘍5例，壁間血腫5例。

患者均采用全身麻醉手術(shù)方式，在胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）前行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（3.3±1.1）h；75例患者經(jīng)右股動(dòng)脈入路，10例患者經(jīng)左股動(dòng)脈入路；66例患者胸降主動(dòng)脈釋放1個(gè)支架，18例患者胸降主動(dòng)脈釋放2個(gè)支架，1例患者胸降主動(dòng)脈釋放3個(gè)支架。4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)左椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓，5例患者術(shù)中同時(shí)行左鎖骨下動(dòng)脈栓塞。1例患者術(shù)后行腦脊液引流。3例患者術(shù)后需要行再次手術(shù)治療，1例患者術(shù)口探查止血，1例患者術(shù)后出現(xiàn)逆撕A型夾層，急診行開(kāi)放手術(shù)。此外，1例患者術(shù)后出現(xiàn)左上肢乏力，1例患者出現(xiàn)一過(guò)性腦梗伴左側(cè)肢體肌力一過(guò)性下降，2例患者術(shù)后出現(xiàn)消化道大出血，其中1例行消化內(nèi)鏡下止血，1例保守治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估識(shí)別非復(fù)雜性和復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層具有重要意義。復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層往往會(huì)立即危及患者生命，需緊急處理。復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層常表現(xiàn)為：①患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛或背部疼痛；②疼痛評(píng)分突然加劇、疼痛部位的轉(zhuǎn)移，提示夾層進(jìn)一步加重或者逆撕；③患者出現(xiàn)脈搏短絀、收縮壓差異難治性高血壓；④患者出現(xiàn)臟器灌注不良癥狀，如意識(shí)的改變，局限性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)低血壓和休克，無(wú)尿等，或主動(dòng)脈直徑迅速增大［3］等。未出現(xiàn)上述癥狀的為非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層，可予保守治療。

本中心針對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理制定了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程：①詢問(wèn)患者，了解意識(shí)狀況；②觸摸雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)橈動(dòng)脈，測(cè)雙上肢血壓，評(píng)估夾層有無(wú)累及無(wú)名、左頸總，左鎖骨下動(dòng)脈；③做心電圖，評(píng)估夾層有無(wú)累及冠狀動(dòng)脈；測(cè)四肢肌力，評(píng)估夾層有無(wú)累及肋間動(dòng)脈；④測(cè)量腹圍、聽(tīng)腸鳴音，評(píng)估夾層有無(wú)累及腸系膜動(dòng)脈；⑤測(cè)量雙下肢血壓，足背動(dòng)脈，評(píng)估夾層有無(wú)累及髂動(dòng)脈；⑥詢問(wèn)發(fā)病后有無(wú)小便，評(píng)估夾層有無(wú)累及腎動(dòng)脈。⑦評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，用疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 控制疼痛

疼痛是主動(dòng)脈夾層發(fā)展的標(biāo)志和主要癥狀，一般表現(xiàn)為驟發(fā)劇烈疼痛，呈撕裂割切樣，疼痛急劇加重，可致血壓驟升，引起增殖層血腫的破裂。首發(fā)癥狀為胸背部、腹部或腰部疼痛，用疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，疼痛評(píng)分≥1分，即用阿片類藥物嗎啡或芬太尼靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。本組患者中，有16例患者鎮(zhèn)痛前右上肢血壓135～183 mm Hg/61～118 mm Hg，鎮(zhèn)痛后血壓下降至120～130 mmHg/58～80 mmHg，可見(jiàn)控制疼痛是控制血壓和防止瘤體破裂的關(guān)鍵。過(guò)程中要注意觀察阿片類藥物不良反應(yīng)，如惡心嘔吐，當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐時(shí)要及時(shí)給予止吐藥，避免嘔吐增加腹內(nèi)壓引發(fā)Stanford B型主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步加劇。

2.2.2 目標(biāo)血壓管理

高血壓是Stanford B型主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，也是影響急性主動(dòng)脈夾層自然史和預(yù)后的最重要危險(xiǎn)因素之一。血壓升高會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大夾層撕裂范圍和增加假腔破裂出血的危險(xiǎn)性［4］，因此對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層術(shù)前血壓控制尤其重要。2008年《主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南》［5］中提出，患者目標(biāo)血壓應(yīng)控制在120/70 mm Hg。2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）［6］指出，慢性主動(dòng)脈夾層的患者，應(yīng)控制其血壓＜130/80 mm Hg。

對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，因夾層累積左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，右上肢血壓為患者的真實(shí)血壓，應(yīng)以右上肢血壓為監(jiān)測(cè)基準(zhǔn)，因此護(hù)理過(guò)程中應(yīng)使用鹽酸烏拉地爾注射液（亞寧定）或鹽酸尼卡地平注射液（佩爾）靜脈泵入控制血壓，同時(shí)使用β受體阻滯劑和艾司洛爾減慢心率和降低心肌收縮力及射血速度，控制心率70～80次/min。對(duì)復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層高?；颊撸础?小時(shí)緊急生命圈”原則［7］，使用正性血管活性藥維持患者基本循環(huán)，禁忌血壓過(guò)高，收縮壓維持在約90 mm Hg即可，大量補(bǔ)液，立即給予術(shù)前準(zhǔn)備，備轉(zhuǎn)運(yùn)物品，必要時(shí)緊急氣管插管，迅速送至手術(shù)室手術(shù)。

