羅 晶，李婷婷，王 倩，付曉飛，秦海霞，侯瑞杰，秦瑞英，王世進(jìn)

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，河南 衛(wèi)輝 453100）

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，是20～39歲女性因癌癥死亡的第2大原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該年齡段的女性中，每周約有10位女性因罹患宮頸癌而死亡，嚴(yán)重威脅女性身心健康［1-2］。研究表明，我國(guó)和印度宮頸癌患病及死亡人數(shù)約占全球患病及死亡人數(shù)總和的35%，且我國(guó)是宮頸癌高發(fā)國(guó)家中病例數(shù)最多的國(guó)家［3］。宮頸癌有明確的致病因子，人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的主要原因，從宮頸上皮內(nèi)病變（cervical intraepithelial lesion，SIL）發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌一般需要10～15 a［4］，這為宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療開(kāi)辟了新途徑。相關(guān)研究顯示，通過(guò)篩查宮頸病變并及早進(jìn)行治療可使患者的5 a生存率達(dá)到90%［5］。臨床工作中宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查方法主要包括宮頸刮片、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）、HPV分型檢測(cè)、陰道鏡檢查等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究旨在探討TCT、HPV、陰道鏡檢查在宮頸癌前病變及宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年5月至2020年4月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行TCT、HPV檢查及陰道鏡下活體組織檢查的459例疑似宮頸病變患者為研究對(duì)象，患者年齡19～67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有性生活史；（2）有陰道排液異?；蚪佑|性出血等臨床癥狀；（3）有持續(xù)高危型HPV感染或TCT檢測(cè)結(jié)果異常分流人群進(jìn)行陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個(gè)月患異常子宮出血或生殖道炎癥等；（2）有診斷明確的惡性腫瘤；（3）有盆腔放射治療、化學(xué)治療或子宮切除史；（4）妊娠期或產(chǎn)褥期女性；（5）近期服用激素類(lèi)藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有對(duì)象均進(jìn)行TCT、高危型HPV檢測(cè)?；颊邫z查前3 d內(nèi)不進(jìn)行陰道給藥、陰道灌洗，24 h內(nèi)無(wú)性行為，避開(kāi)月經(jīng)期，檢查前陰道不進(jìn)行醋酸或碘液涂抹，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生對(duì)患者宮頸行宮頸液基細(xì)胞學(xué)、HPV取樣、保存、送檢。TCT、高危型HPV檢測(cè)具體方法：患者取膀胱截石位，陰道窺器充分暴露宮頸，用無(wú)菌大棉棒擦拭宮頸口過(guò)多分泌物，使用專(zhuān)用宮頸刷深入宮頸口處，輕柔搓動(dòng)宮頸刷使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈，緩慢抽出宮頸刷將其置于裝有細(xì)胞保存液的樣本盒中送檢。

持續(xù)高危型HPV感染或TCT異常，TCT、HPV均陰性但宮頸外觀呈菜花樣或糜爛樣改變轉(zhuǎn)行陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查。陰道鏡檢查具體方法［4］：患者取膀胱截石位，陰道窺器充分暴露宮頸，用無(wú)菌大棉棒擦拭宮頸口及陰道過(guò)多分泌物，移動(dòng)陰道鏡至合適焦距觀察宮頸外形、顏色、血管、有無(wú)白斑，將體積分?jǐn)?shù)3%醋酸溶液棉球置于宮頸表面30 s，在醋酸白上皮區(qū)取材，如無(wú)明顯病變，再選擇宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)或可疑病變區(qū)多點(diǎn)活體組織檢查，必要時(shí)行宮頸管搔刮，將標(biāo)本置于體積分?jǐn)?shù)10%甲醛溶液中固定送病理學(xué)檢查。

1.3 診斷結(jié)果判定

1.3.1 TCT結(jié)果判定由病理診斷醫(yī)師依據(jù)TBS-2014標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行判讀，包括未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、意義未明的不典型臨床細(xì)胞（atypical squamous cell of unde-termined significance，ASC-US）、不能除外高級(jí)別上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell-cannot exclude HSIL，ASC-H）、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous-cell carcinoma，SCC）、腺癌等。TCT提示NILM或炎癥者為陰性，其余為陽(yáng)性。

1.3.2 高危型HPV分型結(jié)果判定將HPV16、HPV18、HPV26、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV70、HPV73、HPV82等19種高危型HPV定義為陽(yáng)性結(jié)果，其余為陰性結(jié)果。

1.3.3 宮頸組織病理學(xué)結(jié)果判定依據(jù)2014年WHO女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，包括正常／宮頸炎癥、LSIL、HSIL、SCC等［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 459例疑似宮頸病變患者的病理學(xué)結(jié)果459例疑似宮頸病變患者經(jīng)宮頸活體組織檢查確診為宮頸病變者157例，其中LSIL 59例（TCT陽(yáng)性35例，HPV陽(yáng)性53例，陰道鏡46例）、HISL 80例（TCT陽(yáng)性53例，HPV陽(yáng)性72例，陰道鏡73例）、宮頸癌18例（TCT陽(yáng)性12例，HPV陽(yáng)性15例，陰道鏡18例）。

