王敬齋,張 昱,郭 強(qiáng)

王敬齋,張昱,郭強(qiáng),云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 云南省昆明市650032

王敬齋,張昱,郭強(qiáng),云南省消化內(nèi)鏡臨床醫(yī)學(xué)中心 云南省昆明市650032

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是目前最常見的惡性腫瘤之一.全球結(jié)直腸癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中高居第三,其導(dǎo)致的死亡率排名第四[1].我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率總體位于全球的第二梯隊(duì)[2].隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)的逐漸西化,結(jié)直腸癌的發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì).結(jié)直腸癌已成為我國(guó)消化系統(tǒng)發(fā)病率第二,患病率第一的惡性腫瘤,在非消化系統(tǒng)中僅次于肺癌[3],疾病負(fù)擔(dān)沉重.因此,降低我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率是刻不容緩的臨床關(guān)鍵問題,也是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”宏偉戰(zhàn)略的重要措施.

約75%的結(jié)直腸癌屬于散發(fā)型,發(fā)病與基因及表觀遺傳變異累積導(dǎo)致癌基因激活或抑癌基因失活有關(guān).散發(fā)型結(jié)直腸癌的發(fā)展有“腺瘤—腺癌”和“鋸齒狀”(serrated pathway)兩種形態(tài)學(xué)進(jìn)展途徑[4].傳統(tǒng)的“腺瘤—腺癌”途徑以含有異常隱窩病灶(aberrant crypt foci,ACF)的結(jié)腸息肉為起始,歷經(jīng)早期腺瘤(<1 cm,管狀或管狀絨毛狀結(jié)構(gòu))、高級(jí)別腺瘤(>1 cm,絨毛狀結(jié)構(gòu))階段最終成為腺癌,期間伴隨著基因突變及表觀遺傳變的積累,一般歷時(shí)10到15年.而“鋸齒狀”途徑來(lái)源的結(jié)直腸癌起始于一類稱為鋸齒狀息肉的特殊結(jié)構(gòu)息肉,約占所有結(jié)腸息肉的5-10%,其分子病理特點(diǎn)與傳統(tǒng)腺瘤途徑有明顯區(qū)別[5].

從以上的病理學(xué)進(jìn)展途徑特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn),降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率需要早期發(fā)現(xiàn)并去除結(jié)腸息肉或腺瘤,以阻斷其繼續(xù)進(jìn)展為癌.結(jié)腸鏡是唯一同時(shí)具有早期診斷和治療結(jié)腸息肉和腺瘤功能的篩查技術(shù).針對(duì)結(jié)直腸癌中高危人群進(jìn)行高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查及隨訪是全球公認(rèn)并推廣的臨床策略.一項(xiàng)隨訪長(zhǎng)達(dá)20年美國(guó)全國(guó)性研究證實(shí)結(jié)腸鏡篩查的推廣減少了53%的結(jié)腸癌相關(guān)死亡率[6].隨著近年來(lái)結(jié)腸鏡篩查與鏡下早期治療技術(shù)的提高和推廣,我國(guó)結(jié)直腸癌的早期診斷率和生存率均逐步上升,但和鄰國(guó)日本、韓國(guó),以及美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家仍有明顯差距[7].

高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查以獲得較高的腺瘤檢出率(adenoma detection rate,ADR)為衡量標(biāo)準(zhǔn),并兼顧檢查的舒適性.國(guó)內(nèi)外指南要求平均風(fēng)險(xiǎn)人群的ADR應(yīng)達(dá)到20%-35%.影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的因素涵蓋從術(shù)前受檢人群的選擇和評(píng)估、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,術(shù)中進(jìn)鏡技術(shù)、內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)模式的運(yùn)用、退鏡時(shí)間,到防止并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生等各個(gè)方面的內(nèi)容.本文將從上述各方面對(duì)高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié).

