中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·不完全性截癱制訂工作組

章 薇*，李金香，婁必丹，鐘 峰，石文英，魏歆然，羅小元，曹 越，王 軍，王 妍

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007

本標(biāo)準按照GB/T 1.1—2009的規(guī)則起草。

本標(biāo)準由中醫(yī)康復(fù)標(biāo)準研究基地提出并歸口。

本標(biāo)準主要起草單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

本部分的主要起草人：章薇、李金香、婁必丹、鐘峰、石文英、魏歆然、羅小元、曹越、王軍、王妍。

1 范 圍

本指南規(guī)定了不完全性截癱中醫(yī)康復(fù)的臨床診斷標(biāo)準、組織管理、康復(fù)評定、中醫(yī)康復(fù)介入時間及強度、功能障礙的康復(fù)措施。

本標(biāo)準適用于我國各級各類康復(fù)機構(gòu)、其他中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復(fù)科等。

2 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。目前不完全性截癱沒有明確的定義，常常與脊髓不完全損傷混淆，該病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。多數(shù)學(xué)者認為不完全性截癱是指脊髓損傷平面以下感覺或運動或括約肌功能不完全喪失，脊髓最低位即骶段脊髓支配區(qū)感覺和運動功能部分保留，包括骶段感覺、肛門黏膜和皮膚連接處的感覺以及肛門外括約肌的自主收縮部分保留［1］。

3 不完全性截癱的臨床診斷標(biāo)準

3.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、國家中醫(yī)藥重點?？茀f(xié)作組制訂的《脊髓損傷（不完全性）中醫(yī)診療方案（試行）》、1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》中有關(guān)“痿證”的診斷標(biāo)準［2-3］。①以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體筋脈弛緩，痿軟無力，甚至肌肉萎縮、癱瘓、大便不調(diào)（秘結(jié)或失禁），小便不調(diào)（癃閉或失禁）為主癥。②影像學(xué)檢查支持診斷。③西醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力降低、肌萎縮，或肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查，符合神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)相關(guān)疾病診斷者。

3.2 證候診斷

3.2.1 主癥 軀干和下肢痿軟、麻木，大便不調(diào)（秘結(jié)或失禁），小便不調(diào)（癃閉或失禁）。

3.2.2 次癥 辨證依據(jù)：主癥及影像學(xué)檢查為辨病依據(jù)，主癥必備其一，次癥為辨證參考。具體如下：

3.2.2.1 瘀血阻絡(luò)證 除主癥外，還具有局部腫脹，痛有定處，或有皮下瘀斑，腹脹。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細澀。

3.2.2.2 氣虛血瘀證 除主癥外，還具有傷處腫痛，肌肉萎縮，面色淡白，氣短乏力，腹脹，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。

3.2.2.3 脾胃虛弱證 除主癥外，還具有肌肉萎縮，神倦，氣短自汗，食少腹脹，面色少華。舌淡，苔白，脈細緩。

3.2.2.4 肝腎虧虛證 除主癥外，還具有病久肌肉消減，形瘦骨立，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌紅絳，少苔，脈細數(shù)。

3.2.2.5 氣血兩虛證 除主癥外，還具有面色蒼白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸怔忡，飲食減少。舌淡苔薄白，脈細弱或虛大無力。

4 不完全性截癱康復(fù)的管理

脊髓損傷后導(dǎo)致的不完全性截癱對患者可以產(chǎn)生嚴重的身心障礙，造成其日常生活和工作受到嚴重影響，必須采取全面質(zhì)量管理的理論與方法，確保整體服務(wù)體系的持續(xù)性改進，從而滿足及超越服務(wù)使用者的需要及期望。從服務(wù)理念上講，要貫徹以患者為中心的理念，主動聆聽他們的意見，滿足他們的需要；要全員、全面參與，全體醫(yī)護人員工要以嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度和科學(xué)精神，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；要不斷提高服務(wù)質(zhì)與量，使服務(wù)更趨完善?？祻?fù)管理策略主要包括以下幾點：

