劉敏芝，李運(yùn)澤

（柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545006）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界約有一半的人口感染幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp），目前我國Hp 感染率約為50%[1]。既往的多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)Hp 是慢性胃炎、消化性潰瘍等多種消化系統(tǒng)疾病的主要病因，Hp 與胃癌及胃的癌前病變發(fā)生有非常密切的關(guān)系，世界衛(wèi)生組織和國際癌癥研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)將Hp劃分為Ⅰ類致癌物[2]。近年來發(fā)現(xiàn)Hp 感染還和心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)的疾病密切相關(guān)。Hp 感染目前已成為世界性公共衛(wèi)生問題，根除Hp 感染成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著抗生素耐藥率的不斷上升，首次根除Hp 治療的成功率仍然較低，Hp 根除治療藥物及方案亦處于不斷更新中，現(xiàn)就近年來幽門螺桿菌治療的新方案與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高劑量二聯(lián)療法

Maastricht V/Florence 共識[3]和多倫多共識[4]、國內(nèi)第5 次幽門螺桿菌診治共識意見[5]均推薦含鉍劑四聯(lián)療法（bismuth quadruple therapy，BQT）和不含鉍劑的四聯(lián)療法作為成年人根除Hp 治療的一線治療策略。含鉍劑的四聯(lián)療法雖然根除率較高，但大劑量多種抗生素的應(yīng)用較易出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者的依從性下降，而且四聯(lián)方案藥物成本較高，抗生素耐藥率的增加最終將顯著影響Hp 的根除率，因此提出更有效的Hp 根除方案具有重要臨床意義。近年來，多項(xiàng)研究提出PPI 聯(lián)合阿莫西林的高劑量二聯(lián)療法，高劑量二聯(lián)療法（high-dose dual therapy，HDDT）定義為阿莫西林≥2.0 g/d，PPI或阿莫西林每日給藥3～4 次，根除率在90%以上。阿莫西林在大多數(shù)國家耐藥率極低，平均在3%左右[6，7]，阿莫西林主要通過干擾肽聚糖的合成，尤其阻斷青霉素結(jié)合蛋白的合成，切斷了菌體依靠轉(zhuǎn)肽酶合成糖肽構(gòu)建細(xì)胞壁的唯一途徑，使Hp 細(xì)胞壁受損、水分不斷滲透而破裂溶解，實(shí)現(xiàn)抗Hp 的作用。阿莫西林的半衰期為1～1.3 h，因此多頻次的服藥方案可以更好地發(fā)揮作用，用法為每6～8 h 服藥一次。當(dāng)阿莫西林在酸性胃環(huán)境中，抗菌活性會大幅降低，因此需要與抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用。選取受CYP2C19 基因多態(tài)性的影響較小的PPI，如雷貝拉唑、艾司奧美拉唑等，增加PPI 的劑量可有效提高胃內(nèi)pH 值，從而增強(qiáng)阿莫西林的抗Hp 作用。國內(nèi)外 多項(xiàng)研究表明[8-11]，高劑量二聯(lián)方案不僅療效顯著，且不良反應(yīng)少，患者依從性高，故阿莫西林聯(lián)合PPI 的高劑量二聯(lián)方案值得期待。

1.1 是根除Hp 的一線治療方案 國內(nèi)近幾年對二聯(lián)療法的研究并不多，任玲等[12]的研究比較了雷貝拉唑聯(lián)合阿莫西林對Hp 感染初次治療的療效，結(jié)果Hp 根除率分別為75%、90.4%，不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，提示大劑量雷貝拉唑二聯(lián)療法即可取得良好的根除率，且安全性高。因此認(rèn)為大劑量雷貝拉唑聯(lián)合阿莫西林的改良HDDT 是根除Hp 安全有效的治療方案，未來或許可作為一線根除方案。有研究[13]比較了阿莫西林（750 mg tid）聯(lián)合雷貝拉唑（20 mg tid）二聯(lián)方案和鉍劑四聯(lián)方案，結(jié)果提示兩方案的Hp 根除率無顯著差異，均達(dá)80%以上，而二聯(lián)方案的不良反應(yīng)明顯減少，推薦二聯(lián)方案可作為抗Hp 的一線方案。一項(xiàng)[14]關(guān)于HDDT 與鉍劑四聯(lián)療法的研究發(fā)現(xiàn)，兩組間根除率為85.5%vs 87.2%（RR=1.00，95%CI：0.96～1.04，P=0.99）、患者依從性好96.7%（95%CI：95.1%～98.3%），兩組療法無顯著性差異，但HDDT 治療組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于鉍劑四聯(lián)療法組（14.4%，95%CI：11.0%～17.8%) vs（40.4%，95%CI：35.0%～45.8%）。但也有不同的研究結(jié)果，有研究[15]給予HDDT 方案：艾普拉唑40 mg，2 次/d，阿莫西林750 mg，4 次/d，療程14 d，Hp 根除率為79.3%（95%CI：61.6～90.2），依從性高達(dá)96.6%，副作用輕微，可耐受，但根除率低于80%，該HDDT 方案根除Hp 有效率低，暫不推薦作為一線治療。此外，有前瞻性研究[16]納入50 例Hp 陽性患者，結(jié)果顯示Hp 根除率為52%，該方案根除率低于80%，故暫不推薦?？傊?，高劑量二聯(lián)療法根除Hp 治療仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究，未來有可能成為根除Hp 的一線治療方案。

