籍振國 智亞欣

適度醫(yī)療應當是為患者提供有效、安全、便捷、耗費少的醫(yī)療服務(wù)[1]。絕對的適度醫(yī)療是幾乎不可能達到的，只是在現(xiàn)階段環(huán)境下盡可能接近適度醫(yī)療。

1 過度醫(yī)療的概念

過度醫(yī)療的定義變化較大，基本包括倫理說、超需說、違規(guī)說及謀利說[2]。本文所討論的過度醫(yī)療,是指在醫(yī)療實踐中向患者提供了不必要的、多余的醫(yī)療，而且主要是治療方面的問題。這個定義有兩個要點:一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的,甚至是有害的;二是過度醫(yī)療是一種行為或過程,不是指還未成為實踐的診療計劃或設(shè)想[1]。

2 過度醫(yī)療相關(guān)因素

2.1 醫(yī)務(wù)人員因素

根據(jù)美國2017年Lyu等[3]的研究，通過對2 106例來自美國醫(yī)學會注冊的醫(yī)生的調(diào)查，在醫(yī)療實踐中存在過度醫(yī)療占20.6%，包括22.0%的處方藥，24.9%的各類檢查及11.1%的各種操作。而最常見的過度醫(yī)療的理由是擔心誤診，占84.7%，患者方面的要求59.0%，難以決策的醫(yī)療資料38.2%。70.8%的受調(diào)查者認為與個人的經(jīng)濟利益關(guān)聯(lián)時最容易導致過度醫(yī)療，而使收入與醫(yī)療服務(wù)脫節(jié)可以降低過多的花費。

國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)，不同工作年限、不同專業(yè)科室、不同職稱的醫(yī)生對過度醫(yī)療及相關(guān)管理政策的認知存在差異[4]。工作年限越久，醫(yī)生對過度醫(yī)療的認知越高，不同科室存在不同程度的過度醫(yī)療現(xiàn)象，醫(yī)保監(jiān)管缺失及與國外研究相似的個人利益誘導是醫(yī)生認為過度醫(yī)療產(chǎn)生的主要原因。一項對大連市某三甲醫(yī)院198名醫(yī)務(wù)人員調(diào)查，采用匿名問卷的方法了解醫(yī)務(wù)人員對過度醫(yī)療的認知和行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同科室醫(yī)務(wù)人員認知存在差異，不同科室之間過度醫(yī)療發(fā)生情況也存在不同，科室和薪酬制度是影響醫(yī)生過度醫(yī)療行為的重要因素[5]。因此，國內(nèi)外的研究均證明，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度及從業(yè)環(huán)境的壓力在一定程度上刺激醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生過度醫(yī)療行為。

針對醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療行為可以通過加強住院醫(yī)師的適度醫(yī)療培訓，加強疾病指南的制訂及學習，改革醫(yī)療衛(wèi)生人員的薪酬制度而降低過度不當醫(yī)療行為[3]。在美國部分地區(qū)進行的醫(yī)療責任改革法案的執(zhí)行，使冠狀動脈造影的檢查降低了24%，血管成形術(shù)治療降低了23%[6]，而采用的低價無創(chuàng)的負荷試驗方法增加。

2.2 患者因素

來自患者方面的冠脈檢查及介入治療過度應用的原因是多方面的。一是嚴格接受約定好的檢查及治療，而不認為是過度醫(yī)療。二是患者并不知道自己究竟應做什么水平的檢查及治療。三是缺乏專業(yè)知識，擔心再次心血管事件發(fā)作，過分相信診治的醫(yī)務(wù)人員[7]。

