黃澤成 王俊華

2020年10月23日召開的民政部第四季度例行新聞會宣布：“十四五”期間我國60歲以上老年人口將達3億人，我國社會將從輕度老齡化步入中度老齡化。我國正面臨人口老齡化與老年人健康問題的雙重挑戰(zhàn)，根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2019年末我國65周歲及以上人口已達1.76億人，占總?cè)丝诒壤?2.6%。按照聯(lián)合國經(jīng)濟和社會事務(wù)部人口司預(yù)測：到2034年，我國65歲以上人口占比將達20.12%，我國將進入超老齡社會[1]。一些關(guān)于我國老年人健康的研究顯示，我國老年人的兩周患病率為56.9%，慢性病患病率高達71.8%，60歲以上老年人中有81.0%患有慢性疾病，其中49.1%的老年人患有兩種或兩種以上慢性疾病[2-3]。作為回應(yīng)，我國自2013年開始從國家治理層面積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的新模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式成為健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容?？尚心芰碚搶⑷说膶嵸|(zhì)自由納入了一個包含功能性活動(functionings)和可行能力(capability)的分析框架，主張以個人的真實機會作為價值標準，為福利效用乃至社會正義的評價提供了一個全新的視角。運用可行能力理論可以從老年人實質(zhì)自由的角度，更深入地審視、理解和改進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，使其更好地服務(wù)于我國老年人的晚年健康。

1 可行能力理論的基本內(nèi)涵

可行能力理論的重要內(nèi)涵在于其對實質(zhì)自由的定義。在阿瑪?shù)賮啞ど抢?，“自由”是在“實質(zhì)”(substantive)意義上的定義，即人們享受他們所珍視的那種生活的可行能力。阿瑪?shù)賮啞ど璠4]在《以自由看待發(fā)展》一書中總結(jié)了可行能力理論的內(nèi)涵和應(yīng)用，該理論的基本框架包括功能性活動和可行能力。其中功能性活動反映了一個人認為值得去做的多種多樣的事情或者希望達到的多種多樣的狀態(tài)，涵蓋了人們從初級到復(fù)雜的多種活動；而可行能力則是一個人有可能實現(xiàn)的、各種可能的功能性活動組合，即人們實現(xiàn)各種功能性活動的自由。

這樣基于能力的自由觀，衍生出對差異原則下正義內(nèi)涵的擴充?？尚心芰εc功能性活動相互聯(lián)系，功能性活動是可行能力外在表征的狀態(tài)，可行能力是實現(xiàn)功能性活動的條件，作為正義的信息基礎(chǔ)，嚴重的可行能力缺失是不正義的表現(xiàn)[5-6]。因此，能力就是一種能過有價值的生活的實質(zhì)自由，與傳統(tǒng)意義上的價值標準(功利主義、自由至上主義、羅爾斯正義理論)不同，這樣的自由既意味著個人享有的“機會”，也涉及個人選擇的“過程”，正義不僅需要機會平等和比例公平，同時也要重視個人利用機會的能力。

納斯鮑姆[7]對阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撨M行了進一步完善與發(fā)展，將可行能力分為：“內(nèi)在能力”和“混合能力”，并提出了最低限度內(nèi)的十種核心能力。內(nèi)在能力即個人固有的內(nèi)在潛能，它讓后期的發(fā)展和訓(xùn)練成為可能；混合能力則是發(fā)揮內(nèi)在能力和自由實踐能力的外在環(huán)境總和。納斯鮑姆使可行能力理論更關(guān)注發(fā)揮能力的環(huán)境，為政府保障公民的“能力安全”提供了理論依據(jù)。可行能力理論極大地拓展了自由與正義的內(nèi)涵，被廣泛地應(yīng)用于社會福利等領(lǐng)域。根據(jù)福利的可行能力理論，衛(wèi)生、養(yǎng)老等公共服務(wù)供給應(yīng)當(dāng)注意功能性活動和個體擁有的可行能力集，不僅要考慮個體實際上能夠做到的活動，更要注重個體的真實機會和選擇的能力[8]。

