范明輝，陳英

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

0 引言

真菌性外耳道炎又稱霉菌性外耳道炎，是真菌導(dǎo)致的外耳道的慢性炎癥，在熱帶、亞熱帶等潮濕溫暖的地區(qū)多見。霉菌性外耳道炎具有比較復(fù)雜的臨床表現(xiàn)形式，極其容易復(fù)發(fā)并且具有多樣性，嚴重的可能導(dǎo)致如鼓膜穿孔、中耳鼓室感染、乳突感染、內(nèi)耳感染等癥狀，臨床治療方面存在不少困難。探究真菌性外耳道炎的有效治療方式有著重要意義。

1 真菌性外耳道炎的概述

真菌亦稱霉菌，它在自然界的存在極其廣泛，并且和我們?nèi)祟愑兄芮械年P(guān)系。在微生物中它屬于真核細胞型，包含細胞核、細胞質(zhì)及細胞壁，有比較完整的酶系統(tǒng)，真菌不含有葉綠素，并且不分化根、莖、葉，主要以腐生或寄生方式生存，它在有性或無性方式均可以繁殖。真菌的種類各種各樣，但是多數(shù)對人類有益，只有少數(shù)可以導(dǎo)致疾病。和真菌有關(guān)的疾病有真菌病，真菌引起的變應(yīng)性疾病及真菌中毒。真菌病又可以分為表淺真菌病、皮膚的真菌病、皮下組織的真菌病以及系統(tǒng)性的真菌病[1]。

真菌性外耳道炎是由致病性的真菌侵入外耳道或者是外耳道條件致病性的真菌在一定的條件下大量繁殖所引起的外耳道的急性或慢性炎癥性疾病，它屬于淺部的真菌感染，是耳鼻喉科的常見疾病之一。

2 流行病學(xué)

目前淺表性真菌病的發(fā)病率相對穩(wěn)定；深部真菌病的發(fā)病率持續(xù)上升，臨床菌株耐藥的趨勢應(yīng)得到我們的重視；高毒力突變病原真菌菌株感染在我國真菌病臨床發(fā)病比例中平穩(wěn)升高[2]。霉菌性外耳道炎的流行病學(xué)具體數(shù)據(jù)目前尚未能估計，根據(jù)已有的部分調(diào)查顯示在真菌性外耳道炎患者中占比最高的是60 歲以上組，其次是20～59 歲組和10～19 歲組。以男性發(fā)病率高，單側(cè)耳比雙耳同時患病的占比高[3]。真菌性外耳道炎雖然是條件致病菌所引起，預(yù)后良好，但較長的病程、疾病的痛苦以及反復(fù)的發(fā)作嚴重影響到患者的生活質(zhì)量及其心理健康，帶來較大的疾病負擔(dān)，對該病的及時診治將使患者獲得極大的益處。

3 病因

現(xiàn)今關(guān)于真菌性外耳道炎具體發(fā)病原因仍然不是很明確，一般認為不恰當(dāng)?shù)奶投浞绞剑ㄈ缤诙涞拇螖?shù)過于頻繁、挖耳朵的工具不衛(wèi)生、不同的人共用一個挖耳工具等）、洗耳習(xí)慣等原因?qū)е碌慕徊娓腥綶4]；外耳道耵聹腺、皮脂腺遭到破壞致使耵聹對真菌抑制的作用降低以及外耳道皮膚的損傷或感染等引起的真菌異常繁殖是真菌性外耳道炎發(fā)生的重要因素。一些生活習(xí)慣如游泳導(dǎo)致的外耳道進水，洗漱不慎將水流入外耳道，助聽器的使用不規(guī)范，各類抗生素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和細胞毒抗惡性腫瘤藥物等的濫用均可導(dǎo)致真菌性外耳道炎的發(fā)生。

4 診斷

早期發(fā)現(xiàn)、及早確定在真菌性外耳道炎中比較困難。在耳纖維內(nèi)鏡下見到的外耳道的狀況，可以較為容易的初步判斷出真菌性外耳道炎[5]?，F(xiàn)在，利用傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)依然是其診斷依據(jù)。生物學(xué)方面判定真菌的方法包括形態(tài)學(xué)檢查、血清學(xué)檢查、核酸檢測。其中，形態(tài)學(xué)檢查又分為直接鏡檢、分離培養(yǎng)。真菌性外耳道炎在臨床診療過程中存在一定的局限性，容易造成漏診、誤診，對患者的診治產(chǎn)生一定的影響，延長原本較長的治療周期，增加患者的心理、生理及社會負擔(dān)。涂片在真菌性外耳道炎的診斷中較為便捷、經(jīng)濟、效率，便于提高真菌性外耳道炎患者的診斷率，較大的降低誤診率，短期內(nèi)有利于其對癥治療，在醫(yī)療環(huán)境較差的醫(yī)院亦便于開展。

