邱明月，肖培培，趙凱亮，李盼盼，張艷冰（武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢430061）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種免疫介導(dǎo)的多發(fā)性神經(jīng)病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)［1］。GBS的病因未明，可能與空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒、乙型肝炎病毒感染相關(guān)［2］。也有研究指出，器官移植后使用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能低下，也可發(fā)生GBS［3］。賢移植術(shù)后合并吉蘭-巴雷綜合征偶有報道［4-5］，但肝移植術(shù)后合并吉蘭-巴雷綜合征罕見。2020 年10 月武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科收治1 例肝移植術(shù)后合并GBS 患者，經(jīng)早期治療和科學(xué)、專業(yè)的護理后康復(fù)出院，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻報道如下。

1 病例介紹

患者男性，57 歲，于2020 年10 月2 日收入本科室，入院診斷為：① 肝惡性腫瘤；② 乙肝肝硬化失代償期；③ 酒精性肝硬化；④ 腹腔積液；⑤ 高血壓3 級；⑥ 腹瀉；⑦ 肺部感染；⑧ 賢功能不全；⑨ 慢性胃炎。于2020 年11 月19 日行同種異體肝移植術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲強龍聯(lián)合抗排斥反應(yīng)治療，并給予抗感染、護肝等對癥支持治療。術(shù)后第2 天發(fā)現(xiàn)患者四肢肌力較前明顯減退，部分肌張力缺失，查體提示雙上肢肌力2+級，雙下肢肌力1 ～2 級，雙上肢遠(yuǎn)端淺感覺減退，雙下肢腹股溝以下淺感覺減退，上肢腱反射減弱，下肢腱反射未引出，病理征（-）。腰穿腦脊液提示抗酸染色陰性，墨汁染色陰性。腦脊液常規(guī)：無色、清亮，單核細(xì)胞計數(shù)為40%，淋巴細(xì)胞為60%，體液紅細(xì)胞計數(shù)為0，體液白細(xì)胞計數(shù)為1.0×106/L，潘氏試驗陽性。腦脊液生化：腦脊液蛋白定量為1.18 g/L，腦脊液糖定量為2.83 mmol/L，腦脊液氯化物定量為119.0 mmol/L，腦脊液寡克隆IgG 區(qū)帶陽性。肌電圖：四肢周圍神經(jīng)損害，運動、感覺纖維，遠(yuǎn)端、近端神經(jīng)根均受累，軸索性損害為重度，合并脫髓鞘損害。神經(jīng)內(nèi)科會診后診斷為吉蘭-巴雷綜合征，給予免疫沖擊、藥物、康復(fù)等治療后，患者肌力較前明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力逐漸恢復(fù)到4 級，雙下肢肌力逐漸恢復(fù)到3 級、四肢淺感覺恢復(fù)正常，于2021 年1 月4 日出院。

2 護 理

患者為肝移植狀態(tài)，免疫力低下，肢體感覺缺失，全身肌力進行性下降，且合并有肺部感染。根據(jù)患者病情，由肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中醫(yī)科等組成多學(xué)科團隊，為患者制定康復(fù)診療方案。現(xiàn)將護理措施總結(jié)如下。

2.1 肺康復(fù)：密切觀察患者呼吸，評估患者有無呼吸肌受累。該患者術(shù)后可自行咳痰，指導(dǎo)患者每日進行呼吸功能訓(xùn)練，堅持腹式呼吸，協(xié)助翻身拍背。每日指導(dǎo)患者吹氣球、唱歌以增加肺活量，鍛煉肺功能。

2.2 肢體康復(fù)訓(xùn)練：主要包括感覺功能訓(xùn)練、基礎(chǔ)訓(xùn)練、被動訓(xùn)練、運動療法、針灸電刺激等。

2.2.1 感覺功能訓(xùn)練：該患者上下肢淺感覺減退，為訓(xùn)練感覺功能，指導(dǎo)患者抓握橡膠球，每日2 次熱水泡手、泡腳以刺激患者感覺功能，注意保護皮膚，防燙傷。

2.2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者科學(xué)變換體位。① 坐位維持訓(xùn)練，協(xié)助患者保持坐位，并進行適度的肢體活動；② 床上移動訓(xùn)練；③ 日常生活活動能力訓(xùn)練，如握勺、持物；④ 起坐、重心轉(zhuǎn)移、離床、移乘輪椅訓(xùn)練；⑤ 負(fù)重、站立訓(xùn)練。每日2 次協(xié)助患者基礎(chǔ)訓(xùn)練，每次15 ～20 min。離床活動時保證患者安全，多人協(xié)助，避免跌倒等［6］。

2.2.3 被動訓(xùn)練：身體關(guān)節(jié)部位可進行適當(dāng)被動活動。每日對患者上下肢關(guān)節(jié)進行被動屈伸、外展、內(nèi)收訓(xùn)練，根據(jù)患者情況逐漸增加阻抗力，以此增強肌力，定時按摩四肢肌肉，2 ～3 次/d，15 ～30 min/次，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。2.2.4 運動療法：訓(xùn)練患者腰部力量，指導(dǎo)患者進行橋式運動、床上移行等，每日3 次，每次20 min。使用上下肢電子康復(fù)腳踏車進行上下肢阻抗運動，注意將患者軀干穩(wěn)妥固定于車上，做好保護工作，防跌倒。責(zé)任護士與康復(fù)醫(yī)師共同制定理療計劃，根據(jù)患者活動能力，逐日增加運動次數(shù)。