2 可行能力理論與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的關(guān)系

2.1 實質(zhì)自由：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的最終目標

以老年人的實質(zhì)自由作為衡量其晚年生活質(zhì)量的價值標準，是可行能力理論應(yīng)用到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的核心。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式所要實現(xiàn)的實質(zhì)自由是讓老年人能夠享受他們所珍視的晚年生活，因此該模式的目的就在于保障老年人過上這種晚年生活的可行能力?；诳尚心芰Φ膶嵸|(zhì)自由重點不在于過上某種特定的生活，而在于個人追求自己目標的真實機會，也就是選擇自己所珍視生活的權(quán)利，這種選擇的結(jié)果被稱之為功能性活動。對于老年人而言，這樣的功能性活動是多種多樣的，例如，選擇在家中或者在養(yǎng)老機構(gòu)中安度晚年、選擇旅行或者參與學(xué)習(xí)等讓自己愉悅的活動。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式所要實現(xiàn)的目標也不僅僅是協(xié)助或者引導(dǎo)老年人選擇諸如機構(gòu)養(yǎng)老的某種特定養(yǎng)老方式，而是保障他們選擇多種多樣養(yǎng)老方式的實質(zhì)自由。

顧名思義，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是“醫(yī)”與“養(yǎng)”的有機結(jié)合，二者共同的目的就是保障老年人的可行能力，最終幫助老年人實現(xiàn)實質(zhì)自由。所以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的“醫(yī)”不應(yīng)局限于診療服務(wù)，“養(yǎng)”不應(yīng)局限于基本生活照料，兩者也不是物理上的加總，而是以保障可行能力為目的的有機統(tǒng)一。然而，相關(guān)學(xué)者認為當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中存在三點主要問題：服務(wù)理念的假設(shè)建立在老年人非健康的基礎(chǔ)上，所以服務(wù)的對象也偏向于失能半失能老年人，進而服務(wù)內(nèi)容也局限在治療服務(wù)與生活照護[9]。如果站在可行能力與實質(zhì)自由的角度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念和其所要保障的對象范圍就被擴大了，結(jié)合納斯鮑姆提出的十種核心能力，除了生命、身體健康、身體健全外，還應(yīng)當(dāng)重視老年人的情感、娛樂、歸屬和實踐理性等能力；除了關(guān)注那些非健康的、失能半失能的老人，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注普通老年人的健康，不能把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式局限于診療和基本生活照顧。

2.2 能力平等：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的公平原則

基于可行能力的公平正義同樣適用于老年人的養(yǎng)老公平。在實質(zhì)自由的尺度內(nèi)，差異原則所強調(diào)的機會均等以及最少受惠人利益最大化的前提應(yīng)該是“可行能力平等”，而不僅僅是羅爾斯所認為的“實現(xiàn)基本善”。因此，養(yǎng)老公平就是讓老年人平等地選擇并享受自己喜歡的養(yǎng)老生活，“可行能力平等”是保障老年人養(yǎng)老公平的基本原則。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式通過對老年人健康可行能力以及其衍生出的各種其他可行能力的保障，以多種多樣的手段幫助廣大老年人公平地實現(xiàn)健康養(yǎng)老。使那些健康可行能力較弱的老年人也可以過上自己喜歡的那種晚年生活。在可行能力平等的層面上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的性質(zhì)就被擴大為一種具有公益性的公共產(chǎn)品，而非一種競價享受的私人產(chǎn)品或者俱樂部產(chǎn)品，對于貧困、失獨、高齡等弱勢老年人的能力托底應(yīng)當(dāng)被認為是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式必須包含且重點考慮的內(nèi)容。

