王海強(qiáng)， 劉學(xué)敏

隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床各領(lǐng)域的發(fā)展，腔鏡技術(shù)在乳腺外科手術(shù)也有著極大的應(yīng)用，其切口小、創(chuàng)傷少、瘢痕隱蔽、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、局部外形美觀等優(yōu)勢明顯[1]。腔鏡技術(shù)由Kompatscher教授于1992年首次應(yīng)用于乳腺手術(shù)，為取出隆乳后的攣縮假體；1998年，有學(xué)者提出可通過腔鏡技術(shù)利用腋窩入路，采取充氣法維持手術(shù)操作空間，切除乳腺癌患者部分乳腺組織[2]。 腔鏡乳腺手術(shù)前，結(jié)合患者病情選擇適當(dāng)?shù)娜肼?，并建立足夠的操作空間，不僅能達(dá)到手術(shù)徹底切除的目的，而且操作簡便，安全性高，利于患者恢復(fù)。總體來說，乳腺腔鏡手術(shù)作為乳腺外科的一門新技術(shù)，經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，學(xué)者們建立了科學(xué)的乳腺腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，解決了該術(shù)式的安全問題和技術(shù)難題，使得該術(shù)式在乳腺外科治療中的微創(chuàng)優(yōu)勢很好地體現(xiàn)了，甚至可以將乳腺癌根治術(shù)與乳房的整形重建在腔鏡手術(shù)中完成。目前在乳腺外科實(shí)踐中已有學(xué)者將單孔腔鏡技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)成功地運(yùn)用起來，未來將繼續(xù)發(fā)展更科學(xué)、更精密的乳腺腔鏡手術(shù)技術(shù)。

1 溶脂法腔鏡技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

乳腺作為一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官，并無天然腔隙供手術(shù)操作用腔鏡乳腺手術(shù)首要問題是建立手術(shù)腔隙，目前主要有牽拉法和CO2充氣法。2008年我國學(xué)者制定了乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南；在進(jìn)行手術(shù)之前先溶解脂肪，在乳腺和腋窩處注射溶脂液，待脂肪溶解后再行負(fù)壓抽吸，人為地創(chuàng)造一個(gè)操作空間，再利用腔鏡進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃[3-4]。溶脂后通過腔鏡下更容易識別胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，從而減少對該區(qū)域結(jié)構(gòu)損傷，避免神經(jīng)所支配區(qū)的感覺和運(yùn)動(dòng)均發(fā)生障礙。但溶脂法也存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為溶脂液注射后需負(fù)壓吸出溶解的脂肪，可能損傷鄰近的皮膚或重要血管及神經(jīng)，還有可能吸走脫落的淋巴結(jié)，影響疾病的分期[5-6]，負(fù)壓吸脂若使腫瘤及淋巴結(jié)破碎，更易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植及入血，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]，故臨床應(yīng)用及推廣仍存在很大困難。

2 腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)

乳腺癌轉(zhuǎn)移主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常規(guī)手術(shù)均要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，然而傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可能帶來很多的并發(fā)癥，譬如會引起術(shù)后感覺異常、活動(dòng)度降低、患側(cè)上肢淋巴水腫等，使患者飽受痛苦和折磨[8]。為幫助患者較早的開展腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，自1993 年以來，學(xué)者們證明了腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性和安全性，術(shù)后復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)清掃數(shù)目與傳統(tǒng)手術(shù)并無明顯差異[9]。較傳統(tǒng)開放手術(shù)該術(shù)式切口小，隱蔽性好；同時(shí)，腔鏡可清晰地直視腋窩解剖結(jié)構(gòu)，很好地輔助腋窩淋巴結(jié)的清掃，減輕神經(jīng)等重要組織的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-12]。另外，腔鏡乳腺癌手術(shù)改變了原來傳統(tǒng)開放手術(shù)的順序，先行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)先阻斷術(shù)中淋巴管通道，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要意義[13]。