1 高質(zhì)量結(jié)腸鏡術(shù)前的關(guān)注點(diǎn)

1.1 受檢者的評(píng)估 我國(guó)指南將結(jié)直腸癌家族史、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)、紅肉及加工肉類、糖尿病、吸煙、大量飲酒列為結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素[8].臨床上對(duì)糞便隱血陽(yáng)性、本人或一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史、本人有腸道腺瘤史、排便習(xí)慣改變的高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)進(jìn)行結(jié)直腸癌或癌前病變的篩查[9],并且推薦有條件的情況下采用規(guī)范化的全結(jié)腸鏡進(jìn)行篩查.雖然近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的發(fā)展與推廣,結(jié)直腸癌的總體發(fā)病率和死亡率均呈下降趨勢(shì),但這種趨勢(shì)并非在各亞組人群中都一致.一個(gè)突出特點(diǎn)為,50歲以上的人群結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在降低,而50歲以下的中青年人群發(fā)病率和死亡率較以往反而上升[10].因此我國(guó)和國(guó)外指南均建議一般人群提前10年自40歲起進(jìn)行結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估為中低風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)在50-75歲起接受結(jié)直腸癌篩查,而高風(fēng)險(xiǎn)人群則應(yīng)在40-75歲起接受篩查[8].IBD患者應(yīng)在診斷明確后10年內(nèi)開始接受結(jié)直腸癌篩查[11].此外遺傳性結(jié)直腸癌高危人群,如Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、幼年性息肉綜合征的患者,也應(yīng)接受結(jié)腸鏡篩查和治療[8].免疫法糞便隱血檢測(cè)(fecal immunochemical test,FIT)具有非侵入、簡(jiǎn)便、安全經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),被推薦作為非上述風(fēng)險(xiǎn)因素人群的結(jié)直腸癌初篩手段.糞便DNA檢測(cè)通過對(duì)受檢者大便中脫落細(xì)胞的APC、KRAS基因突變,或BMP3、NDRG4甲基化水平的測(cè)定,來(lái)篩查早期癌、進(jìn)展期腺瘤和鋸齒狀病變的存在.一項(xiàng)大樣本量的研究發(fā)現(xiàn),FIT聯(lián)合多靶點(diǎn)的DNA檢測(cè)對(duì)于結(jié)直腸癌診斷敏感度較FIT更高(92.3%vs72.8%),而特異性稍低(86.6%vs94.9%)[12].值得一提的是,對(duì)于近年興起的血清SEPT9基因啟動(dòng)子甲基化水平檢測(cè),其在結(jié)直腸癌中的敏感性和特異性分別為50%-70%和85%-90%[13],該檢測(cè)陽(yáng)性的患者應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查.但由于SEPT9基因啟動(dòng)子的甲基化水平在高級(jí)別結(jié)腸腺瘤中的僅為10%左右[14],并不適合用于腺瘤等癌前病變的篩查.

基于我國(guó)人口基數(shù)大、醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求,在我國(guó)開展針對(duì)所有人群的結(jié)腸鏡篩查并不現(xiàn)實(shí).在對(duì)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分后,對(duì)中高危人群直接進(jìn)行全結(jié)腸鏡篩查,對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)人群可利用FIT或FIT-DNA檢測(cè)進(jìn)行初篩,初篩結(jié)果陽(yáng)性的受檢者再行進(jìn)一步結(jié)腸鏡檢查.這樣的篩查方案似乎更適合我國(guó)國(guó)情.

1.2 抗凝和抗血小板藥物使用情況的評(píng)估 人口老齡化,心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)疾病發(fā)病率上升導(dǎo)致需要長(zhǎng)期口服NSAIDs抗炎藥、抗凝、抗血小板藥物的患者大幅增加.理論上這類患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查,尤其是進(jìn)行治療性息肉切除并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)是增加的.對(duì)這類患者進(jìn)行的術(shù)前評(píng)估時(shí),應(yīng)充分對(duì)停藥后發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),和不停藥導(dǎo)致息肉切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡.研究提示,息肉的大小和以華法林、噻吩吡啶類(氯吡格雷、普拉格雷)為代表的抗凝藥是息肉切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素.不停用華法林、氯吡格雷等抗凝藥物的患者,息肉切除后遲發(fā)性出血率高達(dá)2.4%.即使術(shù)前停藥,術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也較一般人群升高.但對(duì)于阿司匹林、NSAIDs等藥物來(lái)說,停藥與否與息肉切除術(shù)后出血率無(wú)關(guān).口服的凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群酯)或Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)因具有快速起效和失效的特點(diǎn),故服用該類藥物的患者在評(píng)估息肉切除術(shù)時(shí)原則上不必進(jìn)行橋接治療[15].

