陳靜儒，楊 慧，魏 立，賈向波，陳瑞云，劉賽賽，何 爽，王曉玲

河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

肺移植是治療終末期肺疾病的有效方法，可改善患者生存率和生活質(zhì)量。等待肺移植患者是指經(jīng)肺移植團(tuán)隊(duì)評估符合肺移植適應(yīng)證，但由于肺源的不確定性暫時處于等待肺源狀態(tài)的終末期肺疾病患者[1-2]。運(yùn)動訓(xùn)練對等待肺移植患者的生存率和移植后結(jié)局產(chǎn)生重要影響[3-4]。國外研究已證實(shí)運(yùn)動訓(xùn)練的有效性和可靠性[5-7]，然而等待肺移植患者的運(yùn)動訓(xùn)練在我國研究較少，對于運(yùn)動訓(xùn)練的內(nèi)容沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方案，本文針對等待肺移植患者的運(yùn)動訓(xùn)練進(jìn)行綜述，以期為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化方案奠定基礎(chǔ)，為臨床護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)。

1 等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練的評估

等待肺移植患者實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練前需要進(jìn)行嚴(yán)格評估。美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會于2013年指出，肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練前需進(jìn)行軀體癥狀、功能狀態(tài)、運(yùn)動耐力等方面的評估[7]。運(yùn)動訓(xùn)練的評估一般由專業(yè)人員完成。

1.1 評估時機(jī)

評估時機(jī)多選擇患者運(yùn)動訓(xùn)練前后。運(yùn)動前評估的目的是確?；颊呱眢w狀況適合此項(xiàng)運(yùn)動訓(xùn)練；運(yùn)動訓(xùn)練過程中的評估是確?；颊呱眢w狀況可以耐受運(yùn)動的強(qiáng)度，確定可以漸進(jìn)式增加運(yùn)動負(fù)荷/量；運(yùn)動后再次評估是與運(yùn)動前進(jìn)行比較，以檢測運(yùn)動訓(xùn)練對患者運(yùn)動耐力、軀體癥狀、功能狀態(tài)的影響。Li等[8]和Florian等[9]的兩項(xiàng)研究評估時機(jī)在實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練前后。Wickerson等[10]對患有肺間質(zhì)纖維化的等待肺移植患者實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃，在患者接受日?；顒渝憻?周時開始評估。運(yùn)動前后評估的具體時間點(diǎn)均未在研究中提及，難以指導(dǎo)臨床工作，后續(xù)研究可將評估時間點(diǎn)作為研究問題，尋找最佳且具體的評估時機(jī)，為臨床工作提供參考。

1.2 評估內(nèi)容

等待肺移植患者的運(yùn)動訓(xùn)練需根據(jù)自身情況由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估并制定個性化方案，評估內(nèi)容包括年齡、活動習(xí)慣、合并疾病、心肺功能、運(yùn)動耐力等，以確?；颊甙踩玔11]。根據(jù)6 min步行距離(six-minute walk distance,6MWD)、血氧飽和度、心率、肺功能以及呼吸困難和疲勞的癥狀來把握運(yùn)動訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時間。Pehlivan等[12]和Byrd等[2]分別研究了住院運(yùn)動訓(xùn)練和門診運(yùn)動訓(xùn)練對等待肺移植患者的影響，評估內(nèi)容包括6MWD、肺功能、心率、血氧飽和度、呼吸困難程度、肌肉力量、生活質(zhì)量、抑郁狀況。Langer[13]認(rèn)為從最初評估開始應(yīng)將血流動力學(xué)穩(wěn)定性、氧氣需求、骨骼健康、體質(zhì)量指數(shù)、合并疾病、呼吸力學(xué)和整體功能等納入評估范圍。不同研究者對測評內(nèi)容的界定不一致，對患者的評估可能出現(xiàn)偏差。臨床工作中應(yīng)重視對患者的評估內(nèi)容，盡可能全面地評估患者情況，確?；颊甙踩?。