2020年11月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于切實解決老年人運用智能技術(shù)困難的實施方案》，充分體現(xiàn)了這種基于可行能力平等的公平正義?；ヂ?lián)網(wǎng)和智能技術(shù)的發(fā)展為人們的生活提供了便利，但是這些技術(shù)本身是有學(xué)習(xí)成本的，而這種學(xué)習(xí)成本則基于各種可行能力之上。受制于可行能力的限制，老年人相較于年輕人、文化程度低的老年人相較于文化程度高的老年人都更容易產(chǎn)生“智能鴻溝”從而導(dǎo)致不公平，特別是與健康密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障等領(lǐng)域，這種不公平造成了智能技術(shù)對老年人健康權(quán)益的剝奪。針對老年人在健康碼使用、網(wǎng)上就醫(yī)、社保醫(yī)保網(wǎng)上辦理困難等問題，國家對老年人辦理生活事務(wù)的流程進行優(yōu)化，對相關(guān)設(shè)施設(shè)備進行適老化改造，這正是對老年人可行能力的一種托底，使其能夠與大部分人一樣享受到技術(shù)進步所帶來的便利，這也是社會正義的體現(xiàn)。

2.3 效用轉(zhuǎn)化：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的關(guān)注重點

福利的可行能力理論注重福利通過可行能力轉(zhuǎn)化為實際效用，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給同樣具有這種轉(zhuǎn)化的過程。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式致力于保障老年人晚年的全面健康，應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注老年人的健康可行能力，以健康可行能力范式為例，該范式最早由Ruger提出，其關(guān)注的重點集中于健康本身，將資源的有效分配作為手段，以實現(xiàn)人的健康為最終目的[10]。健康可行能力范式包含健康可行能力、健康中介、健康功能，其中健康可行能力包含了實現(xiàn)個人健康的各種可行能力集合，健康中介包括個人的健康知識、素養(yǎng)、自我管理等，健康可行能力通過健康中介實現(xiàn)健康功能[11]。健康中介與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有著密切聯(lián)系，它關(guān)系到老年人是否能夠接受和真正利用健康和養(yǎng)老服務(wù)，特別是那些可行能力較低的弱勢老年人。由于可行能力長期遭受剝奪的人對所遭受的剝奪會產(chǎn)生適應(yīng)性，而這種適應(yīng)性會通過幸?；蛘邔崿F(xiàn)愿望的方式，產(chǎn)生對效用尺度的扭曲，從而使得他們無法對其實際遭遇的困境給予應(yīng)有的重視[12]。相關(guān)調(diào)查顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在部分西北地區(qū)60歲以上老年人中的需求率為53.01%，而知曉及了解率僅為16.11%[13]。那些長期處于不健康、貧困狀態(tài)的弱勢老年人受制于匱乏的健康中介，并不會主動了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，認為晚年就是“度死日”。

此外，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的布局對于促進服務(wù)供給轉(zhuǎn)化為真實效用也有著重要意義。就養(yǎng)老方式的選擇而言，家庭養(yǎng)老是我國老年人養(yǎng)老方式的主流，由于基層醫(yī)療和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不充分，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的布局主要還是以機構(gòu)養(yǎng)老為主，考慮到老年人與子女的距離、交通的便捷程度等因素，機構(gòu)養(yǎng)老為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式限制了選擇家庭養(yǎng)老的老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的利用。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的布局上，也應(yīng)當(dāng)充分考慮社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)能夠發(fā)揮的作用，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)下沉到老年人家門口，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實際利用率。

