吳慧玲，周智媛，盛雪霏，鐘舒陽

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

指導(dǎo) 郝小波

葡萄膜炎（uveitis）是一種眼科常見的好發(fā)于中青年的常累及虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、葡萄膜、玻璃體、視網(wǎng)膜血管的炎癥性自身免疫性疾病［1］，臨床癥狀主要表現(xiàn)為視力下降，視物變形，視野遮擋［2］。黃斑水腫（macular edema，ME）是其最常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是葡萄膜炎導(dǎo)致視力下降及失明的主要原因［3］。葡萄膜炎黃斑水腫（uveitis macular edema，UME）在臨床上發(fā)病率很高，但相關(guān)報道相對較少，其治療比較棘手，病情也容易反復(fù)發(fā)作。若在疾病發(fā)生過程中沒有得到合理、正確、及時的處理，將會對患者的視功能造成永久性不可逆的損害。郝小波教授系廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師、廣西名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，從事眼科臨床及教學(xué)40余年，對葡萄膜炎的診治具有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療葡萄膜炎黃斑水腫的經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 葡萄膜炎黃斑水腫的中西醫(yī)認(rèn)識

1.1 西醫(yī)認(rèn)識 葡萄膜是眼球壁的中層結(jié)構(gòu)，位于鞏膜和視網(wǎng)膜之間。從功能性質(zhì)來講，首先，葡萄膜富含血管結(jié)構(gòu)，它的主要功能是供給眼球營養(yǎng)；其次，葡萄膜含有豐富的色素組織，能遮光，保證事物成像的清晰度；再次，葡萄膜是構(gòu)成血-眼屏障的一部分，如果血-眼屏障受到損害，必然會引起眼內(nèi)組織的嚴(yán)重反應(yīng)［4］。ME是指視網(wǎng)膜中的液體積聚［5］，是葡萄膜炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然如今對葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但針對ME的形成機(jī)制，很多專家、學(xué)者已經(jīng)達(dá)成一些共識。ME發(fā)生的機(jī)制主要有：①血-視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的破壞，黃斑區(qū)血管滲出導(dǎo)致液體積聚［6］；②玻璃體中炎性因子的增加［7］；③視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinal pigment epithelium，RPE）外屏障的破壞［8］；④玻璃體對黃斑視網(wǎng)膜的牽拉作用。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識 本病屬中醫(yī)“瞳神緊小”“視瞻昏渺”范疇［10］。中醫(yī)古籍有許多關(guān)于本病的記載，在《原機(jī)啟微·強(qiáng)陽摶實陰之病》中謂“足少陰腎為水，腎之精上為神水，手厥陰心包絡(luò)為相火，火強(qiáng)摶水，水實而自收，其病神水緊小，漸小而又小，積漸之至，竟如菜子許”，詳細(xì)地解釋了該病的病因機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為勞傷肝腎，肝腎陰虧，虛火上炎，黃仁筋肉失養(yǎng)，且受火灼，拘急收引，則瞳神縮小?！端貑枴そ饏T真言論篇》云“中央黃色，入通于脾”，這就是大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“黃斑屬脾”之溯源；從五輪學(xué)說的層面來看，腎主水，為水輪，故黃斑水腫的發(fā)生與“腎”又有不可分割的聯(lián)系。《素問·經(jīng)脈別論篇》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！北砻髟摬〉陌l(fā)生與脾、腎、肺、膀胱關(guān)系密切。

2 張仲景“血水同治”理論

廣義的水，泛指人體內(nèi)一切津液?！鹅`樞·決氣篇》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《靈樞·癰疽篇》謂：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！庇秩纭鹅`樞·營衛(wèi)生會》謂：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，我們知道血和津液都由飲食水谷精微所化生，都具有滋潤濡養(yǎng)作用，兩者之間可以相互資生，相互轉(zhuǎn)化，相互影響，這種一榮俱榮、一損俱損的關(guān)系稱為“津血同源”，也可稱為“血水同源”?！督饏T要略·水氣病篇》載：“經(jīng)為血，血不利則為水。”這是早期對于“血水同病”的描述。唐容川《血證論》謂：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”很多前輩醫(yī)家在行醫(yī)治病中發(fā)現(xiàn)了這一規(guī)律，后世學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn)血、水在生理上的密切聯(lián)系，使得二者在病理上也相互影響，其病理產(chǎn)物瘀血和水濕痰飲亦同源且相互作用影響，更加論證了“血水同病”。張仲景《金匱要略·水氣病篇》謂：“血不利則為水，水不去則成瘀。”首次提出“活血并利水，活血促利水，利水促活血”的治療原則，這就是“血水同治”理論?！堆C論》亦謂：“血病不離乎水，水病不離乎血”。血水兩者互為病因，相互致病，遣方用藥應(yīng)從把握整體觀以辨證施治。唐容川謂：“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水?！辈⒃趶堉倬啊把巍钡幕A(chǔ)上創(chuàng)新性地提出13種方法來詳細(xì)闡述“血證治水”的治療原則和方法，豐富和發(fā)展了“血水同治”理論研究。