1.3 評估工具

等待肺移植患者的評估工具包括6MWD、呼吸評估問卷、生活質(zhì)量量表、心理測評量表、肌肉測力計(jì)等[13]。6MWD是最常見的運(yùn)動能力評估工具，該評價方法簡便、經(jīng)濟(jì)、客觀、可操作性強(qiáng)、無需儀器協(xié)助，可彌補(bǔ)量表主觀評價方法的缺陷[14]，其結(jié)果與多個心肺運(yùn)動試驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性較好，對患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測作用。臨床常用的肺功能評估工具包括肺功能檢測儀、心肺運(yùn)動測試等。血氧飽和度的評估使用專業(yè)儀器監(jiān)測。Gloeckl等[15]在患者運(yùn)動訓(xùn)練期間，通過數(shù)字監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測患者的血氧飽和度、經(jīng)皮動脈二氧化碳壓力等，來確定患者是否處于低氧狀態(tài)。等待肺移植患者的呼吸困難程度主要應(yīng)用量表進(jìn)行評估，常用的評估工具包括改良版Brog指數(shù)[10]、改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(the modified Medical Research Council dyspnea scale，mMRC)[12]、圣喬治呼吸問卷[8]。英國成人肺康復(fù)指南中推薦應(yīng)用mMRC對患者進(jìn)行呼吸困難程度的評估，評分3～5分的呼吸受限等待肺移植患者應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練[16]。對于呼吸困難程度的評價有多種問卷，但鮮見對各類問卷適用性的測評，后續(xù)研究可針對不同問卷在不同基礎(chǔ)疾病的等待肺移植患者中的適用性進(jìn)行深入研究。肌肉力量的測量使用數(shù)字測力計(jì)[10]，將肌肉力量的評估作為結(jié)局指標(biāo)的研究相對較少。生活質(zhì)量簡表是國際公認(rèn)的信效度較好的評價工具，在等待肺移植患者中最常用。等待肺移植患者評估工具種類較多，可在實(shí)際應(yīng)用過程中合理選擇，在今后研究中構(gòu)建患者特異性的評估工具。

2 等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練的類型

運(yùn)動訓(xùn)練包括有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和肌肉健身活動等，研究多以有氧運(yùn)動結(jié)合抗阻訓(xùn)練為主[10,17-18]，運(yùn)動處方應(yīng)遵循個性化、負(fù)荷性和逐漸增量的原則[19]。多數(shù)研究[8-9,15]將有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練同時應(yīng)用于等待肺移植患者中，還有研究將北歐健步走用于等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練中[20]。對等待肺移植患者實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練已被證實(shí)對其肺功能、有氧運(yùn)動適應(yīng)性、肌力和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。

2.1 有氧運(yùn)動

有氧運(yùn)動的形式包括跑步、步行、騎自行車、爬樓梯、瑜伽、太極拳、普拉提，以騎自行車和跑步最為常見[8,21-22]。有氧運(yùn)動訓(xùn)練可包括在規(guī)定的時間內(nèi)達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度的連續(xù)運(yùn)動，也包括間歇運(yùn)動[23]。國外關(guān)于等待肺移植患者有氧運(yùn)動訓(xùn)練的研究，鮮見系統(tǒng)性、規(guī)范化的訓(xùn)練內(nèi)容，不同研究對有氧運(yùn)動訓(xùn)練的形式表達(dá)出不同的觀點(diǎn)。Gloeckl等[15]探討騎功率自行車的連續(xù)有氧運(yùn)動與間歇有氧運(yùn)動對等待肺移植患者運(yùn)動耐力、呼吸困難程度、疲勞程度、生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示進(jìn)行間歇有氧運(yùn)動的患者呼吸困難程度更輕，堅(jiān)持運(yùn)動的總時長較長，且因疲勞而意外中斷訓(xùn)練的次數(shù)較少。另一項(xiàng)研究以北歐健步走作為有氧運(yùn)動訓(xùn)練的形式，為等待肺移植患者提供了為期12周的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃，研究結(jié)果表明，具有地方特色的有氧運(yùn)動是安全可行的，并且可以帶動患者全身運(yùn)動，更大程度地改善運(yùn)動耐力、呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量[24]。Wallen等[25]認(rèn)為需要對所有有氧運(yùn)動訓(xùn)練進(jìn)行監(jiān)督，并在醫(yī)院或機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。國內(nèi)鮮見針對等待肺移植患者單獨(dú)實(shí)施有氧運(yùn)動訓(xùn)練的研究，且未見不同類型有氧運(yùn)動訓(xùn)練的特點(diǎn)及效果評價，不利于等待肺移植患者特異性運(yùn)動訓(xùn)練的選擇，今后的研究中應(yīng)根據(jù)患者的肌力和運(yùn)動耐受力，應(yīng)用基于證據(jù)的有氧運(yùn)動訓(xùn)練。