前哨淋巴結(jié)即是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的首站淋巴結(jié)。通過染色劑染色前哨淋巴結(jié)，能提高淋巴結(jié)清掃有效率[14]，因此已用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy, SLNB)評判早期乳腺癌。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(mastoscopic sentinel lymphnode biopsy, MSLNB)的研究逐漸增多，孫愛軍等[15]研究表明，對比MSLNB、SLNB使用亞甲藍(lán)染色法檢出率和亞甲藍(lán)法聯(lián)合放射性核素活檢法檢出率，結(jié)果顯示兩者前哨淋巴結(jié)活檢率相似，建議術(shù)者同時(shí)使用亞加藍(lán)和放射性核素聯(lián)合法可提高檢出率。張?jiān)碌萚16]對80例早期乳腺癌患者行MSLNB及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)用亞甲藍(lán)法行淋巴結(jié)活檢染色，兩者的病理結(jié)果對比從而評價(jià)兩者的符合率，結(jié)果顯示MSLNB靈敏度及特異度均較高，腔鏡手術(shù)安全可靠。張毅、Wang等[ 17-18 ]研究表明，MSLNB與SLNB相比的安全性與臨床效果相同，但美容效果更佳，建議將MSLNB作為乳腺癌常規(guī)診斷方法之一。

3 腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)

當(dāng)前乳腺外科以乳腺癌保乳手術(shù)方向發(fā)展。早期的腔鏡保乳手術(shù)，選擇較小的腋窩切口從背側(cè)分離乳腺組織，然后利用乳暈切口分離皮下組織，擴(kuò)大切除癌腫組織[19]。此手術(shù)方式切口離病灶遠(yuǎn)、切口小而隱秘，關(guān)鍵點(diǎn)在于能將腫瘤完整切除、盡可能保證切緣陰性、保留較多的正常乳腺組織。Ozaki等[20]選擇早期乳腺癌病例中73例行腔鏡保乳術(shù)的與90例行傳統(tǒng)保乳術(shù)的患者進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長，失血量兩者基本相同，隨訪期間都未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，證實(shí)腔鏡保乳術(shù)有很好的安全性。近年來，通過術(shù)中超聲、染色等定位技術(shù)，在全腔鏡下能精準(zhǔn)地將早期乳腺癌腫擴(kuò)大切除，實(shí)現(xiàn)了保乳手術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)，切口隱蔽且遠(yuǎn)離病灶，手術(shù)不僅達(dá)到根治性目的，也達(dá)到了理想的保乳目的，而且相較于常規(guī)開放乳腺癌手術(shù)更好地保持了乳房外形[21-22]。同時(shí)，通過建立氣腔等方法，腔鏡手術(shù)操作中減少了擠壓腫瘤，降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[23]。

4 腔鏡乳腺癌重建術(shù)

乳房重建術(shù)能重塑乳房外形，解決乳腺癌術(shù)后外形上的不足，減少患者的心理障礙，幫助患者自信地融入正常的社會生活。乳房重建按照重建時(shí)間可以分為Ⅰ期和Ⅱ期乳房重建兩大類。有臨床研究表明，Ⅰ期重建和Ⅱ期重建相比，前者的術(shù)后療效、恢復(fù)時(shí)間、心理健康、醫(yī)療消耗等方面更有益[24]，因此接受 I期重建的患者居多。

腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證相仿，除外乳房明顯下垂者[25]。有些乳腺癌患者腫瘤相對較大或者乳房較小，若經(jīng)過保乳術(shù)后因手術(shù)范圍相對較大，明顯影響乳房外形，其美容效果往往不佳；而這些患者先利用腔鏡行腺體皮下切除后再行I期假體植入乳房重建術(shù)，手術(shù)后創(chuàng)面感染、切口愈合不佳等并發(fā)癥的發(fā)生率并不增加，且有更好的美學(xué)效果[26]。范林軍等[27]研究結(jié)果顯示，腔鏡輔助下行乳腺皮下切除后假體植入I期乳房重建，術(shù)后重建的乳房外形更逼真，美觀度好，短期未見乳腺癌復(fù)發(fā)。與此同時(shí)，腔鏡使手術(shù)視野暴露的更清楚，手術(shù)操作更加精細(xì)，術(shù)中損傷更小，囊袋分離更充分，切口無明顯張力，術(shù)后滲出減少和切口愈合良好，從而也減少了假體外露等術(shù)后并發(fā)癥，使患者術(shù)后恢復(fù)更好，提高患者滿意度[28]。

