張娟 何凡

前列腺穿刺活檢是前列腺癌篩查的標準方案，超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是目前最廣泛采用的方案之一。一項來自歐美10年流行病學(xué)大數(shù)據(jù)調(diào)查資料顯示，穿刺術(shù)后感染、出血、尿潴留等引起的需住院治療的發(fā)生率為14%～18%，術(shù)后感染率為8.5%～10.3%，其中膿毒血癥發(fā)生率為0.5%～1%，術(shù)后感染是引起穿刺后患者住院的常見原因[1]。目前，預(yù)防性使用抗生素和腸道準備是穿刺前最常見的準備方案，預(yù)防性使用抗生素已經(jīng)形成共識并以指南的方式推薦，然而穿刺前是否需要腸道準備，以及采用何種方案，并沒有形成共識[2]。本文通過文獻檢索，總結(jié)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)前腸道準備方案與穿刺后感染相關(guān)性的最新進展，探討穿刺前腸道準備對術(shù)后感染防控的臨床意義，以期更好的指導(dǎo)臨床工作。

一、腸道準備方式

前列腺穿刺術(shù)前常見的腸道準備方案有灌腸、服用瀉藥、直腸內(nèi)壁消毒以及聯(lián)合藥物等方式[3]。灌腸可以稀釋腸道內(nèi)定植的菌落量，從而減少穿刺術(shù)中細菌入血等風險。使用瀉藥穿刺術(shù)后感染發(fā)生率和灌腸相比無差異。但是瀉藥準備時間更長，對于門診老年患者，服用瀉藥量過大，耐受性較差，而灌腸方案具有更好的耐受性[4]。也有學(xué)者認為選擇稀釋量少的瀉藥可以解決老年患者服藥耐受性差的問題[5]。直腸消毒方案是指對穿刺區(qū)肛周皮膚以及直腸內(nèi)壁黏膜實施消毒，以降低穿刺術(shù)后的感染率。一項薈萃分析提示采用聚維碘酮消毒直腸明顯減少了穿刺術(shù)后的感染率，是確切有效的腸道準備方案[6]。然而，采用上述單一方案仍存在感染風險，聯(lián)合應(yīng)用腸道準備方案也許能更有效的降低穿刺術(shù)后的感染率。Zhang等[7]報道聯(lián)合方案(瀉藥+灌腸)對比單獨方案(瀉藥或灌腸)后，采用聯(lián)合方案可以獲得更低的感染率。早期研究中多數(shù)醫(yī)師認為灌腸、服用瀉藥以及直腸消毒的任何一種方案都比未實施腸道準備的方案效果好[8]。早期研究多是在沒有使用抗生素情況下比較腸道準備和非腸道準備方案感染率的差異，目前研究表明預(yù)防性使用抗生素后，即使穿刺前未實施傳統(tǒng)的腸道準備，穿刺術(shù)后感染率并沒有明顯增加[9-10]。而且多數(shù)不執(zhí)行腸道準備的醫(yī)師卻并不排斥使用聚維碘酮消毒直腸來降低穿刺術(shù)后的感染風險。因此，從準備時間、患者耐受性以及經(jīng)濟等方面考慮，單純采用直腸內(nèi)壁消毒表現(xiàn)更優(yōu)，臨床中值得推薦。