1.3 高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備 腸道清潔準(zhǔn)備的質(zhì)量是保證結(jié)腸鏡觀察視野和提高診斷率的關(guān)鍵.國(guó)內(nèi)外要求腸道準(zhǔn)備的合格率應(yīng)達(dá)到90%以上.但國(guó)外數(shù)據(jù)顯示約1/4的結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)[16],我國(guó)結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備合格率也只在60-80%水平[17].不充分的腸道準(zhǔn)備下腺瘤漏診率(adenoma miss rate,AMR)高達(dá)42%-48%[18],對(duì)于小腺瘤的檢出率較充分的腸道準(zhǔn)備下減少47%,對(duì)高級(jí)別腺瘤的檢出率也有較大影響[19].此外,腸道準(zhǔn)備不充分還會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間,降低盲腸到達(dá)率等.目前我國(guó)廣泛使用以聚乙二醇為基礎(chǔ)的分次給藥腸道清潔方案,結(jié)腸鏡檢查最好于口服清潔劑結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,麻醉結(jié)腸鏡建議在6小時(shí)后進(jìn)行.不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物及灌腸等[17].

目前國(guó)際上常用于腸道清潔準(zhǔn)備質(zhì)量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有阿龍齊克(aronchick scale,AS)、渥太華(ottawa bowel preparation scale,OBPS)和波士頓(boston bowel preparation scale,BBPS)評(píng)分系統(tǒng).2009年公布的BBPS較前二者具有更多的支持?jǐn)?shù)據(jù)和可靠性,是目前廣泛使用的評(píng)分系統(tǒng).其使用評(píng)分?jǐn)?shù)值取代了以往評(píng)分系統(tǒng)中“優(yōu)、良、中、差”的主觀分級(jí),并要求在充分吸出腸腔積液后的退鏡過程中進(jìn)行“右半結(jié)腸—橫結(jié)腸—左半結(jié)腸”順序的分段評(píng)價(jià)[20].研究明確BBPS評(píng)分6分,或各段評(píng)分至少2分是合格腸道準(zhǔn)備的界限值.一旦評(píng)分低于5分,PDR/ADR會(huì)顯著下降,需要再次檢查的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,退鏡時(shí)間也顯著延長(zhǎng)[20,21].

1.4 麻醉輔助的結(jié)腸鏡檢查 隨著麻醉藥物和麻醉監(jiān)測(cè)以及復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步,鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下結(jié)腸鏡檢查在世界范圍內(nèi)廣泛開展.內(nèi)鏡醫(yī)師和患者可根據(jù)實(shí)際情況選擇適度鎮(zhèn)靜或麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查.常用于鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡的藥物包括苯二氮卓類的咪達(dá)唑侖、安定,和阿片類鎮(zhèn)痛藥物芬太尼、瑞芬太尼和哌替啶等.咪達(dá)唑侖和芬太尼的組合在國(guó)外最為常用[22,23],丙泊酚極其藥物相關(guān)組合是國(guó)內(nèi)多主要使用的麻醉藥物.丙泊酚是一種短效的鎮(zhèn)靜劑,麻醉作用時(shí)間一般為4到8分鐘,峰值效應(yīng)時(shí)間僅為2分鐘,與阿片類或苯二氮卓類藥物合用具有協(xié)同效應(yīng).雖然丙泊酚會(huì)降低心輸出量和體循環(huán)阻力,可能導(dǎo)致受檢者血壓降低和血氧飽和度下降.但其極短的半衰期提高了其使用安全性[24].無(wú)論鎮(zhèn)靜或麻醉內(nèi)鏡檢查過程均需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)包括心電波形、血壓、血氧飽和度和患者反應(yīng)等指標(biāo).相比之下,丙泊酚能夠更快更深地誘導(dǎo)進(jìn)入麻醉狀態(tài),患者的檢查舒適性更好,且術(shù)后復(fù)蘇順利[25].但有研究發(fā)現(xiàn),丙泊酚麻醉狀態(tài)下內(nèi)鏡醫(yī)師操作結(jié)腸鏡時(shí)軸向或徑向施力會(huì)明顯增加,增加了穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)[26].值得注意的是,丙泊酚麻醉下的內(nèi)鏡檢查需要配備專業(yè)麻醉醫(yī)師和昂貴的麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備,無(wú)論在國(guó)內(nèi)或國(guó)外均是制約推廣麻醉監(jiān)護(hù)下內(nèi)鏡檢查的一大問題.美國(guó)和歐洲國(guó)家為解決該問題施行的一種麻醉護(hù)士監(jiān)管下的丙泊酚麻醉方式,運(yùn)用于低風(fēng)險(xiǎn)患者的常規(guī)內(nèi)鏡檢查中獲得較好的安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[27].我國(guó)也可以探討這種方式的可能性,前提是麻醉護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格的相關(guān)培訓(xùn).

