潘錦芳

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院超聲科，天津 301800）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）影響約15%的育齡期女性，是導(dǎo)致女性無法排卵的最常見內(nèi)分泌疾病[1]。目前，關(guān)于PCOS 的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，普遍認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致PCOS 的發(fā)生。隨著臨床對其發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，臨床診斷技術(shù)也不斷的發(fā)展[2]。超聲檢查是診斷PCOS 的主要方法，但是隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查種類繁多，不同超聲檢查方法的診斷結(jié)果存在差異[3]。本文重大對二維超聲、三維超聲、彩色多普勒超聲檢查診斷該病進(jìn)行總結(jié)，以為提高臨床對PCOS 的診斷準(zhǔn)確率。

1 POCS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，臨床尚無PCOS 統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。Azziz R等[4]結(jié)合相關(guān)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)高雄激素血癥表現(xiàn)；②無排卵或稀發(fā)排卵；③閉經(jīng)期或月經(jīng)停止3～5 d 后，超聲檢查可先卵巢呈多囊樣改變，體積增大10 cm 以上或雙側(cè)卵巢有至少12 個(gè)≥2～9 mm 的小卵泡。在排除甲狀腺功能性病變、腎上腺皮質(zhì)增市癥、分泌雄激素種類、高泌乳素血癥、應(yīng)用外源性雄激素等可造成高雄激素血癥病因后，如果患者滿足以上2 項(xiàng)內(nèi)容，即可確診為多囊卵巢綜合征。

2 二維超聲檢查

二維超聲是臨床傳統(tǒng)的POCS 診斷方法。但是多項(xiàng)研究顯示[5]，二維超聲診斷POCS 具有一定的假陽性，臨床診斷準(zhǔn)確率受到一定影響。

2.1 經(jīng)腹部超聲檢查 經(jīng)腹部超聲診斷必須確保膀胱充盈，以清楚顯示卵巢、子宮具體情況。范鵬鶯[6]選取20 例體檢健康者和24 例POCS 患者為研究對象，均進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢查，總結(jié)出POCS 經(jīng)腹部超聲診斷征象特點(diǎn)為：卵巢周邊分布卵泡多呈“柵欄樣”，且可見“蜂窩樣”改變。同時(shí)雙側(cè)卵巢均表現(xiàn)出增大，且形態(tài)飽滿，其表面可出現(xiàn)回聲增強(qiáng)。同時(shí)卵巢被膜不均勻增厚，周圍圍繞薄圓環(huán)。王園林等[7]的回顧性研究中，對24 例臨床確診POCS 患者進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查，結(jié)果診斷準(zhǔn)確率為62.50%，表明該法臨床診斷率較低。分析認(rèn)為漏診患者可能是由于卵巢位置較深、體型肥胖或腹部有瘢痕、膀胱充盈不足等因素影響。由此可見，經(jīng)腹部超聲診斷POCS 準(zhǔn)確率較低。由于腹部超聲探頭頻率相對較低，分辨力也較低，加之容易使受到腸氣的干擾，無法清晰顯示卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)，臨床診斷存在一定的漏診情況。尤其是對于卵巢位置較深、肥胖、腹部瘢痕等患者診斷難度相對較大。因此，經(jīng)腹部超聲診斷POCS 具有一定的局限性，雖然可清晰顯著近端情況，但在PCOS 診斷中應(yīng)用逐漸減少。