二、腸道準備藥物

因腸道準備方式不同，選擇的藥物不同，使用的劑型和用量也不同，適用人群和療效存在一定差異。常用瀉藥是以聚乙二醇為代表的等容積性瀉藥，優(yōu)點是使用簡單方便。和灌腸相比，二者穿刺術(shù)后的感染率相近，但缺點是部分患者服藥時耐受性較差，花費相對較高[4]。此外，瀉藥準備時間相對較長，實際使用中因個體腸道排空能力差異，腸道準備結(jié)果差異較大。為進一步降低穿刺術(shù)后感染率，以瀉藥作為腸道準備方案時，往往也需要聯(lián)合灌腸。因此，近年報道中較少單獨使用瀉藥作為前列腺穿刺前準備。研究表明，聯(lián)合使用灌腸和瀉藥，穿刺術(shù)后感染率的發(fā)生低于單獨使用瀉藥[7]。常用灌腸藥物有磷酸鹽、肥皂水、甘油以及聚維碘酮等，聯(lián)合含消毒藥物的灌腸相比較單藥，普通灌腸可以獲得更好的感染控制率，如磷酸鹽聯(lián)合聚維碘酮的灌腸方式[11-12]。更多的研究表明，使用消毒藥物聚維碘酮能獲得更好的感染控制率，僅僅直腸消毒，也可達到效果。單純的聚維碘酮具有簡便、準備步驟少、價格低廉的優(yōu)勢[13]。此外，在瀉藥、灌腸以及聚維碘酮消毒兩組或者多組聯(lián)合的腸道準備中，使用聚維碘酮的實驗組可以明顯降低術(shù)后感染率的發(fā)生。在聚維碘酮栓劑和灌腸兩種方案的對比中，栓劑在減少感染率方面比灌腸效果更好[14]。直腸消毒方案中除聚維碘酮外，含有氯己定以及比沙可啶藥物的直腸劑型也很常用，取得和聚維碘酮相似的臨床效果[15-16]。

三、腸道準備時機

腸道準備方式不同，時機選擇也不同，必要時需要個體化方案。傳統(tǒng)認為在嚴格限制飲食的同時進行腸道準備，對降低穿刺后感染率有利。如瀉藥方案中，建議在穿刺前1天做好禁食準備，同時在該方案中需要確認清空腸道后再行穿刺[17]。而常規(guī)灌腸的方案，穿刺前準備時間多數(shù)在1～4 h，但也有研究表明即刻灌腸效果也可達到目的[9,18]。在一項對住院患者的研究中，在穿刺前12 h和穿刺前2 h實施2次灌腸方案更能明顯降低穿刺術(shù)后感染率[19]。對于選擇直腸消毒的方案，常用的是聚維碘酮，多采用手工消毒、膠囊注射或者配合灌腸的方式[13,18]。對于具有高危穿刺感染風險的患者，如糖尿病患者，準備時間可以適當延長，聯(lián)合處理方案可以獲得更安全的效果。前列腺穿刺對象多為老年患者，選擇安全、便捷的腸道準備方案，可以提高患者穿刺耐受性，更長的時間和更復(fù)雜的腸道準備并不一定能降低感染率[20]。聚維碘酮腸道準備方案穿刺前1 h或者穿刺前即刻執(zhí)行均可，適合人群更廣泛。

四、腸道準備程度及與感染的關(guān)系

腸道準備程度沒有統(tǒng)一的標準，不同的腸道準備方案會帶來腸道條件的差異，殘存糞漬是腸道準備中經(jīng)常發(fā)生的現(xiàn)象[21]。采用灌腸或者瀉藥方案，直腸內(nèi)黏液分泌量較多，而采用直腸消毒方式，腸道內(nèi)黏膜產(chǎn)生黏液量少，穿刺界面相對干燥，有利于減少穿刺術(shù)后的感染風險。研究認為評價腸道準備是否達標對穿刺感染風險影響較大，因此直腸指檢以及超聲確定腸道內(nèi)清潔后方可執(zhí)行穿刺。確認腸道內(nèi)清潔的穿刺組比沒有經(jīng)過上述方式確認的對照組，穿刺后感染率更低，對于腸道準備不充分的患者建議推遲穿刺[22]。一項薈萃分析提示單純使用聚維碘酮進行肛門周圍消毒不能起到降低感染的風險，執(zhí)行聚維碘酮的直腸內(nèi)灌腸消毒準備才是關(guān)鍵[23]。直腸消毒方式相較于灌腸操作更加簡便，即使在腸道準備不充分的情況下也可執(zhí)行，采用聚維碘酮直腸消毒準備也是一種補救方案。