3 治療方藥

針對UME的發(fā)病機(jī)制及醫(yī)圣張仲景所提出的“血水同治”理論，郝教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出治療該病應(yīng)堅守健脾利水祛濕、活血祛瘀通絡(luò)的基本原則，以四苓散和桃紅四物湯為基礎(chǔ)方化裁，自擬“活血利水方”治療UME。方藥如下：澤瀉20 g，川芎15 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，桃仁9 g，紅花9 g，赤芍9 g，黃芪9 g，桂枝6 g，陳皮6 g，甘草6 g。方中重用澤瀉利水滲濕；川芎為“血中氣藥”，辛溫走竄，功擅活血祛瘀行氣，兩者共為君藥。茯苓助君藥利水滲濕之功；白術(shù)補(bǔ)氣健脾以運(yùn)化水濕，與茯苓合用既可彰健脾制水之效，又可奏輸津四布之功；當(dāng)歸主入血分，力能補(bǔ)血，補(bǔ)中有行，《本草綱目》謂其有“和血”之功，三者共為臣藥。桃仁、紅花、赤芍三者合用，加強(qiáng)活血祛瘀、活血通滯之效；佐以黃芪補(bǔ)氣健脾，氣行則血行，健脾則水能利，可使全方補(bǔ)而不滯?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂字畾饣匈囉陉枤庵趄v，故佐以桂枝溫化陽氣以助利水，并可辛溫發(fā)散以祛表邪，一藥而表里兼治。《血證論·陰陽水火氣血論》謂：“水病則累血，血病則累氣?！别鲅⑺疂褡鳛橛行尾±懋a(chǎn)物均易阻滯氣機(jī)，影響氣的升降出入，加陳皮以理氣健脾，促進(jìn)澤瀉利水滲濕功效?！堆C論·陰陽水火氣血論》亦謂：“運(yùn)血者，即是氣。”并根據(jù)“氣為血之帥”的理論基礎(chǔ)，佐以陳皮行氣以促進(jìn)血液運(yùn)行。甘草甘平入脾，既可益氣補(bǔ)中而實脾，令“脾強(qiáng)則有制濕之能”，合諸藥行中有補(bǔ)，使祛邪而不傷正，又能調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥合用共奏補(bǔ)氣健脾、利水滲濕、活血祛瘀通絡(luò)之功。本方主要以利水滲濕藥聯(lián)合活血化瘀藥，并配和行氣藥為主組方。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，以澤瀉、茯苓、白術(shù)為代表的利水藥可以減少眼底黃斑區(qū)的水腫情況；以川芎、桃仁、紅花為代表的活血化瘀藥能改善眼底血管微循環(huán)狀態(tài)、減少視網(wǎng)膜積聚的體液從而消除黃斑水腫［11］。

4 驗案舉隅

患者，男，37歲，因“雙眼視物模糊、變形1個月余，加重6天”于2020年3月6日來診?；颊?月余前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視物模糊、變形，伴有眼部輕微疼痛感，當(dāng)時未予重視，未行特殊處理，6天前雙眼視物、色彩變暗明顯，遂來診。癥見：雙眼視物模糊、變形，伴有視物色彩變暗，雙眼輕微疼痛感，偶有畏光，無流淚，小便可，大便稍爛，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈滑澀。視力：VOD 0.3、VOS0.2；眼壓：OD 12 mmHg、OS14 mmHg。裂隙燈示：右眼瞳孔大小約1.4 mm，房水閃輝，睫狀體稍充血，角膜后沉著物（KP）呈塵埃樣；左眼瞳孔大小約1.2 mm，房水閃輝，睫狀體充血明顯，塵樣KP。眼底鏡檢查示：雙眼視乳頭邊界清晰，周圍血管迂曲，黃斑組織模糊欠清晰；左眼視盤邊界欠清晰，黃斑組織模糊欠清晰，有滲出。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑中心凹厚度285μm，左眼黃斑中心凹厚度314μm。診斷：雙眼葡萄膜炎黃斑水腫，證屬于瘀水互結(jié)。治法：利水滲濕，活血化瘀。處方予活血利水方化裁：澤瀉20 g，川芎15 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，桃仁9 g，紅花9 g，赤芍9 g，黃芪9 g，桂枝6 g，陳皮6 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎分3次飯后溫服。

