陳軍明，王 欣，馬文澤，徐 華，蔡 宇，李文成，丁爾勤

（天津港口醫(yī)院骨科，天津 300456）

近年來(lái)，脛腓骨骨折（tibia and fibula fracture）發(fā)生率逐年上升，也是交通事故發(fā)生率逐漸上升的重要原因[1]。脛腓骨解剖特殊，加之骨折端軟組織損傷，會(huì)造成局部血運(yùn)破壞，增加骨折延遲愈合和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療主要是糾正骨折端移位、成角畸形，以恢復(fù)小腿的承重功能，以免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損[2]。隨著固定技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，脛腓骨骨折固定物與固定方式種類繁多，選擇合適的固定方式和固定物對(duì)骨折的恢復(fù)及預(yù)后有重要影響。本文現(xiàn)對(duì)脛腓骨骨折不同固定物與固定方式研究進(jìn)行綜述，旨在為脛腓骨骨折臨床治療提供參考。

1 外固定器

脛腓骨骨折的治療關(guān)鍵是維護(hù)正常的血液供應(yīng)和手術(shù)復(fù)位質(zhì)量。對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷、傷口污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或已有感染的骨折無(wú)法應(yīng)用石膏夾板，而內(nèi)固定又有感染的危險(xiǎn)。根據(jù)損傷控制理論，骨外固定器則充分顯示出其獨(dú)特的作用，可一定程度彌補(bǔ)內(nèi)固定治療的不足[3]，為脛腓骨骨折提供良好的條件。

閉合復(fù)位外支架固定治療脛腓骨骨折可有效降低軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]，更好的固定脛骨近端大段骨折，復(fù)位相對(duì)容易控制，可顯著降低畸形愈合發(fā)生率。在安裝外固定支架時(shí)應(yīng)最大化避免超關(guān)節(jié)固定，以防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。馮奕鑫[5]的研究顯示，單側(cè)多功能外固定支架治療脛腓骨骨折效果確切，骨折愈合優(yōu)良率高，且并發(fā)癥少。單側(cè)多功能外固定支架不僅可為骨折端提供穩(wěn)定的固定，而且不會(huì)影響局部血液循環(huán)，從生物學(xué)和力學(xué)角度均有利于骨折的愈合。外固定支架屬于三維固定，可從多個(gè)平面改善抗彎力，且支架的剛度、強(qiáng)度可對(duì)骨折端產(chǎn)生動(dòng)力性壓力，刺激骨痂愈合。經(jīng)皮鉆孔穿釘操作方便，對(duì)軟組織血供無(wú)影響。同時(shí)骨折端與支架間的距離，利于換藥和傷口清理，可預(yù)防和降低術(shù)后感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。王云清等[6]研究顯示，采用外固定支架（螺紋釘）和傳統(tǒng)手法復(fù)位治療脛腓骨骨折，結(jié)果顯示外固定支架骨折愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分、并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明外固定支架治療脛腓骨骨折有利于促進(jìn)骨折愈合，縮短骨折愈合時(shí)間，減輕患者疼痛，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因此，外固定支架作為一種臨時(shí)固定手術(shù)方法，用于治療脛腓骨開(kāi)放性骨折效果確切，可有效降低感染發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合，但仍然存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，最常見(jiàn)的為針孔感染、螺紋釘松動(dòng)，術(shù)后應(yīng)及時(shí)更換敷料，確保針孔清潔干燥，并定時(shí)檢查螺紋釘固定情況，如果發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)給予處理，以確保良好的固定穩(wěn)固性，避免因固定螺釘松動(dòng)引起骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生。

2 內(nèi)固定治療

2.1 切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定 時(shí)召洋等[7]研究中應(yīng)用片段雙重接骨板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療74 例（AO 型44 例，C 型30 例）脛腓骨骨折患者，術(shù)后復(fù)位和固定效果滿意，且隨訪踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高,提示采用接骨板聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘治療脛腓骨開(kāi)性骨折復(fù)位質(zhì)量良好，足踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高，具有滿意的治療效果。接骨板與松質(zhì)骨螺釘聯(lián)合應(yīng)用可提高固定穩(wěn)定性，為早期術(shù)后康復(fù)鍛煉提供條件，進(jìn)一步促進(jìn)足踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而可提高臨床療效。在屠凱凱[8]的研究顯示，與外固定支架比較，應(yīng)用加壓型鋼采用板治療脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折效果確切，可提高臨床骨折恢復(fù)優(yōu)良率，降低并發(fā)癥，提升治療滿意度，具有顯著的應(yīng)用有效性和安全性。但是楊光熙等[9]研究鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端治療開(kāi)放性骨折，并給予解剖型鋼板貼附內(nèi)固定，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)生理功能評(píng)分較低，表明該治療方式踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后不佳，臨床應(yīng)用效果不理想。鋼板治療脛腓骨骨折具有其顯著的優(yōu)勢(shì)，特別是解剖鋼板，對(duì)關(guān)節(jié)處骨折端塑性具有顯著效果。彭順根[10]采用鎖定加壓鋼板治療粉碎性脛腓骨同樣獲得良好的復(fù)位和固定效果。加壓鋼板屬于新型固定方式，不直接暴露骨折區(qū)，可減少剝離，減輕對(duì)骨折端軟組織血運(yùn)破壞，符合臨床治療骨折的原則。但是，各種鋼板內(nèi)固定手術(shù)效果存在較大差異，加之大量新型鋼板如石墨、樹(shù)脂、塑料等的出現(xiàn)，目前治療脛腓骨骨折仍然無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。因此，應(yīng)依據(jù)患者骨折具體情況、解剖復(fù)位需求，正確科學(xué)選擇手術(shù)固定方式和固定物，以促進(jìn)早期膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并確保內(nèi)固定方式的安全性。

