于明岳 劉玉艷

上頜后牙牙根與上頜竇底距離較近，有時甚至與上頜竇僅相隔一層竇底黏膜。上頜第一、二磨牙根尖距上頜竇底平均距離在2mm左右［1］，牙根根尖距離上頜竇越近，由根尖周炎引發(fā)的牙源性上頜竇炎的發(fā)病率越高［2,3］。文獻(xiàn)報道最常引起牙源性上頜竇炎的患牙為第一磨牙，其次為第三、二磨牙，前磨牙再次之［4］。這種特殊的解剖關(guān)系，給相應(yīng)病例中上頜后牙的拔除帶來了極大的困難，再加上如過度搔刮拔牙窩底等不當(dāng)操作，易造成上頜竇交通?？谇簧项M竇交通（oroantral communications,OAC）是口腔與上頜竇之間發(fā)生的病理性穿通［5］。此外，當(dāng)拔除根尖周或牙周炎癥已累及上頜竇導(dǎo)致上頜竇骨壁不連續(xù)的患牙時，當(dāng)拔除上頜牙出現(xiàn)斷根并繼發(fā)感染累及上頜竇時，都有可能造成上頜竇穿孔［6］。上頜竇發(fā)生穿孔后，如超過48小時未作處理則發(fā)生上頜竇炎的可能性大大增加［7］，而上頜竇瘺是指交通孔道內(nèi)壁出現(xiàn)來自口腔和上頜竇黏膜的上皮的病理狀態(tài)［8］。部分臨床及文獻(xiàn)病例中對口腔上頜竇交通和上頜竇瘺未做明顯區(qū)分。

現(xiàn)階段認(rèn)為，拔牙后出現(xiàn)的口腔上頜竇交通的修復(fù)方式的選擇，與交通口的大小有直接關(guān)系。一般認(rèn)為，當(dāng)交通口小于2mm時，可按拔牙后常規(guī)處理；當(dāng)交通口大小在2～6mm時，也可按拔牙后常規(guī)處理，如果將兩側(cè)牙齦拉攏縫合，進(jìn)一步保護(hù)血凝塊，則更利于自然愈合；當(dāng)交通口大于7mm時，需要使用鄰近組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口［9］。

1.自體組織移植修復(fù)

1.1 軟組織瓣修復(fù)常規(guī)的軟組織修復(fù)包括頰側(cè)梯形瓣法和腭側(cè)黏骨膜瓣法。頰側(cè)梯形瓣法組織瓣血液供應(yīng)充足，組織瓣術(shù)后成活率高。但術(shù)后明顯的疼痛和腫脹，前庭溝深度減少以至影響后期修復(fù)義齒的固位和造成患者不適，是該方法主要的缺點(diǎn)［10,11］。腭側(cè)黏骨膜瓣法可保證前庭溝的深度，但是術(shù)后組織瓣可能因旋轉(zhuǎn)變形而發(fā)生壞死，腭部骨面暴露引發(fā)疼痛，以及轉(zhuǎn)瓣暴露的創(chuàng)口繼發(fā)上皮形成后創(chuàng)口表面不規(guī)則性發(fā)展［12］，是應(yīng)用該術(shù)式可能出現(xiàn)的問題。此外，還有舌瓣和顳肌皮瓣等修復(fù)方式。近年來，也有術(shù)者對鄰近組織瓣進(jìn)行改良和創(chuàng)新。K. Bla［13］等翻轉(zhuǎn)部分腭側(cè)深層骨膜瓣，以制作一種帶蒂的腭部骨膜瓣用以修復(fù)瘺口，理論上該術(shù)式一方面解決了前庭溝深度減少的問題，另一方面也避免了術(shù)后腭部創(chuàng)口暴露帶來的一系列問題。但該術(shù)式的設(shè)計可能會截斷腭側(cè)瓣血管的走行，以至影響組織瓣血運(yùn)，故術(shù)后組織瓣的成活率有待進(jìn)一步考究。Alberto Merlini［14］等人設(shè)計了一種頰側(cè)全厚層腭側(cè)半厚層的雙層修復(fù)瓣，足夠面積的腭側(cè)組織瓣可完全覆蓋瘺口，并保證了瘺口的初步愈合。使用雙層皮瓣的好處是提供了穩(wěn)定的上皮層修復(fù)覆蓋缺損。這種手術(shù)減少了皮瓣裂開和術(shù)后感染的發(fā)生率。

