安士強(qiáng)

（聯(lián)勤保障部隊九八三醫(yī)院和平院區(qū)麻醉科，天津 300020）

胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia）是在胸椎1～5 段棘突間隙內(nèi)穿刺，進(jìn)入硬膜外腔后放置標(biāo)有刻度的導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管間斷注射低濃度局麻藥至硬膜外腔、包圍神經(jīng)根的結(jié)締組織內(nèi)，通過局部浸潤到區(qū)域神經(jīng)根，從而可逆性的阻斷控制區(qū)域神經(jīng)根，從而可逆性控制區(qū)域內(nèi)交感神經(jīng)活性的一種微創(chuàng)治療方法[1]。硬膜外麻醉在提供良好的麻醉和鎮(zhèn)痛的同時，還有許多非鎮(zhèn)痛方面的作用[2]。本文綜述胸段硬膜外麻醉對機(jī)體產(chǎn)生的作用，為臨床圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，手術(shù)順利進(jìn)行提供理論依據(jù)。

1 對心臟及循環(huán)系統(tǒng)的作用

有報道指出[3]，胸段硬膜外麻醉可降低心臟疾病發(fā)病率進(jìn)而降低術(shù)后死亡率。支配心臟的交感神經(jīng)來自T1～T5脊段，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)與心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常以及冠狀動脈硬化發(fā)生密切相關(guān)[4]。故胸段交感神經(jīng)興奮對心臟功能會產(chǎn)生明顯影響，α-腎上腺素能受體興奮，心外膜血管收縮，可使心外膜下血管擴(kuò)張。心肌內(nèi)和心內(nèi)膜下動脈主要是β-腎上腺素能神經(jīng)支配，冠狀動脈β-受體興奮作用尚未完全清楚，但其興奮的正性變力性和變時性作用均可導(dǎo)致心率增快、心肌代謝和耗氧量增加。

1.1 冠心病、心肌缺血再灌注影響 胸段硬膜外麻醉對健康心臟功能有多方面影響。相關(guān)研究中[5]，對正常人體實施胸段硬膜外麻醉時，其血壓水平、心率、心肌收縮力、每搏輸出量都存在不同程度降低。在心功能異?；颊咧袑嵤┮訲1～T5交感神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯為主的高位胸段硬膜外麻醉。結(jié)果顯示全身血液動力學(xué)輕微受到影響，但機(jī)體可從交感神經(jīng)阻滯獲得有益效應(yīng)[6]。張佑民等[7]對常規(guī)抗心絞痛治療無效的26例不穩(wěn)定型心絞痛患者分別實施常規(guī)抗心絞痛（對照組）和連續(xù)胸段硬膜外麻醉（實驗組）治療。結(jié)果顯示實驗組患者心肌缺血發(fā)生率、缺血發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間、疼痛評分均小于對照組。由此可見，胸段硬膜外麻醉對治療難治性心絞痛患者具有良好的抗缺血、抗心絞痛作用。臨床可將其作為不穩(wěn)定和穩(wěn)定心絞痛患者難治性胸痛的輔助治療方法。Bulte CS等[8]證實在T1～T5段行硬膜外麻醉可有效阻滯缺血心肌區(qū)域內(nèi)的交感神經(jīng)活性，防止心肌缺血加重，即便是在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的情況下同樣具有良好的效果。冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，甚至閉塞時會導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血。而心肌缺血可通過交感神經(jīng)反射，增加心臟交感神經(jīng)活性，使缺血情況加重。臨床通過胸段硬膜外麻醉，降低心率、左室收縮功能，進(jìn)一步使心排血量和平均動脈壓降低。提示胸段硬膜外麻醉對缺血性心肌病有效性不局限于麻醉引起的動力學(xué)變化，還可一定程度降低應(yīng)激反應(yīng)。

通過以上研究證實了胸段硬膜外麻醉在治療和防治心絞痛、心肌梗塞的作用機(jī)制。主要表現(xiàn)在：①通過降低心率，改善狹窄段冠脈和遠(yuǎn)端舒張功能，重新分配血流，增加缺血區(qū)域和非缺血區(qū)、心內(nèi)膜和心外膜血流比，以緩解心肌中毒和減少梗死范圍；②緩解疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)一年期的凝血功能激活，改善高凝狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間；③提高心率失常閾值，降低心律失常發(fā)生率。