穿刺前抗生素的預(yù)防性使用已經(jīng)形成共識，喹諾酮類抗生素是前列腺穿刺預(yù)防抗生素的首選。近年來關(guān)于抗生素耐藥的研究表明，喹諾酮藥物耐藥呈不斷上升的趨勢。在穿刺術(shù)后發(fā)熱患者血液培養(yǎng)的陽性病例中，70%以上對喹諾酮產(chǎn)生耐藥性[24-25]。因直腸內(nèi)定植的細菌是前列腺穿刺術(shù)后感染的重要來源，腸道準備后細菌鑒別以及菌落量檢測對穿刺術(shù)后感染影響最直接。腸道內(nèi)定植的細菌是否也和耐藥相關(guān)，一項研究在執(zhí)行灌腸后，獲取直腸黏膜細菌培養(yǎng)菌，結(jié)果表明這種通過穿刺前直腸細菌培養(yǎng)結(jié)果和穿刺后發(fā)熱的感染致病菌沒有相關(guān)性，與抗生素耐藥無相關(guān)性[14]。但是有研究表明穿刺術(shù)后感染增加和患者穿刺前6個月～1年使用喹諾酮類藥物呈明顯相關(guān)性[1,15]。然而采用聚維碘酮直腸消毒方式相比于灌腸方式的腸道準備，更能有效降低直腸內(nèi)菌落量，穿刺術(shù)后感染發(fā)生率更低，提示聚維碘酮直腸消毒方式能有效減少腸道菌落量，降低穿刺術(shù)后感染率[26]。在不確定腸道準備程度的情況下，使用聚維碘酮直腸消毒方式能更有效的控制感染效果，穿刺前使用聚維碘酮直腸消毒值得推薦。

五、腸道準備的爭議

理論上穿刺前常規(guī)腸道準備可以減少穿刺中腸道的細菌定植，可以有效降低穿刺感染率。隨著抗生素作為穿刺術(shù)前的常規(guī)應(yīng)用，即使沒有腸道準備，穿刺術(shù)后的感染率并沒有顯著增加，穿刺前腸道繁瑣的準備給患者帶來的不適感，對腸道準備的必要性也提出了挑戰(zhàn)。此外，由于排空大便后，腸道內(nèi)沒有內(nèi)容物，再實施灌腸和瀉藥會刺激腸道產(chǎn)生更多的黏液，更易黏附于穿刺針，反而會增加感染風險。因此有研究表明，灌腸和瀉藥不能明顯改善術(shù)后感染率[9-10,21]。在一項針對美國泌尿外科醫(yī)師實施前列腺穿刺習慣的研究中，受訪者均贊同穿刺前實施預(yù)防性抗生素，但79%的受訪醫(yī)師會同時執(zhí)行穿刺前灌腸[27]。來自韓國一項研究表明所有受訪者均執(zhí)行穿刺前灌腸準備[28]，而來自日本的調(diào)查研究則發(fā)現(xiàn)即使在多數(shù)采用經(jīng)直腸前列腺穿刺的前提下，51%的受訪醫(yī)師不主張穿刺前灌腸準備[29]?？梢娫谑欠駡?zhí)行穿刺前腸道準備問題上仍具有較大的爭議。

目前，前列腺穿刺活檢仍然是前列腺癌診斷的重要步驟，在沒有新的無創(chuàng)確診手段實施之前，有創(chuàng)的前列腺穿刺活檢仍然是首選的標準方案[30]。在穿刺前預(yù)防性使用抗生素明顯減少了穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率，同時也對穿刺前的腸道準備提出了挑戰(zhàn)。上述研究涵蓋了腸道準備方式、選擇藥物及執(zhí)行時機等方面，均得到了不同的研究結(jié)論。目前，歐洲泌尿指南推薦穿刺前聚維碘酮腸道準備，而來自韓國的指南則是推薦直腸普通灌腸，但都沒有形成統(tǒng)一規(guī)范詳細的腸道準備措施，期待未來更多大樣本的隨機對照試驗針對穿刺前腸道準備方案作出更規(guī)范細致的解答。