但具體術(shù)式如何選擇現(xiàn)階段仍未做統(tǒng)一規(guī)范，需要根據(jù)上頜竇交通的位置、大小、牙槽嵴高度等因素綜合考慮。

1.2 頰脂墊修復(fù)頰脂墊柔軟，對缺損有適應(yīng)性?；谏项M動脈、顳淺動脈和面動脈的分支提供的豐富血供，頰脂墊修復(fù)缺損成功率較高［15］。故頰脂墊可用于包括口腔上頜竇交通在內(nèi)的多種頜面部組織缺損的修復(fù)。現(xiàn)其最常用于關(guān)閉較大的后部口腔上頜竇交通［16］。但是術(shù)后一段時期可能出現(xiàn)張口困難［17］，可能會造成一定程度的前庭溝深度減小等問題限制了頰脂墊修復(fù)的應(yīng)用［18］。

1.3 自體骨移植自體骨移植修復(fù)拔牙后口腔上頜竇交通, 旨在封閉穿孔的同時兼顧到骨缺損修復(fù)的問題。耳廓軟骨具有生物相容性好、抗感染、不可吸收、易操作、結(jié)構(gòu)完好、無致癌性、易獲得、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)。耳廓軟骨移植后無需血管化，這一特點(diǎn)降低了移植物的失敗率。此外，在獲取耳廓軟骨后，供體部位不會出現(xiàn)瘢痕或缺損。Sabri C. Isler等和Aydin Ozkan等，從耳后做切口取耳軟骨做移植物成功修復(fù)了拔牙后出現(xiàn)的上頜竇瘺［19,20］。除以耳廓軟骨移植外，A. Darr等報道了一個以下鼻甲軟骨、頰脂墊、頰側(cè)推進(jìn)瓣復(fù)合結(jié)構(gòu)修復(fù)上頜竇瘺的病例［21］。Emilio Godoy R等以髂骨及腭側(cè)旋轉(zhuǎn)瓣雙層結(jié)構(gòu)修復(fù)了一例拔牙后上頜竇瘺［22］。Sharma S P取下頜骨塊，結(jié)合頰脂墊、頰側(cè)推進(jìn)瓣修復(fù)了上頜竇瘺［23］。但對取材部位的損傷及術(shù)后可能影響取材部位的形態(tài)是限制自體骨移植修復(fù)最直接的原因。

2.覆蓋及填充材料修復(fù)

近年來, 隨著微創(chuàng)理念的落實(shí)和覆蓋及填充材料的研發(fā)，覆蓋及填充材料逐漸被應(yīng)用于拔牙后出現(xiàn)的口腔上頜竇交通的修復(fù)。

人工骨材料作為骨缺損修復(fù)材料能有效避免自體取材帶來的疼痛及并發(fā)癥和同種異體骨材料移植可能發(fā)生的免疫排斥反應(yīng)［24］。常用的人工骨材料包括有無機(jī)材料、天然高分子材料、人工合成高分子、納米材料［25］。胡國勤等以致密多晶經(jīng)基磷灰石微粒人工骨作為填充材料，聯(lián)合腭側(cè)黏骨膜瓣成功修復(fù)了4例口腔上頜竇瘺［26］。