3 可行能力理論對于優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的啟示

3.1 以健康為中心，重構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老概念

目前，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的分歧主要集中在“醫(yī)”與“養(yǎng)”的關(guān)系上。于瀟等認為“醫(yī)”是重點，“養(yǎng)”是基礎(chǔ)，董紅亞等則認為應(yīng)當(dāng)從以“醫(yī)”為主轉(zhuǎn)向以“養(yǎng)”為主，因而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的根本問題在于“醫(yī)”與“養(yǎng)”的整合與統(tǒng)籌[14]。如果站在可行能力的角度看待醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中心應(yīng)該是“健康”，“醫(yī)”與“養(yǎng)”并不存在孰先孰后、孰重孰輕的分歧。因為對于不同地區(qū)不同境況的老年人而言，他們的可行能力是不同的，“醫(yī)”與“養(yǎng)”對他們而言產(chǎn)生的效用也是不同的，所以不能籠統(tǒng)地討論醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”與“養(yǎng)”哪個應(yīng)當(dāng)是主體。問題的關(guān)鍵在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是否滿足了老年人的健康養(yǎng)老需求，是否保障了老年人的可行能力，是否實現(xiàn)了老年人晚年生活的實質(zhì)自由，所以“醫(yī)”與“養(yǎng)”應(yīng)當(dāng)是一個協(xié)同與融合的整體。正如鄧大松等[15]的觀點，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是一種獨立的養(yǎng)老模式，而是從老年人的多元需求出發(fā)，通過對養(yǎng)老和醫(yī)療資源的整合，從而提供持續(xù)性的健康照護服務(wù)的養(yǎng)老方式。

近年來，“健康養(yǎng)老”的概念伴隨著“大健康”理念與“健康中國2030”規(guī)劃的出臺而逐漸進入人們的視野，同樣也衍生出“醫(yī)養(yǎng)融合”“醫(yī)養(yǎng)一體”等新概念。目前，健康養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之間的關(guān)系同樣也存在著爭議，朱松梅[9]認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式與健康養(yǎng)老服務(wù)模式存在服務(wù)供給理念、對象和范圍的差異，健康養(yǎng)老模式將代替原有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式；但是主流觀點則認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是實現(xiàn)健康養(yǎng)老的一種技術(shù)層面的路徑，健康養(yǎng)老是更大的概念。站在可行能力的角度，無論是“健康養(yǎng)老”還是“醫(yī)養(yǎng)融合”“醫(yī)養(yǎng)一體”，其本質(zhì)目的都是將“大健康”理念融入傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，從而實現(xiàn)對老年人可行能力的全面保護。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式應(yīng)當(dāng)以健康為中心，充分利用“大健康”理念擴充醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵，實現(xiàn)健康養(yǎng)老實際上就是讓老年人“健康的養(yǎng)老”或者“以健康為保障的養(yǎng)老”?；趯︶t(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的重構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所涵蓋的內(nèi)容將被極大地拓展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要考慮和優(yōu)化的內(nèi)容也將大大增加，不僅需要為老年人提供診療護理服務(wù)，擴充老年人的健康知識、消除老年人晚年生活的各種障礙等也應(yīng)當(dāng)被包含在內(nèi)。

3.2 拓寬覆蓋范圍，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公平正義

養(yǎng)老公平是一個有關(guān)社會正義的命題，而實現(xiàn)養(yǎng)老公平的路徑通常帶有較為濃重的分配正義色彩。雖然可行能力理論下的正義觀尚未脫離分配正義的桎梏，其本質(zhì)也是在不改變生產(chǎn)資料私有制的前提下通過分配調(diào)節(jié)達到正義之境[16]。但是對于老年人而言，提升他們因衰老而被剝奪的可行能力是實現(xiàn)各種功能性活動的基礎(chǔ)保障，可以為我們思考醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式如何保障養(yǎng)老公平提供一個新的思路。在可行能力平等的視角下，一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要彌補因為衰老等自然因素而引發(fā)的老年人與其他人群之間的可行能力不平等；另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還需要考慮因為貧富差距等社會因素而引發(fā)的老年人之間的可行能力不平等，最終使可行能力低下的老年人盡可能像其他大多數(shù)人一樣平等擁有選擇其所珍視生活的權(quán)利。