2.2 經(jīng)陰道超聲檢查 臨床對于已婚女性多采用陰道超聲檢查，檢查需要排空膀胱，取截石位，將陰道探頭套避孕套，涂抹耦合劑，置于陰道后穹窿處，進(jìn)行多平面、多方位掃描[8]。陰道超聲可清晰顯示卵巢內(nèi)小卵泡、周邊囊性卵泡其變化多呈現(xiàn)“蜂窩狀”或“項(xiàng)鏈征”[9]。卵泡直徑通常小于10 mm，多表現(xiàn)為3～8 mm 或4～6 mm，卵巢間質(zhì)內(nèi)可見增強(qiáng)回聲。何婧妍等[10]研究對比了經(jīng)腹部和陰道超聲診斷PCOS 診斷準(zhǔn)確度、靈敏度，結(jié)果顯示經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確率、靈敏度高于經(jīng)腹部超聲組，診斷漏診率低于經(jīng)腹部超聲組。因?yàn)榻?jīng)陰道超聲可清晰顯示卵巢結(jié)果，不受腸氣影響，準(zhǔn)確了解卵巢和子宮的關(guān)系。同時(shí)患者無需充盈膀胱，探頭可直接與盆腔臟器貼合，加之探頭頻率和分辨力較高，可清晰顯示多囊卵巢形態(tài)和變化情況，尤其是對較小卵泡結(jié)構(gòu)同樣可清晰顯示，進(jìn)一步提高臨床診斷準(zhǔn)確度和靈敏度。

總之，經(jīng)陰道超聲診斷PCOS 漏診率低于經(jīng)腹部，但也存在一定的缺陷。由于陰道超聲穿透力較弱，僅可清晰顯示近場聲像圖，對卵巢位置高、后方子宮、卵巢較大等患者，無法清晰顯示卵巢大小和輪廓。Wood CD 等[11]的研究指出，PCOS 患者的舒張期末期血流速度、收縮期峰值血流顯著低于正常女性，卵泡阻力指數(shù)水平低于正常女性，提示PCOS 患者實(shí)施經(jīng)陰道彩超檢查，可通過觀察患者血流情況進(jìn)一步明確判斷其病情?？傊?，經(jīng)陰道超聲診斷PCOS仍然存在一定的缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中仍然需要聯(lián)合其他方法進(jìn)行確診。

3 三維超聲檢查

三維超聲在PCOS 的診斷和評估中具有重要的價(jià)值，可測量卵巢體積、卵巢間質(zhì)面積、血流參數(shù)等指標(biāo)。與二維超聲比較，三維超聲診斷具有顯著的應(yīng)用優(yōu)，可清晰顯示卵巢立體結(jié)構(gòu)[12]。同時(shí)通過多種顯示模式，從多角度觀察卵巢表面不規(guī)格和可再生的卵巢容積和卵泡數(shù)量，進(jìn)一步是PCOS 的診斷更具有客觀定量性，有效提高診斷準(zhǔn)確率。李萍等[13]研究指出，三維超聲可顯示PCOS 患者的血管化指數(shù)、血流指數(shù)、卵巢體積、卵泡數(shù)目，該結(jié)論與單小玲[14]的研究結(jié)果一致。三維超聲主要通過存儲三維信息，對3 個(gè)正交平面的卵泡進(jìn)行計(jì)數(shù)，提高卵泡計(jì)數(shù)的可靠性。同時(shí)可避免長時(shí)間暴露，減輕對組織的損傷。但三維超聲檢查也存在一定的局限性，如果卵巢內(nèi)卵泡較為擁擠，會影響檢查結(jié)果[15]。故在三維超聲檢測過程中，操作者必須足夠有耐心，才能確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)不同的卵泡計(jì)數(shù)方法對臨床診斷結(jié)果可能存在影響。目前，臨床主要采用三維容積法。李荷馨等[16]的研究中，分析三維超聲對PCOS的診斷價(jià)值，納入64 例PCOS 為觀察組，選取同期體檢健康者為對照組，結(jié)果顯示觀察組患者子宮內(nèi)膜體積小于對照組，卵巢體積、卵泡體積、卵泡數(shù)量均大于對照組（P＜0.05）。由此可見，三維容積超聲檢測可為PCOS 患者的診斷提供定量的測量方法。同時(shí)表明PCOS 患者卵巢體積、卵泡數(shù)、卵泡體積均顯著增加，且子宮內(nèi)膜體積減小。臨床可通過三維超聲定量測量卵巢體積、卵泡數(shù)和體積作為PCOS 病情的診斷重要指標(biāo)。在陳靜等[17]的研究分析了三維超聲容積參數(shù)特點(diǎn)，結(jié)果顯示PCOS 患者卵巢容積、間質(zhì)容積以及兩者比值均大于對照組，且通過ROC 曲線分析顯示卵巢容積、間質(zhì)容積以及兩者比值診斷PCOS 的敏感性、特異性較高。說明三維超聲容積在診斷PCOS 中具有重要的價(jià)值，可為PCOS 診斷提供更多的定量依據(jù)。聶芳英[18]采用三維超聲自動體積測量法，觀察PCOS 卵巢體積、總卵泡數(shù)以及卵泡大小，結(jié)果顯示卵巢體積、總卵泡數(shù)量呈正相關(guān)，提示經(jīng)陰道或直腸三維超聲自動體積測量技術(shù)在PCOS 的診斷中具有重要意義。