5 治療

5.1 病因治療

改變不恰當(dāng)?shù)奶投涞姆绞健⑾炊涞牧?xí)慣等，預(yù)防交叉感染。避免耳道進水、挖耳、使用其他藥物治療，保持耳道干燥清潔。抑制真菌生長環(huán)境，減少濕度。積極治療慢性化膿性中耳炎。避免長期耳內(nèi)運用廣譜抗生素。這是真菌性外耳道炎治療極其關(guān)鍵的一步。

5.2 耳內(nèi)鏡下清理

耳內(nèi)鏡最早出現(xiàn)于1960 年代，用于中耳解剖結(jié)構(gòu)的研究與中耳疾病的檢查和治療[6]。隨著科技的進步，近年來，耳內(nèi)鏡在耳科領(lǐng)域逐步得到普及，甚至成為不可或缺的診療工具，使得耳內(nèi)鏡在真菌性外耳道炎早期診斷和治療規(guī)范中占有重要地位。耳內(nèi)鏡相當(dāng)于進一步擴大了真菌性外耳道炎患者的視野范圍，值得在臨床實踐中大力推廣。

5.3 藥物治療

真菌性外耳道炎屬于皮膚真菌感染，一般選用局部抗真菌藥物治療，抗真菌藥物可以抑制或殺死真菌生長或繁殖?？拐婢幬锏膭┬涂梢赃x擇水狀或乳膏狀類的藥物。抗真菌藥物水狀使用方便，藥物分布滿意，而使用膏狀的患者因其外耳道彎曲或者狹窄等因素可導(dǎo)致藥物涂抹不到深部及外耳道損傷，且增加勞力及患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

抗真菌藥按照化學(xué)結(jié)構(gòu)可以分為抗生素類的抗真菌藥物，該類又包括多烯類抗生素和非多烯類的抗生素，多烯類較常見的是兩性霉素B，該藥從20世紀50 年代以來便應(yīng)用于臨床，而且成為治療各種嚴重真菌感染的首選藥物之一，但是其藥物毒性較大，故而讓該藥在臨床上的應(yīng)用受到了極大的限制；唑類抗真菌藥物又可分成咪唑類、三唑類兩種，咪唑類中的酮康唑等可以作為治療表淺部位真菌感染的首選藥物，三唑類一般為治療深部真菌感染的首選藥物；丙烯胺類抗真菌藥物包括奈替芬和特比萘芬，為鯊烯環(huán)氧酶的非競爭性、可逆性的抑制劑；嘧啶類抗真菌藥常用的為人工合成的廣譜的抗真菌藥物氟胞嘧啶，但是用藥期間應(yīng)該注意血常規(guī)和肝、腎功能的檢查。目前臨床上較常用的抗真菌藥物是曲安奈德氟康唑軟膏（派瑞松），派瑞松是一種廣譜抗真菌藥，對革蘭陽性細菌也有作用，但其內(nèi)含激素，且藥物本身也易對患者身體產(chǎn)生副作用及一些不良反應(yīng)。

特比萘芬是在奈替芬基礎(chǔ)上改造的一類活性更高、毒性更低、口服外用均可的丙烯胺類抗真菌的藥物[7]，對曲霉菌屬敏感。和其他抗真菌藥物相比較，其不良反應(yīng)輕微。我們應(yīng)用外部噴涂的方式，亦可巧妙的避免其胃腸道反應(yīng)，故值得推廣。