臨床上經(jīng)常遇到一些患者，我們從專業(yè)角度考慮應在充分合理藥物治療的基礎(chǔ)進行外科搭橋手術(shù)，應是最適度的治療。但患者本人及家人因擔心外科手術(shù)創(chuàng)傷大、危險性高、恢復慢而堅決不同意外科手術(shù)治療，要求進行介入治療，甚至有些患者寧死也不進行外科手術(shù)并愿意與醫(yī)生間簽定介入治療不問責的合同書。實際上這就是患者對專業(yè)知識的缺乏，產(chǎn)生了認知上的錯誤。一般只要醫(yī)務(wù)人員正確引導，最終能在內(nèi)外科醫(yī)生及家屬的共同努力下說服患者順利進行外科搭橋手術(shù)，術(shù)后一般的患者都會自覺癥狀改善，配合合理的藥物治療，應能從事正常的活動。如對這類患者采用介入治療，風險較大，介入操作的復雜程度及難度也較大，經(jīng)濟性及預后都較差。

基于患者角度，采用問卷調(diào)查的方式，定量描述衛(wèi)生服務(wù)需求方對過度醫(yī)療的認知與行為選擇，探索性地分析過度醫(yī)療影響因素，發(fā)現(xiàn)患者健康知識掌握不足，對過度醫(yī)療存在認知誤區(qū)，醫(yī)患溝通、信息不對稱影響患者過度醫(yī)療認知，并且最終導致其過度醫(yī)療行為選擇，醫(yī)療保險支付制度也是影響因素之一[8]。要遏制過度醫(yī)療的發(fā)生，應提高患者健康素養(yǎng)，樹立正確的就醫(yī)觀；并改善醫(yī)患溝通，加強信息交流。醫(yī)患信息不對稱不是通過簡單的學習就可以改變的。加強信息優(yōu)勢方(醫(yī)方)的教育，避免醫(yī)方利用自身的優(yōu)勢對患方進行“誘導需求”[9]，使其自覺遵守職業(yè)道德以及相關(guān)的法律法規(guī)，為患方提供符合實際需要的有價值、有意義的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.3 技術(shù)層面因素

根據(jù)2015年總結(jié)的來自美國766家醫(yī)院從2009年7月～2014年12月的統(tǒng)計，近270萬人次進行了冠心病介入治療，而其中按急癥介入治療指征的例數(shù)占82%，如2010年有377 540例，2014年為374 543例，變化不大；而非急診介入治療數(shù)量卻從2010年的89 704例下降到59 375例。非急診介入治療中的不適當治療從26.2%(21 781例)下降到了13.3%(7 921例)[10]。這種非急診介入治療比例的下降及不合理介入治療的下降原因與更規(guī)范的抗心絞痛藥物應用、非創(chuàng)傷性評價手段的更好利用有關(guān)，同時研究也發(fā)現(xiàn)血流儲備分數(shù)評價冠狀動脈狹窄程度的應用增加，也促使介入治療手段更加合理應用。隨著我們國家的高值耗材帶量采購的不斷加強與深入，預測我國在今后的幾年也會出現(xiàn)類似的變化。

2.3.1 急性心肌梗死

急性心肌梗死的最常見原因是冠狀動脈的粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂造成局部血管的完全閉塞，血流供應障礙引起的心肌急性壞死。此時應用溶栓療法或急診冠脈介入治療可以取得較好的治療效果，挽救患者的生命。

不是所有的急性心肌梗死都需要血管再通技術(shù)。有一部分心肌梗死是由非阻塞性冠狀動脈病變造成的，冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈可以是完全正?；驇缀跽?。Patel等[11]分析了1 764例可能為ST抬高的急性心肌梗死的連續(xù)就診患者，不適當?shù)男膶Ч芨深A317例，占17.9%。

冠脈痙攣：冠脈痙攣是其中的原因之一。只要按規(guī)范操作(如冠脈內(nèi)應用適量硝酸甘油)就可以避免過度的不當治療。在一組針對華人研究中，這種情況的ST抬高的心肌梗死占6.3%[12]。其冠心病的危險因素較少，主要心血管不良事件發(fā)生較少，預后比阻塞性ST段抬高性心肌梗死要好。