本組1例患者術(shù)前出現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、右側(cè)肢體肌力下降至1級(jí)，入院左上肢血壓143/85 mm Hg，右上肢血壓146/85 mm Hg，左下肢血壓82/49 mm Hg，右下肢血壓133/82 mm Hg；1例出現(xiàn)左側(cè)股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈均不可觸及，CT顯示夾層已累及腸系膜上動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈完全閉塞，入院左上肢血壓113/70 mm Hg，右上肢血壓110/74 mm Hg，左下肢血壓118/60 mm Hg，右下肢血壓119/72 mm Hg。此2例患者未用藥物控制血壓，繼續(xù)觀察，監(jiān)測(cè)生命體征。另外1例患者出現(xiàn)難治性高血壓，入院左上肢血壓182/113 mm Hg，右上肢血壓183/118 mm Hg，左下肢血壓211/111 mm Hg，右下肢血壓206/131mm Hg。給予鹽酸烏拉地爾注射液（亞寧定）100 mg/h，鹽酸尼卡地平注射液（佩爾）0.6 μg/（kg·min），遵醫(yī)囑予硝苯地平緩釋片20 mg，厄貝沙坦片150 mg，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，右上肢血壓仍在160～175 mmHg/96～103mmHg。3例患者均急診手術(shù)。其余患者術(shù)前血壓控制在120～130 mmHg/65～75 mm Hg，14 d內(nèi)行擇期手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后血壓管理

術(shù)后左側(cè)頸動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流依靠右側(cè)的無(wú)名動(dòng)脈供給，因此術(shù)后以監(jiān)測(cè)右側(cè)橈動(dòng)脈血壓為主，目標(biāo)血壓收縮壓為120～130 mm Hg，同時(shí)監(jiān)測(cè)左上肢無(wú)創(chuàng)血壓。如若患者出現(xiàn)左上肢乏力、麻木、發(fā)涼及輕度頭暈，血壓偏低甚至左側(cè)橈動(dòng)脈不可觸及，則提示腋動(dòng)脈-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)失敗，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)手術(shù)探查，查看腋動(dòng)脈－頸動(dòng)脈吻合口是否正常。本組監(jiān)測(cè)右側(cè)橈動(dòng)脈血壓和左上肢無(wú)創(chuàng)血壓，差值為10 mm Hg以內(nèi)，符合正常的兩側(cè)肢體血壓差，所有患者未出現(xiàn)腦部及上肢缺血，因此無(wú)名動(dòng)脈的血流足可以供應(yīng)頭部和雙上肢。

監(jiān)測(cè)方式：術(shù)后15min內(nèi)監(jiān)測(cè)四肢血壓，每8 h測(cè)量四肢血壓，同時(shí)測(cè)量左右上肢和左右下肢的血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)一側(cè)血壓降低或雙肢血壓不對(duì)稱即刻匯報(bào)醫(yī)生，查明原因，及時(shí)處理，必要時(shí)備緊急手術(shù)。

2.3.2 術(shù)后預(yù)防呼吸驟停

因頸部切口長(zhǎng)度5～8 cm，術(shù)中頸部皮下放置一次性硅膠負(fù)壓引流球，負(fù)壓標(biāo)注為-24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術(shù)后監(jiān)護(hù)呼吸情況，每6 h測(cè)量患者頸圍1次，定時(shí)擠壓皮下引流管，觀察引流液色、質(zhì)及量，若1 h內(nèi)或更短的時(shí)間內(nèi)引流出大量（＞100 mL）鮮紅色液體，且患者訴頸部壓迫感；或者頸部皮下引流并未引出任何液體，但患者頸部明顯腫脹，提示可能頸部切口出血，應(yīng)警惕頸部皮下血腫壓迫氣管引起呼吸驟停，及時(shí)通知醫(yī)生，打開(kāi)頸部切口清除血腫。本組有3例患者術(shù)后回室即出現(xiàn)頸部和頭部腫脹，測(cè)量頸圍，B超提示2例少量皮下血腫，給予沙袋壓迫頸部切開(kāi)處，術(shù)后正常拔除氣管插管，并未出現(xiàn)呼吸困難；1例大量皮下血腫，于床邊頸部切口清創(chuàng)引流，5～7 d后腫脹緩解，也未出現(xiàn)腦供血和上肢供血不足的情況，術(shù)后24～48 h拔除頸部引流管。其余患者均未發(fā)生皮下血腫。