4.1 推行全面質(zhì)量管理的制度

為確保在醫(yī)療業(yè)務(wù)中實施，要建立高品質(zhì)服務(wù)架構(gòu)，包括成立質(zhì)量管理委員會、特別工作小隊和質(zhì)量改善小組等機制。

4.2 建立和完善有效的溝通系統(tǒng)

確保所有醫(yī)護人員及其服務(wù)使用者掌握康復(fù)質(zhì)量管理的進展及成效。要制訂明確計劃，向患者匯報推行全面質(zhì)量管理的進展，并建立有效的渠道聽取他們對服務(wù)質(zhì)量的反饋及期望。

4.3 制定員工培訓(xùn)及發(fā)展政策

要向所有醫(yī)護人員提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，以確保他們掌握全面質(zhì)量管理所需的知識和技能。評估全面質(zhì)量管理所要求的培訓(xùn)需求，并制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計劃。

4.4 建立全面質(zhì)量管理的執(zhí)行機制及計劃

制訂全面質(zhì)量管理的執(zhí)行計劃，為所有醫(yī)護人員及服務(wù)單位提供清晰的工作導(dǎo)向。建立評估機制，定期監(jiān)察質(zhì)量管理服務(wù)的成效，并設(shè)立全面質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)、檔案記錄系統(tǒng)以及員工獎懲制度。

4.5 建立質(zhì)量管理的檢查反饋機制

通過制訂一系列康復(fù)服務(wù)指標(biāo)，使其服務(wù)標(biāo)準及成效能有效地量度。設(shè)立檢查和評估機制，確保貫徹執(zhí)行服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

5 不完全性截癱的康復(fù)評定

5.1 脊髓損傷神經(jīng)功能評定

評價脊髓損傷造成的脊髓神經(jīng)功能障礙的國際標(biāo)準是由美國脊髓損傷協(xié)會（The American Spinal Injury Association，ASIA）制訂的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準，即AIS 脊髓損傷分級法（ASIA Impairment Scale，AIS），分為A 級（完全性損傷：骶段（S4-S5）無感覺或運動功能）、B 級（不完全性損傷：神經(jīng)平面以下包括骶段有感覺功能，但無運動功能）、C 級（不完全性損傷：神經(jīng)平面大部分關(guān)鍵肌肌力＜3級）、D級（不完全性損傷：神經(jīng)平面以下大部分關(guān)鍵肌肌力≥3級）、E級（正常：感覺和運動功能正常）。

5.2 肌張力評定

上肢及手肌張力增高影響上肢運動和手的精細動作，下肢肌張力增高對行走功能有明顯影響，故上、下肢功能評定時應(yīng)注重肌張力的評定，對于肌張力增高通常采用改良Ashworth分級法評定。

5.3 肌力評定

對代表脊髓有關(guān)節(jié)段神經(jīng)運動功能的肌肉進行徒手肌力評定（manual muscle test，MMT），通常將肌力分成0～5 級。從弱到強共分為6 級。常用Lovett 分級，包括①0 級：無可見或可感覺到的肌肉收縮；②1 級：可觸及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動；③2級：在消除重力姿勢下能做全關(guān)節(jié)活動范圍的運動；④3 級：能抗重力做全關(guān)節(jié)活動范圍的運動，但不能抗阻力；⑤4 級：能抗重力和一定的阻力運動；⑥5級：能抗重力和充分阻力的運動。

5.4 心理功能評定

心理功能評定可應(yīng)用于脊髓損傷康復(fù)治療的各個時期。常用評定量表：①90項癥狀清單（Symptom Checklist 90，SCL-90）；②抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）；③焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）。

5.5 日常生活活動與能力評定

患者除了神經(jīng)評定檢查、關(guān)節(jié)活動度評估、徒手肌力評定或其他骨科評定需完成外，還需要進行完整的功能性評定。包括功能獨立性量表（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）和脊髓獨立性量表（Spinal Cord Independence Measure，SCIM），改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）和四肢癱患者功能指數(shù)（The Quadriplegia Index of Function，QIF）［4-5］（證據(jù)級別：B）。