1.2 可作為根除Hp 治療失敗的補(bǔ)救方案 研究顯示[17]，HDDT 方案同指南推薦的根除失敗的補(bǔ)救方案其療效相當(dāng)（81.3% vs 81.5%，RR=1.00，95%CI：0.93～1.08），依從性高（95.3% vs 95.4%，RR=1.00，95%CI：0.97～1.03），副作用發(fā)生率相當(dāng)（17.9% vs 19.7%，RR=0.73，95%CI：0.43～1.25）。因此，HDDT 可作為含克拉霉素根除Hp 失敗的一線補(bǔ)救方案，但是否能作為根除Hp 的一線方案仍需進(jìn)一步研究。Yang JC 等[11]報道，在初次治療的患者和補(bǔ)救治療患者中，高劑量二聯(lián)方案的根除率分別達(dá)到95.3%和89.3%，顯著高于含左氧氟沙星或克拉霉素的三聯(lián)方案和序貫療法，而患者依從性和不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。因此，高劑量二聯(lián)方案有可能替代目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性一線方案和補(bǔ)救方案。目前，國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示高劑量二聯(lián)方案的Hp 根除率與鉍劑四聯(lián)方案無明顯差異，但二聯(lián)方案不良反應(yīng)少，患者依從性更高，有可能成為經(jīng)驗(yàn)性的一線治療方案，或者成為一線、二線治療失敗后的補(bǔ)救方案。但是已發(fā)表的前瞻性研究仍有不足，大部分研究收集的樣本量較少，需要后期擴(kuò)大研究的樣本量。

2 幽門螺桿菌的靶向治療

在傳統(tǒng)藥物無法達(dá)到理想的根除效果時，有學(xué)者開始研究根除Hp 的其他方式，如靶向藥物。靶向藥物是指被賦予了靶向能力的藥物或制劑，目的是使藥物或其載體能瞄準(zhǔn)特定的病變部位，并在目標(biāo)部位蓄積或釋放有效成分。靶向制劑可以使藥物在目標(biāo)局部形成相對較高的濃度，從而在提高藥效的同時抑制毒副作用，減少對正常組織、細(xì)胞的傷害。

研制可以根除Hp 的靶向藥物就必須找到合適的藥物靶點(diǎn)。Hp 尿素酶是由Hp 分泌的一種毒性蛋白。實(shí)驗(yàn)證明，在無菌乳豬感染模型中，剔除了尿素酶基因表達(dá)的Hp 菌株感染后不能定植于無菌乳豬的胃內(nèi)，說明尿素酶在Hp 的定植中起著關(guān)鍵作用。實(shí)驗(yàn)證明Hp 尿素酶還能激活單核吞噬細(xì)胞和刺激炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，有活性的尿素酶在體外仍然對胃上皮細(xì)胞有毒力作用。因此，近年來眾多學(xué)者在研究將尿素酶作為靶點(diǎn)的靶向藥物。

除尿素酶以外，研究發(fā)現(xiàn)[18]，在胃內(nèi)存在一種名為HpUrel 的特殊的蛋白分子結(jié)構(gòu)，就像“門”一樣可以打開和關(guān)閉，根據(jù)胃內(nèi)的pH 值，調(diào)節(jié)開關(guān)狀態(tài)，這是幽門螺旋桿菌可以在胃內(nèi)存活的關(guān)鍵因素之一。HpUrel 通道的開放與關(guān)閉，直接影響著胃液中的尿素能否進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。通道開放時，胃液內(nèi)的尿素轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞質(zhì)的速率明顯增加；通道關(guān)閉時，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)率明顯降低甚至為0。pH 值升高時，進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)的尿素減少，這將使pH 值進(jìn)一步升高，HpUrel 通道開放的更少，如此循環(huán)，Hp 便失去了其賴以生存的環(huán)境。研究設(shè)想，改變HpUrel 通道的開閉狀態(tài)，使Hp 無法在胃內(nèi)定植。同時，進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)的尿素減少，對胃黏膜的刺激減小，這將會在很大程度上減少胃潰瘍及胃癌等發(fā)病幾率。將HpUrel 作為靶向藥物的靶點(diǎn)，阻斷轉(zhuǎn)運(yùn)尿素的門控通道，破壞Hp 的生存環(huán)境，使其不能在胃黏膜定植，從而達(dá)到根除幽門螺旋桿菌的目的。