斑塊：非阻塞性心肌梗死的常見原因是冠狀動脈斑塊(斑塊破裂與侵蝕)，占原發(fā)性冠狀動脈閉塞性心肌梗死的5%～20%，占非阻塞性心肌梗死原因的40%[13]，常伴有冠狀動脈內(nèi)血栓自溶，實際上這也是冠狀動脈內(nèi)皮的自身保護機制的作用。冠狀動脈造影檢查對這種情況有一定的局限性，通過血管內(nèi)超聲或血管內(nèi)光學相干斷層掃描有較大的診斷價值。而治療上主要是應用他汀類藥物及抗血小板治療，不是應用支架介入治療。

自發(fā)性夾層：自發(fā)性冠狀動脈夾層可引起急性心肌梗死，應用一般的造影技術(shù)有一定的局限性，血管內(nèi)影像檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)動脈壁內(nèi)血腫而無內(nèi)膜的撕裂。其發(fā)生的真正原因不是完全清楚。以往主要是采用藥物治療加介入(主要是支架植入)，目前治療越來越傾向于藥物保守治療，而且要個體化治療。β受體阻斷劑及抗小板治療仍是主要的措施，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。Martins等[14]證明，進行病變動脈重建治療后靶血管的危險性增加，保守治療應為大多數(shù)病例的首選。近期，由Jamil等[15]進行的一項薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果沒有進行性缺血的證據(jù)，也不是左主干的自發(fā)夾層，穩(wěn)定性冠心病病人的冠脈夾層院內(nèi)預后與長期預后在保守治療與血管成形治療的結(jié)果相似。

微血管痙攣、Takotsubo心肌病、心肌炎、冠狀動脈栓塞，還有些不明原因的病變也與非動脈粥樣硬化性急性心肌梗死有關(guān)而不完全適合介入治療干預，應加以鑒別。

2.3.2 慢性完全閉塞性病變

隨著冠狀動脈介入技術(shù)及設(shè)備器械的不斷改進，慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion,CTO)病變的介入治療成功率不斷提高，不少病例已能達到完全血運再重建。然而，這種病變介入治療成功后的中長期預后的臨床研究僅局限于小樣本的臨床觀察或?qū)φ昭芯?。有些研究將介入治療失敗的CTO病例也歸結(jié)到保守治療的對照組內(nèi)，因介入治療失敗的病例在其介入治療過程中可能出現(xiàn)損傷側(cè)枝循環(huán)或有其他CTO介入治療圍手術(shù)期的并發(fā)癥，嚴重影響了兩組比較的均衡性。在Lee等[16]近期完成的一項隨機臨床研究中，通過834例患者的研究，平均隨訪4年發(fā)現(xiàn)，介入治療組與未進行介入治療組比較，主要不良心血管事件分別為22.3%與22.4%，沒有顯著的統(tǒng)計學差異，盡管介入治療組的成功率達90.6%，且在介入治療組有部分患者進行了非CTO病變的介入治療。另一組75歲及以上的老年人群的CTO介入治療研究，經(jīng)過3年隨訪也沒有發(fā)現(xiàn)CTO介入治療組的預后好于非介入治療組[17]。實際臨床工作中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有CTO病變的患者，如果側(cè)枝循環(huán)良好，其他冠狀動脈無嚴重病變時，可長期無癥狀正常生活。對于穩(wěn)定的冠心病患者同時有CTO病變者，介入治療的獲益不大，因此，這樣的患者以保守治療為更好。從美國介入治療注冊的實際情況看也是如此[18]。