2.2 抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練的重點(diǎn)是加強(qiáng)對肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌、臀部肌肉的鍛煉[8]?？棺栌?xùn)練方式的選擇暫無相關(guān)規(guī)范，目前的研究主要基于患者的心肺功能進(jìn)行選擇。Pehlivan等[12]使用啞鈴和自由重量袋對等待肺移植患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，未觀察到肌肉力量的增加或下降。Li等[8]的研究中，345例等待肺移植患者進(jìn)行有氧運(yùn)動+抗阻訓(xùn)練后，患者肘屈肌和膝關(guān)節(jié)伸肌等肌肉群的運(yùn)動量有顯著增加。國內(nèi)外抗阻訓(xùn)練相關(guān)研究數(shù)量有限，現(xiàn)有臨床研究結(jié)果表明，有監(jiān)督的力量訓(xùn)練是可行的、安全的，有時較耐力型訓(xùn)練的耐受性更好[23]?？棺栌?xùn)練一般與有氧運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于等待肺移植患者肺康復(fù)中，其單獨(dú)應(yīng)用的效果仍有待驗(yàn)證。建議針對不同形式的抗阻訓(xùn)練開展更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究，為臨床實(shí)踐提供最佳證據(jù)。

3 等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練的時間和強(qiáng)度

英國成人肺康復(fù)指南指出：目前尚無精確的運(yùn)動訓(xùn)練強(qiáng)度的指導(dǎo)，目標(biāo)強(qiáng)度最低限度應(yīng)達(dá)到最大心率的60%，每次堅(jiān)持運(yùn)動30～60 min[16]。一項(xiàng)關(guān)于等待肺移植患者肺康復(fù)的系統(tǒng)評價指出：運(yùn)動訓(xùn)練必須個性化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)為每名患者選擇個性化培訓(xùn)方式和強(qiáng)度，培訓(xùn)的持續(xù)時間從6周到6個月不等[26]。囊性纖維化的肺移植實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)，等待肺移植患者每周應(yīng)接受3次運(yùn)動訓(xùn)練，以確保患者處于最佳等待手術(shù)狀態(tài)，且需專業(yè)人員定期評估以調(diào)整計(jì)劃[23]。在Florian等[9]的研究中，等待肺移植患者用跑步機(jī)跑步的方式進(jìn)行有氧運(yùn)動，初始速度設(shè)定為6MWD最大速度的60%，每7節(jié)課速度增加0.3 km/h；進(jìn)行上下肢推舉抗阻訓(xùn)練，初始負(fù)荷為1次重復(fù)最大力量的30%，3次/周，90 min/次，共36節(jié)課，每組動作重復(fù)10次，每7節(jié)課增重0.5 kg。Ochman等[24]的研究中，患者以最大心率的75%進(jìn)行北歐健步走，持續(xù)12周。Gloeckl等[15]的研究中，將患者分為連續(xù)訓(xùn)練組和間歇訓(xùn)練組，均采用騎功率自行車的訓(xùn)練方式，患者均進(jìn)行3周住院康復(fù)計(jì)劃，每周訓(xùn)練5～6 d，每天2次，連續(xù)運(yùn)動訓(xùn)練以功率自行車峰值工作率的60%開始騎自行車，訓(xùn)練時間從10 min增至30 min，間歇運(yùn)動訓(xùn)練從功率自行車峰值工作率的100%開始，騎行30 s休息30 s，訓(xùn)練時間從12 min增加到36 min。Kenn等[27]回顧性研究了811例等待肺移植患者的數(shù)據(jù)，患者每周進(jìn)行騎功率自行車的有氧運(yùn)動和個性化的抗阻訓(xùn)練5～6 d，有氧運(yùn)動每周25～30組，每組10～20 min，功率自行車初始值設(shè)為峰值工作率的60%，逐漸增量；抗阻訓(xùn)練每天30～45 min，在最大可耐受負(fù)荷下進(jìn)行4～6次，每次重復(fù)20組。當(dāng)患者在進(jìn)行6MWD或同等運(yùn)動強(qiáng)度下的血氧飽和度低于88%時，通常建議補(bǔ)充氧氣[14]。上述研究均在專業(yè)人員的監(jiān)督下進(jìn)行，確?；颊叩陌踩?。雖有相關(guān)指南、系統(tǒng)評價的推薦意見，但相關(guān)證據(jù)缺乏具體實(shí)踐指導(dǎo)，今后可進(jìn)行多中心、大樣本的研究，依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)制定更加細(xì)化的運(yùn)動訓(xùn)練方案。