尋找治療幽門螺桿菌感染的新靶點(diǎn)的需求日益迫切。肌苷-5-單磷酸脫氫酶（IMPDH）已被研究作為治療幽門螺旋桿菌感染的潛在靶點(diǎn)。有研究[19]對重組表達(dá)的幽門螺桿菌肌苷-5-單磷酸脫氫酶（HpIMPDH）進(jìn)行了詳細(xì)的酶動力學(xué)研究。而一種新的室內(nèi)合成吲哚類支架被鑒定為HpIMPDH 的抑制劑，這些吲哚類化合物對IMP 和NAD 表現(xiàn)出非競爭性的抑制作用，苯并咪唑類化合物則表現(xiàn)出非競爭性的抑制作用。新型吲哚支架因其對細(xì)菌IMPDH 的高選擇性而確保了其特異性。通過引入新的吲哚支架來克服現(xiàn)有抑制劑的缺陷，從而靶向細(xì)菌IMPDH。

近期有研究[20]使用幽門螺桿菌抗體納米探針（GNS@Ab）在體內(nèi)檢測幽門螺桿菌。光聲成像證實(shí)制備的GNS@Ab 可以有效靶向胃內(nèi)的幽門螺桿菌，可在近紅外激光照射下殺滅模型動物體內(nèi)的幽門螺桿菌，所有GNS@Ab 納米探針均可在口服后7 d內(nèi)從腸道排出，幽門螺桿菌引起的胃局部病變在一個月內(nèi)恢復(fù)正常。同時治療劑量內(nèi)的GNS@Ab 納米探針不會損害腸道細(xì)菌失衡。靶向藥物的研制，不僅可以提高Hp 的根除率，還可以減少抗生素的使用，緩解抗生素濫用的壓力。雖然現(xiàn)在臨床上還沒有根除Hp 的靶向藥物，但眾多學(xué)者一直在努力研究。

3 幽門螺桿菌疫苗

隨著Hp 耐藥菌株的出現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用廣譜抗生素成功根除Hp 之后其復(fù)發(fā)率仍然居高不下，將很快進(jìn)入“感染-治愈-復(fù)發(fā)-再治療-耐藥”的惡性循環(huán)。而Hp 疫苗既能清除感染，又能預(yù)防再次感染，是控制和預(yù)防Hp 感染最為有效的措施。早在Hp 發(fā)現(xiàn)初期，就已經(jīng)有學(xué)者開始了對Hp疫苗的研發(fā)，目前研發(fā)的Hp 疫苗主要類型包括減毒疫苗、全菌滅活疫苗、亞單位疫苗、活載體疫苗、重組疫苗等。減毒疫苗相對不穩(wěn)定，存在毒力回升的風(fēng)險；而滅活疫苗免疫力維持時間較短，而且需要進(jìn)行多次接種。與傳統(tǒng)疫苗相比，重組疫苗非常穩(wěn)定，制備方便安全，免疫效果可靠，并且可以制備多價疫苗。因此，重組疫苗的開發(fā)是目前的主流。要開發(fā)重組疫苗，往往要先篩選出需要的抗原表位。

Hp 疫苗一般由抗原、佐劑組成，經(jīng)一定的免疫途徑進(jìn)入體內(nèi)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生有效的免疫保護(hù)。目前，已發(fā)現(xiàn)并鑒定了來自Hp 的許多抗原，包括細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（CagA）、空泡細(xì)胞毒素A（VacA）、脲素酶（Ure）、鞭毛蛋白A（FlaA）、脂多糖（LPS）、和過氧化氫酶（KatA）等，并且已用于動物模型實(shí)驗(yàn)。幽門螺桿菌感染與免疫的機(jī)制逐漸被揭示，新型黏膜佐劑型疫苗、聚合物微粒疫苗或減毒沙門菌載體菌苗技術(shù)的發(fā)展，能將幽門螺桿菌的保護(hù)性抗原投遞到機(jī)體黏膜表面，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體特異的體液和細(xì)胞免疫。在接種途徑方面，幽門螺桿菌黏膜疫苗以口腔、鼻腔和直腸這3 種途徑為主，尤其是口服接種途徑更優(yōu)。