6 不完全性截癱的康復(fù)治療

6.1 中醫(yī)康復(fù)介入時機

不完全性截癱患者可在休克期過后，也可在傷后立即出現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動或括約肌功能不完全喪失，應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)療法治療不完全性截癱是我國脊髓損傷康復(fù)臨床的特色之一，具有一定的優(yōu)勢和療效。

6.2 早期康復(fù)治療

不完全性截癱患者待生命體征穩(wěn)定后即可開展康復(fù)治療。

6.2.1 康復(fù)治療

6.2.1.1 呼吸訓(xùn)練部分 不完全性截癱患者由于參與呼吸的肌肉失去神經(jīng)支配、膈肌運動失常、反射性胸腹部肌肉肌張力升高、咳嗽無力等原因，肺功能明顯降低?？梢圆捎眯夭枯p叩擊和體位引流的方法促進排痰，鼓勵腹式呼吸。建議不完全性截癱患者應(yīng)盡早開始進行呼吸訓(xùn)練［6］（證據(jù)級別：C）。

6.2.1.2 關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練建議 不完全性截癱患者在脊柱穩(wěn)定并能承受所需的康復(fù)強度時進行運動治療。建議理由：運動療法包括肢體關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、被動牽拉肌肉、主動肌力訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、電動起立床站立訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。未發(fā)現(xiàn)有不良結(jié)果［7］（證據(jù)級別：C）。

6.2.1.3 直立適應(yīng)性訓(xùn)練 早期通過體位適應(yīng)性訓(xùn)練可以預(yù)防和改善不完全性截癱患者的體位性低血壓，有利于患者坐位及立位功能的恢復(fù)［8］（證據(jù)級別：C）。

6.2.1.4 膀胱和直腸訓(xùn)練 對不完全性截癱后有神經(jīng)源性膀胱患者進行個體化膀胱功能訓(xùn)練，能促使患者盡快恢復(fù)膀胱功能并抑制尿路感染發(fā)生［9］（證據(jù)級別：C）。

6.2.2 壓瘡治療 護理干預(yù)能有效減少壓瘡的發(fā)生，要點是保持皮膚清潔、干燥；保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)；避免長時間皮膚受壓。對已形成壓瘡者，采用生理鹽水敷料創(chuàng)面覆蓋（濕到半濕法）是有效和經(jīng)濟的治療方法［10］（證據(jù)級別：C）。

6.2.3 心理治療 不完全性截癱患者的心理康復(fù)宜早期開展，從而使患者能夠主動配合，積極地進行康復(fù)訓(xùn)練。有針對性、長期的心理干預(yù)策略能提高患者的生活質(zhì)量［11］（證據(jù)級別：C）。

6.2.4 康復(fù)護理 在不完全性截癱患者實行康復(fù)護理的過程中采用臨床護理路徑，將明顯提高患者日常生活能力，提高患者的生活質(zhì)量和適應(yīng)環(huán)境的能力，減輕社會和家庭的負擔(dān)，可在臨床上推廣應(yīng)用［12］（證據(jù)級別：C）

6.3 恢復(fù)期康復(fù)治療

在患者病情穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)固、神經(jīng)損害或壓迫癥狀解除、呼吸功能穩(wěn)定后即進入恢復(fù)期康復(fù)治療。

6.3.1 肌力訓(xùn)練 不完全性截癱患者應(yīng)該加強肌力訓(xùn)練，為了適應(yīng)輪椅、助行器及肘杖等，在恢復(fù)期要重視加強上肢肌力訓(xùn)練，包括三角肌、肱二頭肌和肱三頭肌訓(xùn)練，以及增強手抓握力量。臥位時可采用舉啞鈴、俯臥支撐等；坐位時可采用倒立架、支撐架等。對于使用低靠背輪椅者，需要進行腰腹肌肌力訓(xùn)練。步行訓(xùn)練前需要訓(xùn)練腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、臀大肌、臀中肌、內(nèi)收肌等。