1.2 擴(kuò)張性心臟病的影響 簡文亭等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)上胸段硬膜外阻滯可改善擴(kuò)張性心臟病舒張和收縮功能障礙、延遲反應(yīng)。分析認(rèn)為通過抑制過度激活的神經(jīng)激素系統(tǒng)，修正失調(diào)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制凋亡逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，可提高全身臟器有效灌注和供氧情況，改善機(jī)體代謝功能，進(jìn)一步改善心功能，促進(jìn)擴(kuò)張性心臟病預(yù)后的改善。

2 對肺臟的作用

2.1 術(shù)后肺功能影響 目前，大的腹部和胸外科手術(shù)通常會發(fā)生術(shù)后肺功能障礙。疼痛較輕的患者更容易克服呼吸功能障礙。但有研究指出[10]，并沒有發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛與肺功能的恢復(fù)有明顯的相關(guān)性。由此可見其他因素參與術(shù)后肺功能障礙。例如反射性膈神經(jīng)抑制、胸廓順應(yīng)性改變等均可能導(dǎo)致肺功能障礙。有研究顯示[11]，硬膜外麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善高危患者術(shù)后肺功能和預(yù)后，影響術(shù)后肺功能的因素較多。在開胸手術(shù)中，采用胸段硬膜外阻滯，可降低術(shù)中全麻藥用量，減少術(shù)后肌松藥物殘留，縮短拔管時間。但是相關(guān)研究表明[12]，胸段硬膜外麻醉復(fù)合麻醉雖然可提早拔管，預(yù)防肺部并發(fā)癥，但是對降低致死率和住院時間無明顯影響。故胸段硬膜外麻醉會一定程度影響肺功能障礙，但具體的作用機(jī)制尚未明確。

2.2 單肺通氣肺內(nèi)分流和動脈血氧合的影響 在開胸手術(shù)中，單肺通氣造成肺通氣側(cè)肺缺氧，肺泡受缺氧刺激產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)，例如血栓素、肽類內(nèi)皮素等，均具有較強(qiáng)的肺血管收縮作用，從而會產(chǎn)生缺氧性肺血管收縮，造成肺血管阻力增加，減少肺內(nèi)分流，提高氧分壓。原則上，胸段硬膜外麻醉可通過抑制心肺交感神經(jīng)，使肺血管擴(kuò)張，降低肺血管阻力而影響平均動脈壓，增加肺內(nèi)分流，降低氧分壓。但是當(dāng)前多項研究結(jié)果存在差異。段玉屏[13]研究發(fā)現(xiàn)，低胸段的硬膜外阻滯由于交感及副交感神經(jīng)同時被阻滯，對全身氧供氧耗無明顯影響。而辛學(xué)東等[14]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外麻醉可增加肺分流和動脈血氧交換，且不會削弱動脈壓，相反會增加血液從缺氧肺泡轉(zhuǎn)移而提高氧分壓。所以，胸段硬膜外麻醉會影響平均動脈壓，增加肺內(nèi)分流，降低氧分壓，但對全身血氧無明顯影響。

3 對胃腸道功能的作用

高風(fēng)險手術(shù)和危重患者，內(nèi)臟灌注不足會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和病死率。灌注不足通過交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)，造成血流從內(nèi)臟器官移出，或影響微血管網(wǎng)內(nèi)血流的再分布。內(nèi)臟灌注不足一般會造成黏膜通透性增強(qiáng)、內(nèi)毒素血癥以及多器官衰竭。有研究指出[15]，術(shù)中、術(shù)后硬膜外局部應(yīng)用麻藥可避免內(nèi)臟微血管灌注減少，縮短胃腸功能恢復(fù)時間。在Wang X 等[16]的動物實驗中，發(fā)現(xiàn)胸段硬膜外麻醉可顯著促進(jìn)胃遠(yuǎn)端微循環(huán)灌注，增強(qiáng)胃及腸的活力。反之另一項研究中，未觀察到胸段硬膜外麻醉對腸的血流灌注效益。因為血流因平均動脈壓下降，而被限制。但沈艷喜等[17]文獻(xiàn)指出，胸段硬膜外麻醉會引起肝臟血流灌注的相關(guān)性下降，給予麻黃類藥物會加重該下降。王慧英[18]的研究指出，胸段硬膜外麻醉在確保血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時，可減輕內(nèi)毒素血癥期間對胃腸道的灌注影響。同時還發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時胸段硬膜外麻醉可促進(jìn)胃黏膜血流。腸道收縮活性受各種神經(jīng)、體液因素影響，副交感和交感神經(jīng)分布具有促進(jìn)和抑制胃腸動力的作用。腸麻痹是腹部大手術(shù)后常見并發(fā)癥，這是因為胃腸功能暫時性受到抑制。胸段硬膜外麻醉可通過阻滯感受傷害傳入神經(jīng)和胸腰段交感神傳出纖維，以維持副交感神經(jīng)傳出纖維的功能，從而縮短術(shù)后腸麻痹時間。在Fudim M 等[19]全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外麻醉對腔鏡食管癌根治術(shù)患者胃腸功能影響研究中，觀察組術(shù)后排氣時間、排便時間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時間短于對照組，腸脹氣、惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組。總之，臨床有較多關(guān)于胸段硬膜外麻醉均可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但也有研究結(jié)論并不一致，有待臨床進(jìn)一步深入研究證實。