2.2 交鎖髓內(nèi)釘 交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨近端干骺端骨折臨床操作技術(shù)難度較大，由于近端骨片段較短，在某些情況下只能容納一個(gè)交鎖髓內(nèi)釘，脛骨近端髓腔較大，交鎖髓內(nèi)釘?shù)那锌谶x擇必須正確，若靠前或靠遠(yuǎn)端，都可能會(huì)出現(xiàn)骨近側(cè)移位，也可能損壞半月板和韌帶結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步影響膝關(guān)節(jié)功能[12]。在梁旭東[13]的研究顯示，交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折有效率較高，并發(fā)癥少，具有良好的綜合應(yīng)用效果。該方法還具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮力，并且可避免鋼板對(duì)軟組織的損傷，從而可進(jìn)一步提高骨折復(fù)位效果，降低或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，獲得良好的治療效果。但熊演亮等[14]對(duì)30 例脛骨近端骨折患者給予交鎖髓內(nèi)釘治療，結(jié)果顯示外翻畸形率為19.23%，分析認(rèn)為出現(xiàn)較高外翻畸形率的原因可能是由于內(nèi)固定穩(wěn)定性不佳造成的。因此，交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折在穩(wěn)定性方面可能存在不足，可能延遲愈合、增加畸形愈合發(fā)生率。對(duì)此，有學(xué)者提出應(yīng)用臨時(shí)外部設(shè)備輔助髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，骨痂形成后應(yīng)用微型鋼板以對(duì)抗骨折移位趨勢(shì)[15]。但是該方法操作復(fù)雜，并會(huì)增加應(yīng)力性骨折風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折正常愈合，臨床應(yīng)用效果存在爭(zhēng)議。目前，臨床關(guān)于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折有效性和安全性存在較大差異，還需要今后不斷地深入和更大樣本的臨床試驗(yàn)研究。

2.3 經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定 加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘?shù)榷际墙?jīng)典的骨折內(nèi)的固定治療技術(shù)，通過(guò)對(duì)骨折塊間施加壓力，以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的固定，從而獲得早期功能恢復(fù)。但是均忽略了保護(hù)骨折周?chē)浗M織血供，不能為骨折愈合提供一個(gè)理想的生物環(huán)境。經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定方式是以骨折基本治療原則為基礎(chǔ)，融入生物學(xué)骨折固定理念。即在生物固定的原則下使用一個(gè)新的固定技術(shù)，最大限度地保留了膜內(nèi)化骨膜骨修復(fù)基礎(chǔ)和骨化生的主要形式，以促進(jìn)骨折愈合，且符合審美學(xué)觀點(diǎn)[16]。黃潤(rùn)華等[17]的研究采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板利用經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折（19 例）和Pilon 骨折（21 例），結(jié)果顯示骨折復(fù)位優(yōu)良率為96.16%，關(guān)節(jié)功能評(píng)分為86.30 分。張坡等[18]報(bào)道了20 例經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果顯示脛骨遠(yuǎn)端軟組織并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間與普通切開(kāi)復(fù)位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)與普通切開(kāi)復(fù)位治療脛腓骨骨折效果基本無(wú)差異，可能是由于鋼板螺釘固定不佳，存在松脫、擺動(dòng)現(xiàn)象，限制了早期功能鍛煉。陳兆波等[19]的研究顯示，閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折可縮短骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且可提高骨折愈合滿意度。經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位技術(shù)存在較大差異，要求手術(shù)醫(yī)師具備熟練的間接復(fù)位技術(shù)與體外鋼板成型技術(shù)，以確保其良好的應(yīng)用。此外，還有學(xué)者提出脛骨近端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，即利用螺絲釘與鋼板形成角的穩(wěn)定性，牢固把持近端骨塊，即使對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨塊也具有較好的固定性[20]。

3 組合固定技術(shù)