6.3.2 肌肉與關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練 通過肌肉與關(guān)節(jié)的牽張訓(xùn)練能有效緩解不完全性截癱患者下肢肌痙攣，脊髓損傷后肌痙攣患者應(yīng)盡早進行該訓(xùn)練，這是康復(fù)治療過程中必須始終進行的項目［13］（證據(jù)級別：C）。

6.3.3 坐位訓(xùn)練 臨床尚沒有對不完全性截癱患者的單獨坐位訓(xùn)練相關(guān)研究，基本為綜合康復(fù)治療。但仍然推薦不完全性截癱在脊柱穩(wěn)定后盡早進行坐位訓(xùn)練，有助于患者的功能獨立性能力提高［14］（證據(jù)級別：C）。

6.3.4 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 通過轉(zhuǎn)移訓(xùn)練能明顯提高不完全性截癱患者的日常生活活動能力（activity and daily living，ADL）及平衡轉(zhuǎn)移能力［15］（證據(jù)級別：C）。

6.3.5 步行訓(xùn)練 通過步行訓(xùn)練能改善不完全性截癱患者的步行功能，尤其是提高步行速度［16］（證據(jù)級別：B）。

6.3.6 輪椅訓(xùn)練 通過輪椅訓(xùn)練提高不完全性截癱患者操縱輪椅的技能，提高截癱患者的康復(fù)治療的療效和患者的生存質(zhì)量，增強他們回歸社會的信心［17］（證據(jù)級別：C）。

6.4 輔助器具應(yīng)用

輔助器具對于不完全性截癱患者的康復(fù)有著重要作用，可明顯提高他們的轉(zhuǎn)移及步行能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善不完全性截癱患者心理狀態(tài)，提高生活自理能力和工作能力，幫助患者回歸家庭、融入社會，減輕家庭和社會負擔(dān)。主要包括以下內(nèi)容：

6.4.1 步行矯形器 不完全性截癱患者使用下肢矯形器可以提高步行能力和日常生活活動能力［18］（證據(jù)級別：B）。截癱步行矯形器能幫助截癱患者改善下肢步行功能，提高日常生活活動能力，重獲站立和行走能力。

6.4.2 輪椅 由于目前的醫(yī)療水平尚不能使脊髓損傷的脊髓運動神經(jīng)得到恢復(fù)，脊髓損傷后功能不能完全恢復(fù)，所以絕大部分患者還是要依靠輪椅進行移動，輪椅的使用可促進不完全性截癱患者ADL的改善和生存質(zhì)量的提高［19］（證據(jù)級別：B）。

7 不完全性截癱的辨證論治

7.1 瘀血阻絡(luò)證

7.1.1 治法 活血化瘀，理氣通絡(luò)。

7.1.2 證據(jù)等級 有2項臨床研究運用加味桃紅四物湯加減治療不完全性截癱（證屬瘀血阻絡(luò)證）可使雙下肢感覺、運動功能出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)［20-21］（證據(jù)級別：B）。

7.1.3 推薦意見 加味桃紅四物湯加減治療不完全性截癱證屬瘀血阻絡(luò)證者能對雙下肢感覺、運動均表現(xiàn)出不同程度的恢復(fù)。

7.1.4 推薦方藥 桃紅四物湯（《醫(yī)門八法》）加減。加減：若瘀血疼痛明顯者，可加用三七粉、蒲黃、五靈脂、香附等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

7.2 氣虛血瘀證

7.2.1 治法 健脾益氣，活血通絡(luò)。

7.2.2 證據(jù)等級 補陽還五湯對急性脊髓損傷術(shù)后患者的感覺、運動、排便功能以及ASIA 等級有改善作用［22］；能提高急性脊髓損傷病人脊髓神經(jīng)功能評分，縮短人體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位潛伏期，增高其波幅［23］；能夠使術(shù)后患者血漿內(nèi)皮素降低，對術(shù)前脊髓型頸椎病患者血液中高濃度的一氧化氮指標(biāo)具有調(diào)節(jié)作用［24］。補陽還五湯聯(lián)合針灸治療可有效促進肢體運動功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量［25］；補陽還五湯加麝香進行輔助治療脊髓損傷能促進恢復(fù)受損神經(jīng)功能［26］。補陽還五湯中不同劑量黃芪治療氣虛血瘀型不完全性截癱患者，結(jié)果顯示黃芪120 g組療效好于60 g組和30 g組，療效依賴黃芪的劑量［27］（證據(jù)級別：B）。