由于現(xiàn)有藥物的濫用等因素導(dǎo)致某些真菌種類對其產(chǎn)生一定的耐藥性，致使抗真菌治療步履維艱。一些新型抗真菌的藥物便由此應(yīng)運而生，如針對對抗真菌的靶點：糖基磷脂酰肌醇（GPI）錨定蛋白、乙醛酸循環(huán)、鞘糖脂生物合成、鐵載體、組蛋白脫乙?；?、嘧啶途徑等的抗真菌藥物；藥物的二次應(yīng)用，也就是讓用于治療其他疾病的藥物應(yīng)用于抗真菌方向，如舍曲林、他汀類藥物、金諾芬、非甾體抗炎藥物、抗寄生蟲類的藥物、DM262 和NSC319726、氯法齊明等；抗真菌的肽類為代表的藥物；在計算機的輔助下進行的抗真菌藥物的策劃[8]。新型藥物的研究開發(fā)擁有一定的前景，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

5.4 激光

激光的瞄準、能量均較高，其高密度的能量在一定程度上能抑制病原菌，對正常組織的損傷較少，能夠避免系統(tǒng)用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，可以作為非藥物性治療的選擇之一。但激光治療真菌性外耳道炎的確切機制、療效和安全性等方面尚缺少系統(tǒng)的臨床與實驗研究[9]。

5.5 短波紫外線

有研究顯示，盡管短波紫外線可以對某些真菌起到完全殺滅的作用，但是對一些真菌如不屬于皮膚廯菌霉菌的殺滅作用比較微弱，有可能是不同種屬的真菌對短波紫外線的敏感程度不同所導(dǎo)致的[10]。短波紫外線對很多疾病有良好的作用，對耳鼻咽喉頭頸外科的各種炎癥療效較好，盡管如此，雖然部分研究實驗得到了短波紫外線對真菌有殺滅和抑制的作用，但是卻還沒有明確這種作用的界限值。短波紫外線對真菌的治療方面的研究較少，尚待成熟。

5.6 微波

利用微波一定數(shù)量的能量在一定時間內(nèi)作用于患者的患處達到治療的作用[11]。營造干燥性的環(huán)境，抑制真菌入侵和繁殖。尚可通過一定的機制，減少炎癥細胞浸潤及促進炎性細胞的凋亡以發(fā)揮其抗炎的作用。微波能治療外耳道炎患者的炎癥、腫脹及疼痛等不適，可使創(chuàng)面早期愈合[12]。微波可使耳道血流速度增快以及增加細胞膜的通透性，這樣有利于抗真菌藥物在病變處的擴散[13]，簡單易行、易推廣、無創(chuàng)、安全、可靠、可操作力強，微波對真菌性外耳道炎的治療在臨床上已報道。

6 耳內(nèi)鏡下清理結(jié)合藥物治療

真菌性外耳道炎患者在治療過程中及治療后均容易再發(fā)。在治療過程中絕大多數(shù)患者由于治療時間較長，不能堅持，導(dǎo)致癥狀反復(fù)，甚至病情惡化。臨床上對真菌性外耳道炎的治療規(guī)范沒有太大重視。如果癥狀再發(fā)，會對患者的社會存在產(chǎn)生負面影響[14]。故為了減輕患者癥狀的持續(xù)時間以及提高患者的生活治療，給予微波聯(lián)合抗真菌藥物治療觀察患者的臨床效果。

7 總結(jié)與展望

目前尚且沒有有效預(yù)防真菌性外耳道炎的明確方法，主要就是講究衛(wèi)生，保持外耳道的干燥環(huán)境，透氣性好，另外其有一定的傳染性，與患者接觸前后要注意自身的保護，避免不必要的感染。在我國真菌性外耳道炎是一種最常見的耳科疾病，易加重社會的負擔(dān)。真菌性外耳道炎的治療主要就是局部應(yīng)用抗真菌類型的藥物，如特比萘芬噴劑或乳膏、酮康唑軟膏、咪康唑霜或者是克霉唑溶液，但是真菌較難根治，容易復(fù)發(fā)，所以，真菌性外耳道炎仍缺乏一定的規(guī)范性，積極探究更為有效的治療方法并完善現(xiàn)有的治療方案，減輕患者的痛苦尤為重要[15]。在治療的過程中增強醫(yī)患信托關(guān)系的理念，醫(yī)患之間多溝通。醫(yī)生亦應(yīng)該堅持隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)疾病更多規(guī)律，及早發(fā)現(xiàn)本病的萌芽，預(yù)防該病的復(fù)發(fā)，防患于未然。已有報道微波聯(lián)合抗真菌藥物對真菌性外耳道炎的療效，但是仍然需要大量的研究分析得以明確。