目前開展腔鏡下乳房重建的自體組織種類較多，其中大網(wǎng)膜主要由脂肪組織構(gòu)成，同時(shí)血供豐富、存活能力強(qiáng)，重建后乳房形態(tài)自然、手感逼真，在乳房重建中有非常突出的亮點(diǎn)。2002年，有學(xué)者首次利用腔鏡獲取大網(wǎng)膜；2006至2012年，研究表明利用腔鏡獲取帶蒂大網(wǎng)膜，再進(jìn)行乳房重建術(shù)是安全可靠的，不僅達(dá)到了微創(chuàng)要求，而且也達(dá)到了美容效果[29-30]。腹直肌皮瓣由腹直肌及其表面皮膚和皮下組織所形成的皮瓣，其中橫行腹直肌肌皮瓣在乳腺癌再造中應(yīng)用廣泛。Lai[31]等對48例經(jīng)腔鏡輔助下乳房切除術(shù)后隨即在腔鏡下行腹直肌皮瓣乳房重建的患者隨訪，并未見局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以判定腔鏡下腹直肌皮瓣重建乳房是安全的手術(shù)術(shù)式，且減少了腹部瘢痕產(chǎn)生，外形美觀，患者對手術(shù)滿意度高。背闊肌皮瓣則有著血管恒定、血供充足、大小合適等優(yōu)點(diǎn)。Serra-Renom[32]等利用腋窩入路對23例經(jīng)腔鏡保乳根治術(shù)的患者進(jìn)行I期背闊肌瓣自體組織乳房重建，手術(shù)切口少且隱秘，術(shù)后乳房外形好，達(dá)到了患者的美觀要求。對于乳房較大且下垂而且需要行乳腺全切除術(shù)的患者，常使用假體植入聯(lián)合自體組織轉(zhuǎn)移的乳房重建術(shù)。

5 單孔腔鏡乳腺癌手術(shù)

單孔腔鏡技術(shù)是指在單孔入路下完成手術(shù)，是普通腔鏡手術(shù)的更進(jìn)一步。單孔腔鏡乳腺癌手術(shù)更好的改善手術(shù)后乳房外形美觀，乳腺外科醫(yī)師將著重研究。國內(nèi)屈翔團(tuán)隊(duì)最先引入了單孔腔鏡技術(shù)，目前已成功完成了多例單孔腔鏡下乳腺癌相關(guān)手術(shù)[33-35]。單孔腔鏡技術(shù)減小了手術(shù)切口，并使切口更少、更隱蔽；與傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)相比，單孔腔鏡手術(shù)切除更精準(zhǔn)、美觀效果更佳，值得乳腺外科手術(shù)醫(yī)師推廣。

6 機(jī)器人乳腺癌手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)現(xiàn)也廣泛應(yīng)用于各學(xué)科手術(shù)。手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢在于與傳統(tǒng)腔鏡相比三維視覺可放大10～15倍，并能增加手術(shù)視野，使手術(shù)操作更精準(zhǔn)，靈活的機(jī)械臂能使手術(shù)者減少手術(shù)疲勞，更輕松的完成手術(shù)。國內(nèi)學(xué)者也利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行完成了全乳腺切除術(shù)、乳房重建術(shù)等乳腺癌相關(guān)手術(shù)[36-37]。機(jī)械臂還可以靈敏地越過心臟，從而使內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃過程中手術(shù)更徹底、安全[38-39]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有著獨(dú)特的視角，為設(shè)計(jì)新的乳腺癌術(shù)式創(chuàng)造了條件，將具有更加廣闊的應(yīng)用前景，但該手術(shù)總體時(shí)間相對延長，而且治療費(fèi)用高，其價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

7 小結(jié)

盡管腔鏡乳腺手術(shù)起步較晚，但通過腔鏡乳腺手術(shù)自身特有的優(yōu)勢，以及乳腺外科專家團(tuán)隊(duì)多年以來的不斷努力，腔鏡乳腺手術(shù)近年來逐步得到了醫(yī)者和患者的肯定。腔鏡乳腺癌手術(shù)相比常規(guī)開放手術(shù)安全性高、創(chuàng)傷性小，功能性好，美容性佳，患者術(shù)后恢復(fù)快等顯著效果，能最大程度滿足患者的身心需求。腔鏡乳腺手術(shù)在不斷克服困難和尋求突破的同時(shí)，日漸成熟，目前開展的機(jī)器人乳腺癌手術(shù)等，更加體現(xiàn)了乳腺外科治療不斷的進(jìn)步。

雖然腔鏡乳腺癌手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)時(shí)間長，手術(shù)過程耗時(shí)耗精力，經(jīng)濟(jì)效益比不合理等問題也限制了其發(fā)展，筆者認(rèn)為腔鏡乳腺癌外科治療有著巨大的前景，值得外科醫(yī)生學(xué)習(xí)和推廣，并不斷改進(jìn)及優(yōu)化該技術(shù)，進(jìn)一步促進(jìn)乳腺外科的發(fā)展。