目前，Hp 疫苗在動物實(shí)驗(yàn)中取得了令人滿意的結(jié)果，但在許多臨床試驗(yàn)中卻面臨著許多問題。2015年，我國進(jìn)行了一項(xiàng)采用UreB+LTB 重組Hp 疫苗進(jìn)行的Ⅲ期隨機(jī)、雙盲安慰劑對照臨床試驗(yàn)[21]，受試者為6～15 歲兒童，其中疫苗組和安慰劑組各2232人，99%的兒童完成了全程三劑量疫苗口服接種計(jì)劃。結(jié)果顯示1 年期的疫苗保護(hù)率為71.8%，不良反應(yīng)發(fā)生率為7%；隨訪3 年后疫苗的有效率下降到65%，試驗(yàn)組血清IgG 水平有所下降，但仍比對照組高4 倍。證實(shí)該重組疫苗可以安全、有效的預(yù)防兒童感染Hp。

目前，學(xué)者們對Hp 的免疫保護(hù)反應(yīng)和免疫逃逸機(jī)制已經(jīng)有了一定程度的研究，同時也研發(fā)了多種類型的Hp 疫苗，這些疫苗在動物模型評價中獲得了良好的安全性和免疫保護(hù)性，少數(shù)疫苗也已經(jīng)進(jìn)入了臨床試驗(yàn)，取得了一定的保護(hù)效果，但尚不令人滿意。目前仍然沒有Hp 疫苗能夠上市，主要原因可能是Hp 的致病和免疫保護(hù)機(jī)制并未完全闡明，缺乏可以用于臨床安全、有效的疫苗佐劑，最佳的抗原組合和遞送模式仍有待研究，模擬人Hp 感染與致病的動物模型尚不理想等。隨著全球范圍內(nèi)Hp 耐藥性的不斷增強(qiáng)，亟待研發(fā)安全、有效的Hp 疫苗作為今后預(yù)防Hp 感染的新途徑。

4 新型抗幽門螺桿菌藥物

Hp 因其耐藥性而被世界衛(wèi)生組織列為12 種急需新型抗生素的“超級細(xì)菌”之一。南京醫(yī)科大學(xué)畢洪凱教授課題組合成了一個小分子亞麻酸鋅，并研究了其對幽門螺桿菌感染的治療潛力[22]。小分子亞麻酸鋅對標(biāo)準(zhǔn)菌株和幽門螺桿菌體外耐藥株表現(xiàn)出有效的抗菌活性，在連續(xù)傳代過程中未產(chǎn)生耐藥性。小分子亞麻酸鋅對幽門螺桿菌的作用機(jī)制涉及細(xì)菌細(xì)胞膜的破壞和活性氧的產(chǎn)生。在具有多重耐藥性的幽門螺桿菌感染的小鼠模型中，小分子亞麻酸鋅在體內(nèi)的殺滅效果分別與三聯(lián)療法和奧美拉唑聯(lián)合療法相當(dāng)，且優(yōu)于三聯(lián)療法分別用作奧美拉唑的單藥治療和聯(lián)合治療時，顯示出與三聯(lián)療法相當(dāng)?shù)捏w內(nèi)殺傷效果。同時，小分子亞麻酸鋅治療誘導(dǎo)對正常組織的毒性可忽略不計(jì)，并且對小鼠腸道菌群的多樣性和組成影響最小。因此，小分子亞麻酸鋅對幽門螺桿菌的高度選擇性為新型的抗Hp 提供了有吸引力的候選物。

5 總結(jié)

幽門螺桿菌感染領(lǐng)域目前面臨的主要挑戰(zhàn)是抗生素的耐藥性，這會影響根除方案的效力。含鉍劑的四聯(lián)療法已被證實(shí)是根除幽門螺桿菌的有效方法，特別是在具有抗生素耐藥性的菌株中，然而長期大劑量多種抗生素的使用可存在多種不良反應(yīng)，大劑量質(zhì)子泵抑制劑-阿莫西林雙重療法可以減少不必要的抗生素的使用，這是一種有前途的替代方法。國內(nèi)外幽門螺桿菌感染人群龐大，抗生素的不良反應(yīng)和根除后帶來的腸道微生態(tài)的失衡必須面對，幽門螺桿菌的精準(zhǔn)靶向治療的探索、幽門螺桿菌疫苗的研發(fā)、新型抗幽門螺桿菌藥物的探索不斷推進(jìn)，期待不遠(yuǎn)的將來，更高效、更安全的幽門螺桿菌根除方案可以讓人類告別抗生素殺菌時代，讓幽門螺桿菌無處安家。