2 影響結(jié)腸鏡質(zhì)量的術(shù)中要素

2.1 內(nèi)鏡操作者 ADR是衡量結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo).結(jié)腸鏡術(shù)前術(shù)中的各方面因素都有可能影響ADR的水平.內(nèi)鏡醫(yī)師的操作和診斷水平無(wú)疑是一個(gè)重要因素.針對(duì)性的技能培訓(xùn)顯然能夠在不增加退鏡時(shí)間和影響回盲部到達(dá)率的情況下大幅提高操作者的ADR,包括近端結(jié)腸的ADR[28].但對(duì)于技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的新手,即使在麻醉輔助下操作結(jié)腸鏡,其ADR也難有提升[29].說明專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累的重要性.有研究指出,能保證較高ADR的內(nèi)鏡操作者具有以下幾個(gè)特點(diǎn):女性、消化專科醫(yī)師,以及內(nèi)鏡操作年限在9年以內(nèi)[30].有趣的是,那些有著27-57年內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師其ADR反而更低,這可能與其知識(shí)技術(shù)更新減慢和工作精力弱化有關(guān).近些年來(lái)人工智能技術(shù)(artificial intelligence,AI)運(yùn)用于結(jié)腸鏡檢查中成為研究熱點(diǎn),經(jīng)過深度學(xué)習(xí)整合后的專業(yè)AI系統(tǒng)能夠幫助內(nèi)鏡醫(yī)師在結(jié)腸鏡操作時(shí)發(fā)現(xiàn)色澤結(jié)構(gòu)上容易被忽略的病變.AI輔助下的結(jié)腸鏡檢查能夠在相同的退鏡時(shí)間內(nèi)比常規(guī)白光結(jié)腸鏡檢查獲得更高的ADR,明顯降低AMR,減少間期癌的發(fā)生率[31,32].

2.2 操作技巧和輔助設(shè)備 以目前廣泛使用的單人操作結(jié)腸鏡為例,基本的結(jié)腸鏡動(dòng)作包括鏡身前端彎曲、向前送鏡或向后回拉、左右旋鏡,以及向腸腔充吸氣等.在上述基本動(dòng)作基礎(chǔ)上,結(jié)合熟練的抖鏡、左右旋拉鏡、勾鏡回拉、滑鏡等復(fù)雜動(dòng)作,能夠安全地到達(dá)回盲部.對(duì)于初學(xué)者來(lái)說,應(yīng)嚴(yán)格遵守“循腔進(jìn)鏡”原則,避免使用滑鏡動(dòng)作,防止粘膜擦傷甚至穿孔.此外,受檢者適當(dāng)變動(dòng)體位(左側(cè)、右側(cè)臥位和平臥位),助手按壓受檢者腹部,腸腔內(nèi)適量注水等方式在不同情況下能夠幫助提高盲腸到達(dá)率[33].使用中等長(zhǎng)度的結(jié)腸鏡較長(zhǎng)鏡能夠更快地到達(dá)盲腸,但其回腸末段插入率要低于長(zhǎng)鏡[34].最佳的退鏡觀察時(shí)長(zhǎng)為6-10 min,回歸模型分析發(fā)現(xiàn)6-10 min的退鏡時(shí)間能夠?qū)DR自43%提升至46.5%,尤其有利于小息肉或右半結(jié)腸息肉的檢出,但10 min以上的退鏡時(shí)間與ADR的提升不再相關(guān)[35].有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)研究比較了水交換法和注氣法結(jié)腸鏡下的ADR水平,其中水交換法分為清水和0.008%的靛胭脂溶液兩個(gè)亞組.結(jié)果顯示三組中的近端結(jié)腸ADR很接近(55.6%vs53.4%vs52.2%),但對(duì)鋸齒樣病變(serrated lesions,SLs)的檢出率依次為靛胭脂溶液組(26.3%),清水組(23.6%)和注氣組(11.2%),提示注水法用于篩查惡變風(fēng)險(xiǎn)較高的近端結(jié)腸SLs具有明確的優(yōu)越性,并降低間期癌的發(fā)生率[36].