7.2.3 推薦意見 氣虛血瘀型不完全性截癱患者，可使用補陽還五湯改善術(shù)后患者的感覺、運動、排便功能。

7.2.4 推薦方藥 補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）加減。加減：伴有下肢腫脹可加雞血藤、牛膝、姜黃、地龍、延胡索、水蛭等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

7.3 脾胃虛弱證

7.3.1 治法 健脾益氣，升陽舉陷。

7.3.2 證據(jù)等級 脊髓損傷中后期可以從補益脾胃方面辨證施治［28］，能有效改善不完全性截癱后患者的感覺、運動功能以及脊髓感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高患者日常生活功能的獨立性，改善生活質(zhì)量；且能改善患者少氣懶言、食少納呆、面色萎黃等脾胃虛弱的證候表現(xiàn)［29］。

7.3.3 推薦意見 補益脾胃法治療不完全性截癱證屬脾胃虛弱證者臨床有效（強推薦）。

7.3.4 推薦方藥 補中益氣湯（《丹溪心法》）加減。加減：若氣虛明顯，可加用黃芪，或加大人參用量，或中氣下陷明顯，可加用升麻；若苔膩濕濁困阻中焦，可加用砂仁、白豆蔻、小茴香等。或具有同類功效的中成藥。

7.4 肝腎虧虛證

7.4.1 治法 滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。

7.4.2 證據(jù)等級 補腎健髓湯［30］配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可有效改善不完全截癱患者步行能力及日常生活能力，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用（B級證據(jù)）。

7.4.3 推薦意見 補腎健髓湯能夠有效減輕SCI 后神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛程度，改善血清胰島素樣生長因子-1（Insulin-like Growth Factor-1，IGF-1）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-10（Interleukin-10，IL-10），還能促進不完全性截癱患者神經(jīng)性膀胱和腸道功能障礙的康復(fù)，減輕中樞性疼痛，其作用機制可能與改善微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)（2個C級證據(jù)）［31-32］。

7.4.4 推薦方藥 補腎健髓湯［31-32］加減。方中黃芪、當(dāng)歸益氣補血；熟地黃補腎益精；枸杞滋肝補腎；丹參、桃仁、紅花活血化瘀；川芎、延胡索、乳香行氣止痛；人參補脾益肺；淫羊藿補腎益氣；沒藥散瘀定痛；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。上述藥物共奏行氣止痛、活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)、補肝益腎之功效，故可改善肢體血運，減輕疼痛。

7.5 氣血兩虛證

7.5.1 治法 健脾益胃，益氣養(yǎng)血。

7.5.2 證據(jù)等級 八珍湯加減化裁的益氣活血湯可減少急性脊髓損傷后自由基的產(chǎn)生，保護脊髓組織，促進脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)（C 級證據(jù)）［33］。自擬益氣通經(jīng)飲配合針灸治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷可顯著減輕神經(jīng)功能損傷程度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生（C級證據(jù)）［34］。益氣活血湯加減可明顯提升不完全性截癱患者日常生活能力，改善神經(jīng)營養(yǎng)狀況（2個C級證據(jù)）［35-36］。

7.5.3 推薦意見 八珍湯加減化裁的益氣活血湯治療不完全性截癱證屬氣血兩虛證者臨床可能有效。

7.5.4 推薦方藥 八珍湯（《瑞竹堂經(jīng)驗方》）加減。加減：若以血虛為主，眩暈心悸明顯者，可加大熟地、白芍用量；以氣虛為主，氣短乏力明顯者，可加大人參、白術(shù)用量；兼見不寐者，可加酸棗仁、五味子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。