2.3.3 術(shù)后抗凝管理

由于手術(shù)方式的特殊性，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)瘤體（主動(dòng)脈夾層破口處）附壁血栓、動(dòng)脈粥樣斑塊脫落或術(shù)中血管內(nèi)操作誘發(fā)動(dòng)脈血栓形成［8］，術(shù)后根據(jù)患者頸部引流液情況，術(shù)后6 h內(nèi)首次應(yīng)用抗凝藥物如腸溶阿司匹林以防血栓形成，同時(shí)為了預(yù)防血栓及栓塞的形成術(shù)中又給予肝素化，應(yīng)觀察肱動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈傷口處有無(wú)滲血、皮下血腫、牙齦有無(wú)黏膜出血、血尿、皮膚上有無(wú)出血點(diǎn)等出血傾向。每天監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和血常規(guī)，如患者出現(xiàn)皮膚大片瘀斑、拔針后針孔血流不止等出血傾向時(shí)應(yīng)及時(shí)停止抗凝治療，當(dāng)活化凝血酶原時(shí)間＞74 s時(shí)，給予維生素肌注。同時(shí)術(shù)后24 h還應(yīng)觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色變化，觀察有無(wú)皮溫降低，皮膚出現(xiàn)花斑或末梢紫紺，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，防止腹股溝切口處血腫壓迫股動(dòng)脈致下肢缺血甚至壞死。本組20例患者術(shù)后腹股溝切口處均出現(xiàn)不同程度滲血，均以沙袋壓迫6 h，未出現(xiàn)血腫。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.4.1 圍術(shù)期脊髓缺血所致截癱：圍術(shù)期脊髓缺血所致截癱為左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)20%［9］，即位前角血供來(lái)源于肋間動(dòng)脈，術(shù)前或術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓，或者術(shù)中支架覆蓋了粗大的肋間動(dòng)脈或者腰動(dòng)脈，影響脊髓動(dòng)脈血供而導(dǎo)致截癱。圍術(shù)期低血壓是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］，長(zhǎng)時(shí)間低灌注可能導(dǎo)致不可逆損傷。評(píng)估患者術(shù)前肌力并記錄，手術(shù)回監(jiān)護(hù)病房評(píng)估雙側(cè)瞳孔大小和對(duì)光反射，評(píng)估雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)和雙下肢肌力張力，初醒后，立即評(píng)估四肢肌力，發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力0級(jí)時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)生，做緊急CT排除腦部并發(fā)癥后，立即給予腦脊液引流，對(duì)于Standord B型主動(dòng)脈夾層高?；颊?，術(shù)中可以考慮預(yù)防性腦脊液引流。每6 h評(píng)估1次下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況和雙下肢痛覺(jué)及觸覺(jué)平面，對(duì)于異常者，匯報(bào)醫(yī)生后可遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇脫水和激素，使收縮壓維持在約140 mm Hg，平均動(dòng)脈壓維持＞70 mm Hg，提高脊髓動(dòng)脈的灌注壓。

2.3.4.2 術(shù)后主動(dòng)脈夾層逆行撕裂：術(shù)后主動(dòng)脈夾層逆行撕裂至升主動(dòng)脈，繼發(fā)A型夾層是左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約 1.4% ～20.0%［11-12］，發(fā)生后可至主動(dòng)脈夾層破裂、心包填塞導(dǎo)致患者猝死?；颊呤中g(shù)回監(jiān)護(hù)病房立即給予床邊胸片，查看有無(wú)胸腔積液，注意觀察患者術(shù)后有無(wú)突然胸背部疼痛加重、動(dòng)脈血壓持續(xù)下降、中心靜脈壓（CVP）持續(xù)增高，匯報(bào)醫(yī)生給予床邊心臟彩超，評(píng)估主動(dòng)脈血流情況，有無(wú)心包積液，若繼發(fā)A型夾層立即轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室。本組中有1例發(fā)生術(shù)后逆行撕裂，患者術(shù)后10 d夜間翻身時(shí)突發(fā)胸背部疼痛，評(píng)估患者疼痛和主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)疼痛部位相同，疼痛性質(zhì)相同，疼痛評(píng)分為8分，立即行急診胸部增強(qiáng)CT，顯示夾層累及升主動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，左頸總動(dòng)脈周圍壁間血腫，立即行升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈象鼻植入術(shù)，二次手術(shù)術(shù)后主訴頭疼，與其頸椎病有關(guān)，18 d后順利出院。

3 討論

本文總結(jié)85例累及鎖骨下動(dòng)脈的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前評(píng)估復(fù)雜型或非復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層是難點(diǎn)，根據(jù)目標(biāo)血壓管理原則，控制疼痛、控制心率和血壓；術(shù)后頸部皮下引流是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，同時(shí)抗凝管理要關(guān)注抗凝和出血兩者的平衡。此外，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)盡早評(píng)估患者意識(shí)、下肢肌力，重視血壓的變化和波動(dòng)幅度，預(yù)防并發(fā)癥。未來(lái)對(duì)術(shù)前評(píng)估復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者和預(yù)防截癱，需進(jìn)一步完善評(píng)估內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床實(shí)施更加全面規(guī)范的護(hù)理措施提供借鑒和參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。