內(nèi)鏡設(shè)備和輔助器械的更新與開發(fā)也在很大程度上推動(dòng)了結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量的提高.近年來(lái)在廣角高分辨率電子結(jié)腸鏡基礎(chǔ)上,配置了聯(lián)動(dòng)成像(linked color imaging,LCI)/藍(lán)激光(blue laser imaging,BLI)、窄帶光(narrow band imaging,NBI)等光學(xué)圖像增強(qiáng)(image enhancement endoscopy,IEE)模式,相比單純的白光模式,IEE輔助能夠極大地提高息肉、腺瘤等病變的檢出率.IEE結(jié)合放大內(nèi)鏡的條件下,通過對(duì)病變表面微結(jié)構(gòu)、微血管異型結(jié)構(gòu)的判別,能夠更準(zhǔn)確對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、粘膜內(nèi)癌等早期癌灶進(jìn)行定性甚至浸潤(rùn)深度診斷[37].在鏡頭先端安裝透明帽或Endocuff先端帽,利用它們對(duì)腸袋粘膜的支撐增加檢診視野,較常規(guī)內(nèi)鏡能顯著提高ADR[38].通過噴灑靛胭脂能夠?qū)⒁恍┎灰妆话l(fā)現(xiàn)平坦側(cè)向發(fā)育型病變的邊界和表面結(jié)構(gòu)勾勒出來(lái),對(duì)側(cè)向發(fā)育型病變和無(wú)蒂鋸齒狀病變(serrated sessile lesions,SSLs)的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)[38].

2.3 結(jié)腸鏡相關(guān)不良事件 結(jié)腸鏡相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括穿孔和出血.全球范圍內(nèi)的結(jié)腸鏡穿孔率為0.005-0.085%.暴力進(jìn)鏡、過度電凝和鏡下治療是穿孔的主要原因.穿孔的性質(zhì)常見為鈍性穿孔、熱損傷穿孔和治療性穿孔.熱損傷穿孔多位于盲腸或升結(jié)腸,鈍性穿孔常見于直乙交界部.鈍性穿孔的危害性和外科干預(yù)率遠(yuǎn)高于后二者[39].結(jié)腸鏡相關(guān)的出血發(fā)生率約在0.3-6.1%之間.診斷性的結(jié)腸鏡罕見出血,多為活檢導(dǎo)致.出血更多發(fā)生在治療性的結(jié)腸鏡操作中.息肉切除術(shù)后的出血率約為0.98%,顯著高于非治療性內(nèi)鏡的0.006%[40].處理粗蒂或?qū)捇紫⑷鈺r(shí),電凝不足可能導(dǎo)致即時(shí)的噴射性或滲血,而黏膜下電凝不充分的殘留血管則是術(shù)后遲發(fā)出血的主要原因[41].此外,阿司匹林、NSAIDs類藥物也是息肉切除后遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素[42].

其他一些特殊不良事件包括息肉切除術(shù)后綜合征(post-polypectomy syndrome,PPS)、菌血癥、口服磷酸鈉鹽導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂和腎功能不全等.PPS多由息肉電切時(shí)的過度電凝引起,表現(xiàn)為腹痛、白細(xì)胞升高、發(fā)熱、局限性腹膜炎,影像學(xué)證實(shí)無(wú)結(jié)腸穿孔.發(fā)生率0.003-0.1%,ESD術(shù)后可高達(dá)9%[43,44].結(jié)腸鏡后菌血癥的發(fā)生率為0-25%,一般不會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重的感染[45],肝硬化患者結(jié)腸鏡后菌血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群明顯升高[46].IBD患者由于存在腸道粘膜損傷的基礎(chǔ),其結(jié)腸鏡后穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率(1%vs0.6%,P=0.0001)和穿孔風(fēng)險(xiǎn)(OR:1.83,95%CI:1.40-2.38)較一般人群明顯升高[47].總體而言,診斷性或治療性結(jié)腸鏡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)均較低,安全性有保證.內(nèi)鏡醫(yī)師充分評(píng)估患者個(gè)體情況,精進(jìn)操作技術(shù),積累診斷治療經(jīng)驗(yàn)是降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵.