研究顯示[21]，采用內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨骨折可有效避免醫(yī)源性破壞骨折與軟組織血供，并符合脛腓骨骨折生物學(xué)固定原則，即有限剝離、穩(wěn)定固定、早期負(fù)重活動(dòng)和后期干預(yù)原則。該固定技術(shù)的主要目是聯(lián)合早期堅(jiān)強(qiáng)固定原則，在骨、軟組織有活力的前提下，進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位。翟波[22]的研究比較了鋼板內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定聯(lián)合予外固定支架治療脛腓骨骨折的療效，結(jié)果顯示鋼板內(nèi)固定聯(lián)合予外固定支架治療骨折疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于鋼板內(nèi)固定（P＜0.05）?？梢?jiàn)組合固定方法治療脛腓骨骨折效果確切。傳統(tǒng)單純外固定難以實(shí)現(xiàn)良好的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位，聯(lián)合內(nèi)固定方式可增強(qiáng)固定穩(wěn)定性，避免成角畸形，充分發(fā)揮外固定生物優(yōu)勢(shì)和內(nèi)固定機(jī)械優(yōu)勢(shì)。Tobin C等[23]對(duì)10 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用空心螺釘內(nèi)固定治療，同時(shí)關(guān)節(jié)面骨塊結(jié)合單側(cè)多功能外固定支架輔助治療，結(jié)果顯示患者骨折全部愈合，骨折治療優(yōu)良率接近100%。說(shuō)明外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種效果確切方法，值得應(yīng)用。

4 關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)可提高骨折復(fù)位質(zhì)量，重建骨折斷端關(guān)節(jié)面平整度。龍長(zhǎng)新[24]采用關(guān)節(jié)鏡下重建聯(lián)合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，結(jié)果顯示骨折愈合良好，足踝功能評(píng)分高。說(shuō)明借助關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行骨折復(fù)位，可獲得良好復(fù)位質(zhì)量，可能與關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位可獲得良好的術(shù)野，并可即時(shí)開(kāi)展螺釘復(fù)位，加之術(shù)后外固定可確保有效確保骨折對(duì)線有關(guān)。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下可對(duì)受損關(guān)節(jié)面進(jìn)行修復(fù)，并通過(guò)螺釘實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定，可最大化保證骨折端穩(wěn)定，促進(jìn)愈合。關(guān)節(jié)鏡和內(nèi)窺鏡輔助Pilon 骨折復(fù)位，不僅對(duì)減小患者損傷，而且可提高骨折復(fù)位質(zhì)量，降低或預(yù)防因骨折復(fù)位不佳造成的相關(guān)并發(fā)癥[25]。

5 關(guān)節(jié)固定和關(guān)節(jié)置換

目前，對(duì)于粉碎性脛骨近端或遠(yuǎn)端骨折，特別是軟組織損傷嚴(yán)重的骨折類型治療仍然較困難。鄒日昌等[26]的報(bào)道，采用踝關(guān)節(jié)角度可調(diào)節(jié)式接骨板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和早期關(guān)節(jié)融合術(shù)治療9 例嚴(yán)重軟組織損傷，結(jié)果顯示9 例患者均達(dá)到關(guān)節(jié)融合的效果，說(shuō)明合并嚴(yán)重軟組織損傷粉碎性脛骨近端或遠(yuǎn)端骨折患者，采用關(guān)節(jié)固定和關(guān)節(jié)融合術(shù)治療可獲得良好的治療效果。廖德發(fā)等[27]的研究中對(duì)伴有干骺端骨缺損的復(fù)雜Pilon 骨折患者給予早期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，結(jié)果顯示患者踝關(guān)節(jié)融合均牢固，疼痛評(píng)分降低，功能影響較小。但是在王鋒等[28]的遠(yuǎn)期并發(fā)癥研究中，發(fā)現(xiàn)Pilon 骨折行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后效果較差，尤其是骨折區(qū)股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高，是早期踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)范圍。因此，早期關(guān)節(jié)融合術(shù)治療粉碎性脛骨近端或遠(yuǎn)端骨折具有良好的效果，但是存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)予以長(zhǎng)期隨訪和觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予有效的處理，例如關(guān)節(jié)置換，以獲得良好的治療效果，改善患者預(yù)后。

6 總結(jié)

脛腓骨骨折所采用固定方式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且尚無(wú)明確定論。綜合各方面因素考慮，無(wú)一種固定方式可以涵蓋所有脛骨和腓骨骨折治療。因?yàn)槊勲韫墙Y(jié)構(gòu)和功能的特殊性，治療首選應(yīng)確定穩(wěn)定的骨折固定、良好的血液供應(yīng)，在該前提下早期功能鍛煉也是非常必要的。外固定支架微創(chuàng)早期固定，是開(kāi)放性骨折病例中治療的首選方法，交鎖髓內(nèi)釘治療閉合脛腓骨骨折效果優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。而鎖定加壓鋼板的應(yīng)用，可充分體現(xiàn)生物骨折內(nèi)固定理念，使固定符合生物骨折愈合的特點(diǎn)。經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定的間接復(fù)位技術(shù)，可顯著提高骨折愈合的能力，明顯降低傷口愈合不良、感染、延遲愈合、骨不連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這固定方式和固定物的應(yīng)用可成為脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)先選擇。總之，治療各種不同因素所至的脛骨和腓骨骨折，必須根據(jù)骨折類型合理選擇最適合于當(dāng)前患者狀況的固定方法，并且重視各種固定方法的優(yōu)缺點(diǎn)，科學(xué)設(shè)計(jì)手術(shù)，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。