2.2.5 針灸電刺激：每日行肩髃、曲池、手三里、手五里、血海、三陰交、太沖等穴位的針灸電刺激治療，每次30 ～40 min［6］。針灸電刺激往往引起患者疼痛不適，導(dǎo)致患者抗拒治療。責(zé)任護士于治療前充分與患者及家屬、針灸治療師溝通，合理安排時間和選擇電刺激頻率，取得患者配合。

2.3 保護性隔離：因患者口服免疫抑制藥物，機體抵抗力差，易感染。置患者于單人房間，對患者實施保護性隔離，安排專人護理，嚴(yán)格控制探視及陪住人員。保持室內(nèi)環(huán)境清潔，給予空氣消毒機消毒房間，每日2 次以含氯消毒液擦拭地面及物表。

2.4 用藥護理：遵醫(yī)囑靜脈輸注人免疫球蛋白，每日22.5 mg，連續(xù)5 d。靜脈泵入甲基強的松龍80 mg 每日2 次，逐日遞減抗排斥治療。肌肉注射維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)治療，皮下注射低分子肝素鈉4 250 U，每日1 次抗凝治療，靜脈輸注亞胺培南、更昔洛韋等抗感染治療，每天口服他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。嚴(yán)格按照規(guī)定時間用藥，合理安排給藥順序，觀察用藥后的反應(yīng)。注意輪換肌肉注射部位，避免在瘢痕、硬結(jié)處注射。嚴(yán)格遵守皮下注射抗凝劑的注意事項，避免出現(xiàn)局部皮膚青紫。

2.5 營養(yǎng)指導(dǎo)：因患者臥床時間長，活動能力差，腸蠕動減慢，術(shù)后第1 天患者訴腹脹明顯，給予灌腸協(xié)助肛門排氣。為保證足量營養(yǎng)供應(yīng)，術(shù)后第2 天在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上口服能全素粉進行補充?；颊呓?jīng)口進食后，責(zé)任護士每天根據(jù)營養(yǎng)攝入量和患者飲食喜好制定飲食計劃，并根據(jù)免疫抑制劑服用時間，合理安排餐次及種類。

2.6 心理護理：確診為GBS 后，該患者表現(xiàn)為焦慮、抑郁。責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)患者異常情緒后，立即主動與患者溝通，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識及康復(fù)治療方案，以穩(wěn)定患者情緒。與患者一起制定切實可行的近期康復(fù)目標(biāo)，并加以督促和指導(dǎo)。使患者能不斷看到自己的進步，積極配合并主動參與［7］。2.7 睡眠護理：該患者術(shù)后表現(xiàn)為失眠、睡眠倒錯等異常。請精神科醫(yī)生會診后，給予勞拉西泮、奧氮平各1 片QD 口服，并合理安排治療和活動時間，以減少夜間對患者的打擾。為了給患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，讓患者每晚傾聽音樂、足部按摩等以促進睡眠。出院前患者的睡眠倒錯糾正。

2.8 出院指導(dǎo)：建議患者保持良好情緒，規(guī)律作息，補充足夠的營養(yǎng)，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者按計劃早期主動和被動運動，做到強度適中、循序漸進、堅持不懈。必要時至康復(fù)理療中心繼續(xù)行康復(fù)治療。

3 討 論

吉蘭-巴雷綜合征臨床表現(xiàn)為進行性加重的對稱分布的肢體無力，多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周有上呼吸道或胃腸道感染癥狀或者存在手術(shù)和免疫接種史，可能與空腸彎曲菌、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒等前驅(qū)感染有關(guān)［8-9］。本例患者術(shù)前曾有腹瀉病史，可能有空腸彎曲菌感染，另外有乙肝肝硬化病史及飲酒史，后行肝移植治療，手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后給予甲基強的松及他克莫司口服，免疫抑制易繼發(fā)感染。而此患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果支持吉蘭-巴雷診斷。

肝移植患者并發(fā)GBS 病例罕見，難以預(yù)料及避免，但早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于改善預(yù)后。且該病癥狀不典型，往往被誤診為多發(fā)性神經(jīng)炎［10］。因此臨床護理人員要及時觀察病情，積極思考多加分析患者的臨床表現(xiàn)及癥狀，協(xié)助醫(yī)生做到早診斷、早治療。在患者診療過程中，建議實施早期康復(fù)評定、制定肺康復(fù)和肢體康復(fù)訓(xùn)練計劃、實施和督促康復(fù)訓(xùn)練，做好保護性隔離，針對性給予用藥護理，制定合理的營養(yǎng)飲食計劃，關(guān)注患者的睡眠、心理等情況，為患者提供全方位專業(yè)的護理，以促進患者康復(fù)，縮短住院時間。

綜上，臨床護理人員主動了解肝移植患者發(fā)生吉蘭-巴雷綜合征的疾病相關(guān)知識，在護理過程中對患者出現(xiàn)癥狀，第一時間加以識別和思考，參與多學(xué)科協(xié)作，全面掌握基礎(chǔ)護理及?？谱o理知識，可提高GBS 患者的康復(fù)效果，有效提升患者的自理能力，改善患者生活質(zhì)量。