3 術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)

3.1 并發(fā)癥的處理策略 對(duì)于穿孔,應(yīng)在檢查過程中或術(shù)后盡早探查明確并予以內(nèi)鏡下處理,能夠減少腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)和外科干預(yù)率.對(duì)于操作中發(fā)生的<1 cm的穿孔,如患者腸道清潔度較好且生命體征穩(wěn)定,可以即時(shí)于內(nèi)鏡下使用常規(guī)軟組織夾或OTSC夾進(jìn)行封閉.對(duì)于較深的電凝電切創(chuàng)面也有必要預(yù)防性封閉以防止術(shù)后遲發(fā)穿孔[39].如穿孔面積較大則需要外科手術(shù)干預(yù).對(duì)于小于腸管周徑50%的穿孔且腸道清潔度較好,可僅行手術(shù)腸壁修補(bǔ).否則應(yīng)予腸段切除和腹腔沖洗引流[48].結(jié)腸鏡術(shù)后出血多與治療性操作有關(guān),遲發(fā)性出血在生命體征穩(wěn)定的情況下,可行再次結(jié)腸鏡探查及止血治療.大量出血伴有循環(huán)不穩(wěn)定情況,則應(yīng)在積極改善循環(huán)的前提下選擇評(píng)估介入或外科手術(shù)干預(yù).

3.2 結(jié)腸息肉/腺瘤治療后的隨訪 對(duì)于結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸息肉/腺瘤內(nèi)鏡診療后的隨訪方案,我國(guó)2014年發(fā)布的結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南明確指出,結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)息肉的,下次結(jié)腸鏡隨訪時(shí)間間隔為3-5年;<1 cm的乙狀結(jié)腸、直腸多發(fā)增生性息肉,間隔2-3年隨訪;10個(gè)以內(nèi)的管狀腺瘤隨訪間隔為1-2年;1個(gè)以上>10 mm的管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、腺瘤伴高級(jí)別內(nèi)瘤變,需在治療后1-2年隨訪.對(duì)于鋸齒狀病變,隨訪間隔為1-2年.

3.3 結(jié)腸鏡質(zhì)量與間期癌 結(jié)腸鏡篩查或監(jiān)測(cè)未被發(fā)現(xiàn),而在推薦的下一次檢查日期前發(fā)生的結(jié)直腸癌稱為間期結(jié)直腸癌.間期癌主要來(lái)自上一次結(jié)腸鏡檢中被漏診的進(jìn)展期腺瘤或早期癌.來(lái)自不同國(guó)家的研究報(bào)道間期結(jié)直腸癌的患病率約在4-8%左右[49].因缺乏大樣本量研究.我國(guó)的間期結(jié)直腸癌患病率缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù).考慮到我國(guó)ADR水平距離國(guó)際上30%的標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距,我國(guó)間期癌的患病率可能高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家.間期結(jié)直腸癌的發(fā)生與ADR、癌前病變?nèi)邕M(jìn)展期腺瘤、SSLs等的切除不完全密切相關(guān).尤其值得注意的是,有研究分析發(fā)現(xiàn),結(jié)腸鏡檢查陰性后5年內(nèi)間期癌的發(fā)生率為0.17%,而進(jìn)行了息肉切除后5年內(nèi)間期癌的發(fā)生率達(dá)1.5%[50],說明保證息肉的完整切除和提高ADR對(duì)于降低間期結(jié)直腸癌的發(fā)生具有同等重要的地位.

4 關(guān)于我國(guó)提高結(jié)腸鏡質(zhì)量的一些思考

4.1 腸道準(zhǔn)備是提升結(jié)腸鏡質(zhì)量的根本 人口基數(shù)大,地區(qū)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差距明顯,醫(yī)療資源分布配置不平衡,這些制約我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療水平發(fā)展的因素同樣也影響著我國(guó)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的提升.首當(dāng)其沖的便是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量.受檢者的年齡、文化水平、依從性、基礎(chǔ)病史(如慢性便秘、糖尿病等)等都可能成為降低腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素.我們認(rèn)為,省市級(jí)三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心承載著當(dāng)?shù)刈畲蟮臋z查例次,開展復(fù)雜的診療技術(shù),因此應(yīng)將90%以上的合格率定為基本標(biāo)準(zhǔn).可以通過檢查前口頭聯(lián)合書面的詳細(xì)腸道準(zhǔn)備指導(dǎo),甚至聯(lián)合運(yùn)用電話、微信等輔助方式來(lái)幫助患者提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量.對(duì)于有慢性便秘病史的受檢者,檢查前低渣/低纖維飲食時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)至24 h以上,或適當(dāng)使用乳果糖等安全的緩瀉劑.