4 對免疫系統(tǒng)的作用

目前，關(guān)于術(shù)后免疫功能的研究大多體現(xiàn)在淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子的釋放方面。相關(guān)研究顯示[20]，相對于全憑靜脈麻醉，外傷患者應(yīng)用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉可更好的保護(hù)淋巴細(xì)胞活性，增加細(xì)胞因子活性，例如白細(xì)胞介素等。在竇艷偉等[21]的研究中，分析胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻對胸科手術(shù)患者早期恢復(fù)及免疫功能的影響。結(jié)果顯示，復(fù)合組患者主呼吸恢復(fù)時間、自主睜眼時間和拔除氣管插管時間均短于對照組，且血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、Thl/Th2 細(xì)胞的水平均低于對照組。由此可見，胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻可抑制Thl/Th2，保護(hù)機(jī)體免疫功能，減少炎癥因子釋放，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。同時硬膜外阻滯對免疫系統(tǒng)的作用，可能是由于有效減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，具體的影響在一定程度上難以評估，需要進(jìn)一步了解和研究。

5 對血液系統(tǒng)的作用

有研究顯示[22，23]，硬膜外阻滯可減輕應(yīng)激反應(yīng)引起的血小板活化和凝血機(jī)制激活，且局麻吸收后人血產(chǎn)生的血濃度足以直接阻滯血小板聚集、降低血漿和全血的粘滯性。Opthof T 等[24]曾應(yīng)用硬膜外復(fù)合麻醉，通過抑制交感神經(jīng)作用與凝血級聯(lián)反應(yīng)，減少血栓形成，提高抗凝血酶活性，預(yù)防肺栓塞、心肌梗死的發(fā)生。因此，胸段硬膜外麻醉可一定程度穩(wěn)定血流動力學(xué)與體內(nèi)微循環(huán)，具有較高的應(yīng)用價值。

6 對應(yīng)激反應(yīng)的作用

手術(shù)麻醉過程中會引起應(yīng)激反應(yīng)，造成細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)的釋放，進(jìn)而引發(fā)一系列的生理和新陳代謝改變。持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，一定程度影響患者預(yù)后。張強(qiáng)[25]研究表明，在上腹部手術(shù)中，硬膜外神經(jīng)阻滯患者血糖低于單純麻醉患者。皮質(zhì)醇是由腎上皮質(zhì)束狀帶分泌的一種糖皮質(zhì)激素，手術(shù)創(chuàng)傷可激發(fā)垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其在體內(nèi)水平顯著升高，其水平可一定程度反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的強(qiáng)弱。有報道顯示，胸段硬膜外患者術(shù)后皮質(zhì)醇升高，但其水平低于單純?nèi)榛颊?。由此可見，硬膜外?fù)合全麻更有利于抑制早期應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子釋放。

7 總結(jié)

與單純?nèi)楸容^，胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻可以提供更有益的作用。例如可以減少圍術(shù)期心肌梗塞，降低術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率，促進(jìn)呼吸功能和胃腸功能，保護(hù)免疫功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定等。同時胸段硬膜外麻醉可提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，且在治療其他疾病方面扮演著不同的角色。此外，胸段硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)，使血管擴(kuò)張，引起血壓下降等作用，可為治療高血壓、惡性心律失常、難治性心絞痛等提供新的思路。