肖 宇 邱勤明 朱少毅 汕頭大學(xué)精神衛(wèi)生中心，廣東省汕頭市 515065

病毒性腦炎是與病毒感染相關(guān)的急性腦病綜合征，臨床上1/3以上的患者以精神分裂樣障礙為首發(fā)癥狀，預(yù)后一般良好。病毒性腦炎的精神癥狀一般隨腦炎病情的控制而改善，若軀體癥狀好轉(zhuǎn)而精神癥狀加重，需警惕伴發(fā)原發(fā)性精神障礙，但該類共病現(xiàn)象報(bào)道不多?，F(xiàn)報(bào)告病毒性腦炎伴發(fā)精神分裂癥1例，以期增加醫(yī)生對該類共病現(xiàn)象的診療經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者女性，學(xué)生，15歲，因“言行紊亂伴頭暈頭痛2周”于2018年10月15日入院。家屬訴其2周前出現(xiàn)憑空視物、聞?wù)Z，伴胡言亂語，無故跪拜，當(dāng)眾脫褲，伴頭暈、頭痛等。詳細(xì)追問病史，其3周前曾患“感冒”，伴低熱、頭痛，即在當(dāng)?shù)卦\所就診，予中藥(具體不詳)治療后體溫正常，頭痛減輕。既往體健，成績優(yōu)良，家庭環(huán)境良好，性格溫順，月經(jīng)正常，無陽性精神障礙家族史。入院體格檢查T：37.2℃，P：75次/min，R：18次/min，BP：110/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心、肺、腹等未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：精神疲，陣發(fā)性煩躁不安，記憶、定向等檢查不合作，對答不切題，雙側(cè)眼球活動、伸舌及咽反射等檢查不合作，頸抵抗，頦胸距3橫指，雙側(cè)巴氏征(-)，共濟(jì)運(yùn)動不能配合。輔助檢查：腦電圖示“中度不正?！?，心臟彩超示二尖瓣少量反流；三大常規(guī)、凝血功能、血沉、生化全套、甲功、ANA+ANA譜11項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、傳染病8項(xiàng)等無異常；頭顱CT+MR、胸片、腹部彩超、心電圖等未見異常。2018年10月16日行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力100mmH2O(1mmH2O=0.098kPa)，腦脊液常規(guī)及生化5項(xiàng)+腦脊液免疫生化+腦脊液結(jié)核菌涂片等無異常。考慮“病毒性腦炎”。予穩(wěn)定顱壓(托拉塞米、甘露醇)、抗病毒(噴昔洛韋)、抗炎(地塞米松、潑尼松)、預(yù)防癲癇(丙戊酸鈉、卡馬西平)、控制精神癥狀(氟哌啶醇、氯硝西泮)等治療。后患者頭暈頭痛癥狀消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，復(fù)查腦電圖正常；偶有煩躁表現(xiàn)，入睡困難，多發(fā)呆。擬邀精神科會診，但家屬因經(jīng)濟(jì)困難于11月2日為患者辦理出院。出院診斷“病毒性腦炎；精神分裂癥待排”，建議其神經(jīng)內(nèi)科定期復(fù)診，必要時精神科就診。

出院后繼續(xù)服用丙戊酸鈉、強(qiáng)的松、阿昔洛韋、氟哌啶醇等治療，但自出院不足5d，患者言行紊亂加重，說神道鬼，無故跪拜，脫光衣服模仿男女性行為等。至神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診后認(rèn)為“病毒性腦炎”已治愈，遂于2018年11月14日到精神衛(wèi)生中心就診。入院體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及腦電圖等均無異常。精神檢查：意識清，接觸被動，檢查合作，定向清晰，對答切題，查及言語性幻聽，稱反復(fù)憑空聽到聲音與自己對話，引出被控制感，訴常受到外界控制而做出奇怪舉動，如雙手合十跪拜等，表情呆滯，情感反應(yīng)與周圍環(huán)境欠協(xié)調(diào)，自知力缺乏。診斷“精神分裂癥”，予氨磺必利(最大劑量0.6g/d)抗精神病治療，輔苯海索(2mg/d)預(yù)防椎體外系副作用，其幻聽及被控制感等癥狀逐漸消失，于2019年1月11日醫(yī)囑出院。出院時患者一般生活均能自理，未見怪異言行，精神檢查未引出幻聽、被控制感等癥狀，情感反應(yīng)與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)，自知力存在。出院后以氨磺必利繼續(xù)治療，目前患者規(guī)律服藥，定期復(fù)診，病情穩(wěn)定，能正常參加學(xué)習(xí)和生活。

2 討論

病毒性腦炎的診斷以起病前的感染病史；意識障礙或伴精神運(yùn)動性抑制或興奮癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；腦脊液檢查有淋巴細(xì)胞和蛋白質(zhì)輕度增加；腦電圖彌漫性異常等為依據(jù)[1]。本例有前驅(qū)感染史；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，如頸抵抗等；腦電圖中度異常，符合“病毒性腦炎”診斷。其在接受抗病毒等治療后頭痛頭暈消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，腦電圖恢復(fù)正常，亦可驗(yàn)證診斷。精神分裂癥則表現(xiàn)為癥狀各異的綜合征，涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協(xié)調(diào)，病因仍不明確，診斷主要依據(jù)典型癥狀、病程及嚴(yán)重程度等標(biāo)準(zhǔn)，并需與器質(zhì)性精神障礙鑒別[2]。器質(zhì)性疾病所致精神障礙特點(diǎn)為隨著軀體癥狀好轉(zhuǎn)，精神癥狀逐漸消失。而從本例的病史發(fā)展及治療效果來看，在系統(tǒng)抗病毒等治療后，其頭痛頭暈緩解，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征消失，腦電圖恢復(fù)正常，但精神癥狀卻持續(xù)存在并加重，精神科予系統(tǒng)抗精神病治療后方才痊愈，與器質(zhì)性疾病所致精神障礙特點(diǎn)不符。可見，在各項(xiàng)證據(jù)支持“病毒性腦炎”已治愈的前提下，無論從病程(>1個月)、癥狀(幻覺、被控制感等)，還是從嚴(yán)重程度(不能正常生活和學(xué)習(xí))等方面來看，本例滿足“精神分裂癥”診斷。其早期精神癥狀有緩解，考慮與病毒性腦炎的恢復(fù)有關(guān)，而精神分裂癥的典型癥狀在后期成了臨床主線。因此，本例考慮為病毒性腦炎伴發(fā)精神分裂癥病例。

以上提示，醫(yī)生在收治病毒性腦炎患者時，要注意觀察其精神癥狀變化，當(dāng)患者軀體癥狀改善，而精神癥狀持續(xù)存在甚至加重時，需警惕伴發(fā)原發(fā)性精神障礙，此時最好邀請精神科會診。腦電圖是重要的鑒別手段之一，病毒性腦炎的腦電圖90%～100%存在異常，對該癥診斷有很高價值[3]，本例診斷病毒性腦炎時，腦電圖為中度異常；而診斷精神分裂癥時，腦電圖無異常?？傊?，雖然腦器質(zhì)性疾病和重性精神障礙之間的誤診是更為常見的，但共病問題應(yīng)引起臨床重視。