4 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲主要根據(jù)相關(guān)函數(shù)對血流速度平均頻率及彩色斷層進(jìn)行計(jì)算，為PCOS 的診斷提供血流動力學(xué)信息，提升診斷準(zhǔn)確度[19]。彩色多普勒超聲檢查通常選擇卵巢間質(zhì)內(nèi)較粗大的動脈，通過多普勒模式對頻譜波、形、心動周期等進(jìn)行連續(xù)觀察，從而記錄卵巢動脈阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、血流速度及特征等[20]。張建麗[21]的研究中，于月經(jīng)干凈3～7 d 后，對20 例體檢健康者和28 例PCOS患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示PCOS 患者卵泡數(shù)、卵巢體積、收縮期峰值血流（PSV）、舒張期末期血流速度（EDV）高于對照組，卵泡最大直徑、阻力指數(shù)（RI）低于對照組（P＜0.05）。由此可見，卵泡數(shù)、卵巢體積、RI、PSV、EDV 均可作為PCOS 診斷的重要指標(biāo)。同時(shí)該結(jié)論可進(jìn)一步表明彩色多普勒超聲檢查，可顯示PCOS 患者的卵巢血流速度、血流量、血流參數(shù)改變情況。因此，在行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，需要結(jié)合PCOS 的特點(diǎn)，準(zhǔn)確判斷患者的血流量、血管狀態(tài)，從而給出準(zhǔn)確的診斷[22]。李麗娟等[23]的研究觀察了三維能量彩色多普勒超聲與傳統(tǒng)彩色多普勒超聲診斷敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，結(jié)果顯示以卵泡數(shù)大于12 個(gè)診斷PCOS 敏感性為93.10%、特異性為89.67%，陽性預(yù)測值為89.23%，陰性預(yù)測值為85.98%。以卵巢體積大于10 cm3診斷PCOS 敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、91.08%、77.45%、100%。由此提示，三維能量彩色多普勒超聲診斷PCOS 具有較高的敏感性、特異性，但是仍然存在假陽性和假陰性的可能，臨床應(yīng)加強(qiáng)鑒別診斷，避免假陽性和假陰性。陳鴻雁等[24]對三維能量多普勒血流指標(biāo)在PCOS 診斷中的研究發(fā)現(xiàn)，三維能量多普勒超聲可觀察及定量評價(jià)卵巢內(nèi)血流分布及血流灌注情況，診斷價(jià)值較高?？傊?，與傳統(tǒng)彩色多普勒超聲比較，三維能量彩色多普勒能夠準(zhǔn)確顯示PCOS 血管血流信號，血流指標(biāo)在PCOS 斷中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用推廣。

5 總結(jié)

當(dāng)前應(yīng)用于PCOS 診斷中的超聲檢查方式主要有二維、三維超聲、彩色多普勒超聲，不同超聲檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇合適的診斷方式，以便盡可能地提升診斷準(zhǔn)確率。今后，隨著對PCOS 發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，不斷加強(qiáng)對PCOS 超聲檢查的研究，以提高PCOS 診斷準(zhǔn)確率，為臨床PCOS 的診斷和治療提供可靠參考依據(jù)。