2020年3月14日二診：患者自覺視物較前好轉(zhuǎn)，但仍留有視直如曲的現(xiàn)象，大便成形，小便正常，舌質(zhì)稍暗，苔白，脈沉滑。視力：VOD 0.5、VOS 0.3；眼壓：OD 11 mmHg、OS 10 mmHg。雙眼瞳孔大小約1.6 mm，房水輕微閃輝，塵樣KP較前減少。眼底鏡示：雙眼視乳頭邊界清晰，周圍血管迂曲，黃斑組織模糊欠清晰。OCT示：右眼黃斑中心凹厚度180μm，左眼黃斑中心凹厚度250μm。處方：活血利水方基礎(chǔ)上去桂枝，加丹參6 g、決明子9 g、楮實子9 g。14劑，用法同前。

2020年3月28日三診：患者自覺視物較前清晰，無明顯視物變形，但左眼視物仍稍偏暗，無畏光流淚，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。?？茩z查：視力：VOD 0.7、VOS0.6；眼壓：OD 10 mmHg、OS12 mmHg。裂隙燈示：雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5 mm，對光反射可，雙眼僅殘留少量KP。眼底鏡示：眼底結(jié)構(gòu)基本正常，雙眼黃斑水腫消退。OCT示：右眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為173μm，左眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為185μm。處方：前方去陳皮，繼服7劑以固療效。

按：《素問·金匱真言論篇》言：“中央黃色，入通于脾”；五輪學(xué)說認(rèn)為瞳神屬腎，主水屬陰，瞳神中神水充沛，此為實陰，該病病因多為外感風(fēng)熱，火熱內(nèi)蒸，熏灼黃仁，此為強(qiáng)陽，強(qiáng)陽與實陰兩相駁斥，使瞳仁驟縮而引發(fā)本病。勞傷肝腎，肝腎陰虧，虛火上炎，黃仁筋肉失養(yǎng)，且受火灼，拘急收引，則瞳神縮小。葡萄膜血多氣少，“血不利則為水”，氣少則氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致水濕停滯。氣機(jī)不暢影響脾胃中焦運(yùn)化功能，而脾虛生濕，加重水液停滯，濕為陰邪、實邪，阻滯氣機(jī)，蘊(yùn)久化熱上犯目竅，則成黃斑水腫。水濕痰飲、瘀血是該病的病理產(chǎn)物。故當(dāng)治以補(bǔ)氣健脾、利水滲濕、活血祛瘀，方擬活血利水方化裁。二診時，患者視力及黃斑水腫都得以好轉(zhuǎn)，但眼底瘀血未凈，此時瘀水同在，瘀久易熱，故減桂枝“溫陽化氣”之功，加丹參以助活血化瘀、涼血通經(jīng)?；颊咔榫w不穩(wěn)定，偶有乏力，仍有視直如曲，此為肝腎不調(diào)之癥狀，故加決明子、楮實子以平肝補(bǔ)腎、明目益睛。三診時，患者視力、黃斑水腫情況進(jìn)一步改善，說明當(dāng)前方案有效，此時氣助血行之功可賴黃芪之效，予減陳皮以防行氣之力太過致出血增加，余守前方繼續(xù)治療。正是因為郝教授早診斷、早治療并靈活辨證施治，血水同治，緊扣病機(jī)，治療才能取得良好效果。

5 小結(jié)

UME的治療從經(jīng)絡(luò)上講，主要責(zé)之于脾、腎、肺、膀胱、三焦經(jīng)；從病理產(chǎn)物來講，主要責(zé)之于水濕和瘀血?；趶堉倬啊把巍钡睦碚摶A(chǔ)，郝小波教授運(yùn)用“活血利水方”治療UME在臨床上取得了不錯的療效，但真正在臨床上治療疾病的過程，往往是復(fù)雜而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹：陆淌谕ㄟ^多年的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)UME患者的病情和癥狀是有發(fā)展和變化的，但中醫(yī)學(xué)的精妙之處就在于可針對每一個患者，通過辨證論證、化裁組方，給出個體化治療方案。若黃斑水腫嚴(yán)重，兼有眼底小血管的滲漏，根據(jù)《血證論》“水氣去，則經(jīng)自下”及“凡調(diào)血，必先調(diào)水”的原則，可以運(yùn)用“利水促活血”的同治原則；若患者病程相對較久，癥狀較重，主要表現(xiàn)于眼底微血管滲漏和視網(wǎng)膜液體增多，根據(jù)“祛苑陳濁”“祛瘀行水”的思路，可運(yùn)用“活血促利水”的同治原則。但總的來講，UME治療方法還是以“利水祛濕、活血化瘀”為主。