因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要對不同的老年人進行階梯型的保障。在縱向上，以老年人的年齡為基準，結(jié)合生理、心理健康等因素對老年人進行可行能力評估，根據(jù)可行能力的強弱對不同年齡段的老年人進行排序，提供差異化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，對于低齡老年人應(yīng)當(dāng)更注重健康素養(yǎng)的培養(yǎng)、健康管理的介入，對于高齡老年人應(yīng)當(dāng)更注重提供疾病診療、長期照護等服務(wù)。在橫向上，以老年人的經(jīng)濟條件為標準，結(jié)合社會健康狀況等因素對老年人進行可行能力評估和排序，對于經(jīng)濟條件較差、社會人際交往參與能力較低的老年人，應(yīng)當(dāng)由政府和社會進行托底，并及時打通醫(yī)療保險、長期護理保險等保障渠道；對于經(jīng)濟條件、心理健康、社會健康狀況較好的老年人，可以開展互助養(yǎng)老，鼓勵他們?yōu)楦啐g、貧困老年人提供生活照料、心理關(guān)懷等方面的健康服務(wù)，促進自我實現(xiàn)。橫縱結(jié)合，建立一套公平正義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障體系，實現(xiàn)老年人的養(yǎng)老公平。

3.3 重視服務(wù)利用，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實際效用

老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的利用也是一種可行能力，同樣是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要重視的內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)充分考慮老年人知不知道、接不接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，重視健康中介，關(guān)注老年人的健康常識、健康素養(yǎng)和養(yǎng)老觀念。當(dāng)前一項緊迫的任務(wù)就是改變部分老年人、特別是農(nóng)村老年人對于晚年的消極觀念，否則醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)很難真正被廣大老年人所充分利用。一方面，由于我國家庭養(yǎng)老的主流地位，社區(qū)居家養(yǎng)老比機構(gòu)養(yǎng)老更容易被廣大老年人接受，因此作為社區(qū)居家養(yǎng)老中醫(yī)療與健康服務(wù)的基本保障，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系需要被強化，在完善診療服務(wù)的基礎(chǔ)上重視健康管理，想讓老年人接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式首先要讓更多老年人能夠獲得高可及性、高質(zhì)量的衛(wèi)生健康服務(wù)。另一方面，提升老年人的健康素養(yǎng)、健康知識和自我管理意識也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式能否產(chǎn)生實際效用的關(guān)鍵。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式應(yīng)當(dāng)重視對老年人的健康教育，尤其需要培養(yǎng)老年人的健康素養(yǎng)，提升其獲取和理解健康信息，并運用這些信息維護和促進自身健康的能力，實現(xiàn)被動保健向主動健康轉(zhuǎn)變。

針對當(dāng)前以家庭養(yǎng)老為主的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)展以社區(qū)居家養(yǎng)老為依托的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。城市地區(qū)可以社區(qū)為單位探索建立綜合為老服務(wù)中心，利用社區(qū)閑置的養(yǎng)老設(shè)施，將健康服務(wù)融入社區(qū)，為區(qū)域內(nèi)的老年人提供機構(gòu)養(yǎng)老、日間照料、健康管理、上門診療等綜合服務(wù)，讓老年人在家門口就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。農(nóng)村地區(qū)可以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位探索建立區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心，通過對舊農(nóng)村敬老院進行改造升級，打造兼具托底保障和對外服務(wù)雙重功能的區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心，在此基礎(chǔ)上融合各類健康服務(wù)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能夠被農(nóng)村老年人所利用，切實提高農(nóng)村老年人晚年的生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

可行能力理論提倡從實質(zhì)自由的角度優(yōu)化老年人的晚年生活，應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對老年人生活質(zhì)量的實質(zhì)性提升，同樣也應(yīng)當(dāng)重視養(yǎng)老公平和老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的利用能力。本文旨在通過該理論擴展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的內(nèi)涵，從而促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我國的發(fā)展，實現(xiàn)覆蓋全人群、全生命周期的全民健康目標，助力健康中國建設(shè)。