2.3.3 臨界病變的治療

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈狹窄程度在40%～70%的病變[19]。對醫(yī)生來說難以決策的是是否需要介入治療，因為冠狀動脈造影只是顯示血管的二維結(jié)構(gòu)，有一定的局限性。如果常規(guī)都進行支架介入治療，無疑會造成過度醫(yī)療，而且會破壞原先病變的穩(wěn)定性，還會增加支架內(nèi)血栓、醫(yī)源性夾層、遠期再狹窄等不良事件的發(fā)生。因此，常用血管內(nèi)影像檢查及壓力導絲血流儲備分數(shù)測定來評價這種病變是否需要介入治療干預，這兩種檢查是對血管從解剖及功能上的評價，避免了單靠血管造影造成不適當?shù)闹委?。臨界病變約有7%的患者在4.2年的時間內(nèi)會發(fā)生主要心血管不良事件[20]。如沒有相關(guān)的癥狀，而有客觀的心臟缺血的確切證據(jù)或經(jīng)過血管內(nèi)的功能或形態(tài)上的檢查發(fā)現(xiàn)是不穩(wěn)定的斑塊、有潛在危險的患者才適合進行介入治療。美國前總統(tǒng)喬治布什正是這種情況[21]。他在一次體檢進行的負荷試驗時發(fā)現(xiàn)心臟有缺血的情況，但本人無明顯癥狀，進一步經(jīng)冠狀動脈CT顯像檢查發(fā)現(xiàn)了冠狀動脈有比較重的狹窄并成功進行了植入支架治療。盡管這種治療在受調(diào)查的70%的專家認為是合理的，但仍有24%認為是過度治療。這是因為多個研究已經(jīng)證明支架植入與最佳藥物治療并不能改善臨界病變的死亡及心肌梗死的發(fā)生率，但可以快速解除病變狹窄，緩解因缺血引起的癥狀。然而從另一方面來說，至少是在目前的我國，這些形態(tài)或功能上的檢查費用與介入治療比較，經(jīng)濟性也較差，仍需要進一步的改革。因此，臨界病變應首選符合指南的合理藥物治療，尤其是對無癥狀的患者。

2.3.4 復雜冠脈病變決策

由于技術(shù)的不斷進步，對于復雜的多支血管病變的冠狀動脈疾病，介入治療的比例增加，而外科手術(shù)及單純用藥下降。來自歐美的臨床研究也證明了這一點，甚至在有些國家外科手術(shù)治療與介入治療達到了1∶8.63[22]。這種結(jié)果一方面說明介入治療技術(shù)的成熟，另一方面是經(jīng)濟利益驅(qū)動及醫(yī)療花費補償機制的變化。解決這方面問題的一種方法是建立由心臟介入與非介入專家、心臟外科專家組成的心臟團隊共同決定治療方法[23]。在血管成形術(shù)治療的決定前，結(jié)合指南及患者具體病史、冠狀動脈病變的復雜程度、手術(shù)操作的危險性、預期壽命、預期生活質(zhì)量的改善程度及其他并存疾病，不單純靠冠狀動脈造影結(jié)果，必要時一定結(jié)合其他血管內(nèi)影像指標及臨床客觀缺血證據(jù)。臨床上有多種評估模型可借鑒使用，可以提高準確性及效率。

老年人，尤其是80歲以上的老年人，60%以上有阻塞性冠狀動脈問題[24]。非ST段抬高的急性冠脈綜合征相對多見，病變成角、扭曲，80%～90%有鈣化，40%為多支病變，而且往往存在其他臟器的功能退化或不全，同時又是高出血并發(fā)癥人群。如果用治療一般患者的過程來治療老年人的病變，可能會產(chǎn)生過度治療，甚至帶來不可恢復的災難性后果。老年人有多支血管病變時對判斷引起癥狀的相關(guān)動脈有時難以決定，此時以解決主要病變?yōu)橹?，以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量并延長壽命。這類患者雖多為多支病變，甚至多支慢性閉塞性或彌漫性病變，無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科介入治療都面臨較高的危險性及較復雜的介入治療過程和較高的醫(yī)療費用，但病人多有豐富的側(cè)枝循環(huán)，如果病情相對穩(wěn)定，介入治療與規(guī)范的藥物治療比較，并不能改善臨床長期預后[25]。

總之，隨著醫(yī)療技術(shù)及管理的不斷完善，通過對醫(yī)院的改革、調(diào)控及道德水平的提高，冠心病的適當治療也會不斷增加。但因為人類對冠心病的發(fā)病機制還未能完全闡明，醫(yī)療技術(shù)的不斷進步與發(fā)展過程中，又會出現(xiàn)新的形式下的相對不合理醫(yī)療。只是在現(xiàn)階段的水平下，盡可能做到最適度的醫(yī)療。