2.2 TCT、HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌前病變及宮頸癌的診斷效能疑似宮頸病變的459例患者中，TCT篩查陽(yáng)性292例（陽(yáng)性率63.62%），HPV篩查陽(yáng)性342例（陽(yáng)性率74.51%），TCT和HPV聯(lián)合篩查陽(yáng)性456例（陽(yáng)性率99.35%）。TCT在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率、準(zhǔn)確度分別為63.69%（100／157）、36.42%（110／302）、34.25%（100／292）、65.87%（110／167）、63.58%（192／302）、36.31%（57／157）、47.93%（220／459）；HPV檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率、準(zhǔn)確度分別為89.17%（140／157）、33.11%（100／302）、40.94%（140／342）、85.47%（100／117）、66.89%（202／302）、10.83%（17／157）、52.29%（240／459）。TCT和HPV聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率、準(zhǔn)確度分別為98.73%（155／157）、0.33%（1／302）、33.99%（155／456）、33.33%（1／3）、99.67%（301／302）、1.27%（2／157）、33.99%（156／459）。HPV檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值高于TCT檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.288、13.720，P＜0.05）；HPV檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的假陰性率低于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.286，P＜0.05）；TCT與HPV檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、準(zhǔn)確度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.730、2.996、0.730、1.743，P＞0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的靈敏度、假陽(yáng)性率高于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝148.520、131.141，P＜0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的特異度、假陰性率、準(zhǔn)確度低于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝297.701、63.130、18.451，P＜0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測(cè)與單獨(dú)TCT在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.102、1.383，P＞0.05）。TCT和HPV聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中靈敏度、假陽(yáng)性率高于單獨(dú)HPV檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝136.581、116.522，P＜0.05）；TCT和HPV聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中特異度、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度低于單獨(dú)HPV檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝287.511、12.613、5.164、5.990、31.362，P＜0.05）。

2.3 宮頸癌前病變和宮頸癌患者TCT、HPV、陰道鏡檢查檢出率比較病理學(xué)檢查確診為宮頸病變的患者157例，TCT檢出100例，檢出率為63.69%（100／157）；HPV檢測(cè)檢出140例，檢出率為89.17%（140／157）；陰道鏡檢查檢出136例，檢出率為86.62%（136／157）；TCT、HPV及陰道鏡檢查三者聯(lián)合共檢出157例，檢出率為100.00%（157／157）。HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查的檢出率均高于TCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.288、22.107，P＜0.05），HPV檢測(cè)和陰道鏡檢查的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.479，P＞0.05）。TCT、HPV、陰道鏡檢查聯(lián)合檢測(cè)的檢出率高于三者單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝69.642、17.973、22.505，P＜0.05）。

3 討論

宮頸癌在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高，約超過(guò)88%的宮頸癌死亡患者處于低收入國(guó)家，預(yù)計(jì)到2030年該數(shù)據(jù)將上升至91.5%［8］，嚴(yán)重威脅女性身心健康。宮頸癌的發(fā)病因素主要包括HPV感染、多個(gè)性伴侶和吸煙等，其發(fā)病過(guò)程長(zhǎng)，從宮頸上皮內(nèi)病變到發(fā)展為浸潤(rùn)性宮頸癌需要10～15 a［9］。

宮頸癌前病變臨床癥狀不明顯，不易引起患者的注意，因此，通過(guò)篩查手段早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變顯得尤為重要。目前，宮頸癌前病變篩查手段主要包括宮頸刮片、TCT檢測(cè)、HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查等。宮頸刮片因其漏診率較高，臨床已不常用；HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)篩查相比，靈敏度和篩查陽(yáng)性率較高［10］，這與本研究結(jié)果一致，但是臨床工作中因單獨(dú)HPV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性分流人群行陰道鏡下活檢術(shù)則會(huì)造成過(guò)度治療。TCT單獨(dú)檢測(cè)具有低靈敏性、高漏診率等缺點(diǎn)［11］，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TCT漏診率高達(dá)36.31%。有研究顯示，TCT、HPV聯(lián)合檢測(cè)較二者單獨(dú)檢測(cè)對(duì)宮頸癌篩查具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確度，有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和宮頸癌［12-13］，從而降低宮頸癌的發(fā)病率及病死率。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)HPV檢測(cè)在宮頸癌前病變及宮頸癌診斷中靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值均高于TCT，且具有較低的漏診率（假陰性率）；TCT與HPV聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高宮頸癌篩查的靈敏度（98.73%），降低漏診率。這與魏策等［14］的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，2例HPV、TCT檢查結(jié)果均為陰性的患者，因其婦科檢查見(jiàn)宮頸外觀有明顯菜花樣改變，轉(zhuǎn)而行陰道鏡檢查及宮頸活體組織檢查結(jié)果提示陽(yáng)性，所以HPV、TCT均陰性也不能完全排除宮頸病變的可能。本研究結(jié)果顯示，TCT、HPV、陰道鏡檢查聯(lián)合檢測(cè)的檢出率高于三者單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明三者聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高宮頸病變的檢出率，篩查效果更好，這與蒙霞［15］、由月蘭等［16］的研究結(jié)果一致。

近年來(lái)，宮頸癌免費(fèi)篩查已逐漸普及，但我國(guó)人口基數(shù)龐大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，部分農(nóng)村女性缺乏宮頸癌防治及篩查意識(shí)，只有約35.9%的30歲以上女性參與宮頸癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目［17］。因此，要加強(qiáng)對(duì)30歲以上女性的宮頸癌篩查工作，而HPV、TCT聯(lián)合陰道鏡檢測(cè)具有高檢出率、低漏診率、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變有重要意義，值得在臨床工作中推廣。