4 等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練的效果評價

4.1 提升運(yùn)動耐力

運(yùn)動訓(xùn)練可以提高等待肺移植患者的運(yùn)動耐力，多以6MWD來評價訓(xùn)練效果。在Florian等[9]的研究中，58例等待肺移植患者完成了訓(xùn)練計(jì)劃，6MWD明顯大于訓(xùn)練前，平均增加72 m。在Pehlivan等[21]的研究中，34例等待肺移植患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，干預(yù)后的6MWD顯著改善。與之結(jié)果不同的是，Li等[8]的研究結(jié)果表明實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練后的患者6MWD較基線水平低15 m，作者認(rèn)為與該研究中的患者病情較重有關(guān)。等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練方面的隨機(jī)對照研究相對較少，在后續(xù)研究中對等待肺移植患者提供運(yùn)動訓(xùn)練時還應(yīng)按照患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層研究，以便獲取可靠的研究結(jié)果。

4.2 改善肺功能

肺功能是評價運(yùn)動訓(xùn)練效果的常用客觀指標(biāo)。Gloeckl等[15]比較了間歇運(yùn)動和連續(xù)運(yùn)動過程中的呼吸困難程度，與連續(xù)運(yùn)動組相比，實(shí)施間歇運(yùn)動的等待肺移植患者呼吸困難程度明顯降低，兩組均觀察到肺功能的改善。與此項(xiàng)研究不同的是Pehlivan等[12]的研究結(jié)果顯示患者肺功能較運(yùn)動訓(xùn)練前稍下降，可能與疾病的進(jìn)展有關(guān)。多數(shù)研究中運(yùn)動訓(xùn)練對肺功能的改善是顯著的，同時也應(yīng)根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度合理選擇運(yùn)動訓(xùn)練方式，確保達(dá)到最佳效果。

4.3 增強(qiáng)肌肉力量

Li等[8]的研究中，等待肺移植患者通過進(jìn)行肘屈肌和膝關(guān)節(jié)伸肌等肌肉群的抗阻訓(xùn)練，肌力明顯增強(qiáng)。由于肌力的測量需應(yīng)用專門儀器，現(xiàn)有研究較少將此作為結(jié)局指標(biāo)，而對于患者來說增強(qiáng)肌力有助于改善下肢乏力的情況，今后的研究建議將肌力作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評價。

4.4 提高生活質(zhì)量

大部分關(guān)于等待肺移植患者的研究均評估了患者的生活質(zhì)量，研究使用了生活質(zhì)量簡表，報告了身體健康和精神健康維度的評分[8-9,15]。Gloeckl等[15]的研究結(jié)果顯示，間歇運(yùn)動組和連續(xù)運(yùn)動組患者的身體健康和精神健康均有明顯改善。但Li等[8]的研究顯示，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練后患者的精神健康顯著下降。因此，運(yùn)動訓(xùn)練能否提升生活質(zhì)量仍存在爭議。后續(xù)研究中應(yīng)增加多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，為運(yùn)動訓(xùn)練對生活質(zhì)量的改善提供高質(zhì)量依據(jù)。

5 結(jié)語

國外等待肺移植患者的運(yùn)動訓(xùn)練研究起步相對較早，已有一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，但仍存在以下問題：運(yùn)動訓(xùn)練較少作為單獨(dú)的干預(yù)措施在等待肺移植患者中進(jìn)行研究，而作為肺康復(fù)的一部分進(jìn)行研究難以準(zhǔn)確地評價運(yùn)動訓(xùn)練的效果；運(yùn)動訓(xùn)練的評估時機(jī)、評估內(nèi)容缺少循證支持；無特異性評估工具；缺少同類型運(yùn)動不同運(yùn)動形式的效果研究；缺少相同運(yùn)動形式不同訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時間的比較。目前鮮見我國等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練的相關(guān)研究。后續(xù)研究可從以下幾方面進(jìn)一步探索：單獨(dú)應(yīng)用運(yùn)動訓(xùn)練對等待肺移植患者進(jìn)行研究，以深入探討運(yùn)動訓(xùn)練對患者的影響；建立完善的等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練評估體系，多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行全面評估；研發(fā)特異性評估工具，規(guī)范評估工具的使用；開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究；基于循證總結(jié)不同運(yùn)動形式的最佳訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時間；探索標(biāo)準(zhǔn)化等待肺移植患者運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)方案。