富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin， PRF）可以支持血管生成、上皮覆蓋和免疫的發(fā)展， 因此它可以用來改善和加速組織再生。當(dāng)PRF植入拔牙窩后，隨著一系列生物進(jìn)程，PRF中的纖維蛋白基質(zhì)將轉(zhuǎn)化為窩內(nèi)的骨組織和拔牙窩表面的軟組織［27］。PRF中的炎癥及愈合細(xì)胞因子也促進(jìn)成骨過程［28］。Uur Gülen等［29］以PRF修復(fù)上頜竇瘺時主張將其縫合固定于牙齦上防止其向瘺孔移位。Mohammed Jasim等［30］以一個PRF和膠原的雙層膜結(jié)構(gòu)（PRF膜于外層）成功封閉了上頜竇瘺口。Pandey等［31］將三個PRF凝塊加工成圓柱形塞子結(jié)構(gòu)，并以另一個PRF膜周邊襯于頰舌側(cè)黏骨膜下將拔牙窩內(nèi)部與口腔隔絕，并將二者與周圍軟組織縫合以防止移位以修復(fù)上頜竇交通。R. Pandikanda等［32］進(jìn)而設(shè)計了一個三層結(jié)構(gòu)，即共提取3個PRF凝塊并將兩個加工成膜樣結(jié)構(gòu)，首先以一層PRF膜直接襯于瘺口表面，并將周邊簡單縫合到頰腭側(cè)牙齦上，再將另外一個PRF凝塊與膠原混合成網(wǎng)狀層置于拔牙窩內(nèi)，最后以一層PRF膜縫合固定于頰腭側(cè)黏骨膜下以封閉拔牙窩內(nèi)部， 在三例拔牙后上頜竇瘺的患者身上驗(yàn)證成功。但是由于PRF的提取需要專門的設(shè)備且無菌要求嚴(yán)格，限制了其的普遍使用。濃縮生長因子（Concentrate Growth Factors， CGF）是繼PRF后的第三代血漿提取物，由Sacco于2006年首次開發(fā)出來，CGF也是由靜脈血通過特定方式離心所得。CGF幾乎包含了離心血液中的全部生長因子且機(jī)械性能優(yōu)于PRF［33］。史衍康選取15例因拔牙或根尖周炎并發(fā)口腔上頜竇穿孔的患者，將CGF凝膠置于牙槽窩內(nèi)并在創(chuàng)口表面覆CGF膜片后將頰腭側(cè)牙齦拉攏縫合，并以組織瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)15例上頜竇穿孔作對照，評價術(shù)后2周、3-6個月時術(shù)區(qū)牙齦狀態(tài)，影像學(xué)表現(xiàn)及對后期修復(fù)治療的影響，結(jié)果顯示兩類修復(fù)方式對上頜竇穿孔的修復(fù)效果雖無顯著差異，但以CGF修復(fù)上頜竇穿孔可以減少術(shù)后不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用效果良好，值得開展臨床應(yīng)用［34］。

此外，John N. St.J. Blythe等［35］首次以異體脫細(xì)胞真皮組織基質(zhì)修復(fù)了一例復(fù)發(fā)性上頜竇瘺。Susan H等［36］以聚氨酯泡沫塑料塞聯(lián)合牙齦拉攏縫合修復(fù)了多例拔牙后上頜竇瘺，并且該團(tuán)隊將塑料塞設(shè)計成錐臺形狀并簡單縫合固定于牙齦，能夠有效地解決塑料塞向竇內(nèi)移位的問題。多種金屬箔和金屬板、羥基磷灰石塊也被用于封閉拔牙后出現(xiàn)的口腔上頜竇交通，但與常規(guī)手術(shù)相比金屬材料修復(fù)耗時長、成本高、相對易感染和剝落，限制了它們的應(yīng)用［37-39］。膠原是一種天然高分子類的人工骨材料，是天然骨的有機(jī)質(zhì)的主要成分，可作為鈣鹽沉積和骨細(xì)胞復(fù)制的支架，可促進(jìn)骨基質(zhì)礦化［40］。賈森、胡開進(jìn)團(tuán)隊認(rèn)為膠原塞是上頜竇穿孔填塞的首選材料［41］。

3.展望

隨著種植技術(shù)的發(fā)展，頰側(cè)瓣修復(fù)上頜竇瘺帶來的前庭溝深度減少造成的義齒固位困難的問題逐漸被克服，腭側(cè)黏骨膜舌形瓣法也逐漸被改進(jìn)。但是臨床上對上頜竇交通口實(shí)際大小的判斷現(xiàn)仍存在難度，且拔牙所致上頜竇交通的原因及帶來的問題，常是垂直方向的骨量不足。無論是選用自體骨移植還是外源性移植物，都應(yīng)旨在封閉上頜竇瘺的同時對拔牙位點(diǎn)骨量進(jìn)行保存及恢復(fù)。故有促成骨作用的填塞物，包括自體骨材料、天然牙來源植骨材料、同種異體植骨材料、異種植骨材料、人工合成植骨材料、輔助成骨生長因子等可嘗試用于封閉上頜竇交通后拔牙位點(diǎn)的骨量保存［42］。發(fā)生拔牙后上頜竇交通時直接選擇一種既能有效封閉上頜竇交通又能對拔牙位點(diǎn)進(jìn)行骨量保存且不會對患者造成額外創(chuàng)傷的修復(fù)方法，將成為拔牙所致口腔上頜竇交通的修復(fù)方式的研究方向。同時，為了克服設(shè)備及技術(shù)的限制，將填充及覆蓋材料實(shí)現(xiàn)成品化是十分必要的。