4.2 麻醉下結(jié)腸鏡檢查的推廣 臨床工作中大多數(shù)受檢者對(duì)麻醉狀態(tài)下的結(jié)腸鏡檢查持肯定和接受的態(tài)度主要源自對(duì)檢查舒適性的要求.而從內(nèi)鏡醫(yī)師的角度,麻醉下結(jié)腸鏡檢查也是應(yīng)該提倡和推廣的.研究發(fā)現(xiàn)麻醉下結(jié)腸鏡檢查能夠有效降低息肉漏診率(polyp miss rate,PMR),而清醒狀態(tài)下結(jié)腸鏡檢查反而和低腸道清潔度、腹部手術(shù)史、憩室病史等一樣成為了漏診息肉和腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[51].當(dāng)然,麻醉下結(jié)腸鏡檢查的開展應(yīng)該在保證麻醉安全的前提下進(jìn)行,包括擁有數(shù)量足夠的麻醉輔助設(shè)備和專業(yè)的麻醉醫(yī)護(hù),技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師,以及在檢查前應(yīng)充分篩選麻醉風(fēng)險(xiǎn)人群等等.當(dāng)前麻醉下胃腸鏡檢查在我國(guó)各地各級(jí)醫(yī)院開展勢(shì)頭迅猛,但對(duì)于縣級(jí)或基層醫(yī)院,應(yīng)充分評(píng)估自身的麻醉安全保障能力,避免盲目跟風(fēng)影響醫(yī)療安全.

4.3 內(nèi)鏡—病理協(xié)作診斷模式 我國(guó)胃腸早癌的內(nèi)鏡診斷工作起步較晚,內(nèi)鏡醫(yī)師早癌診斷知識(shí)體系普及有限,導(dǎo)致診斷率和東亞近鄰日本、韓國(guó)相比差距明顯.近些年許多醫(yī)院內(nèi)鏡設(shè)備更新迅速,但內(nèi)鏡醫(yī)師培養(yǎng)工作滯后,很多早癌病變內(nèi)鏡下依舊“見而不識(shí)”.我們認(rèn)為,各級(jí)醫(yī)院對(duì)青年內(nèi)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)不能僅是操作技術(shù)熟練,而應(yīng)該將培養(yǎng)早癌和其他常見病變的診斷能力放在同等重要位置.早癌的篩查工作應(yīng)該更多地由縣市級(jí)醫(yī)院完成,而省級(jí)或地區(qū)中心級(jí)醫(yī)院的內(nèi)鏡中心則側(cè)重疑難病變的最終診斷和治療.針對(duì)結(jié)腸鏡檢查,各級(jí)內(nèi)鏡中心日常運(yùn)行中應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡操作“快進(jìn)慢退”,并建立以ADR和間期癌發(fā)生率為基本指標(biāo)結(jié)腸鏡質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,用于衡量醫(yī)療質(zhì)量.

5 結(jié)論

早癌或高級(jí)別病變最終明確都?xì)w于病理診斷,而日本的早癌病理體系與世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)體系存在較多診斷標(biāo)準(zhǔn)上的差別,這要求病理醫(yī)生能夠掌握其中的差異,提供準(zhǔn)確的診斷.當(dāng)前提倡的“內(nèi)鏡—病理協(xié)作模式”強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)病變鏡下的微小結(jié)構(gòu)對(duì)病理類型提出初步意見,為病理診斷提供信息.而病理診斷與鏡下表現(xiàn)的符合則是內(nèi)鏡醫(yī)師建立診斷自信的必要積累.

隨著電子內(nèi)鏡設(shè)備、附件、相關(guān)藥物的更新發(fā)展普及,消化道早癌篩查觀念的普及,以及人們健康意識(shí)的提高,我國(guó)健康或無(wú)癥狀人群主動(dòng)接受消化內(nèi)鏡檢查的比例明顯提高.結(jié)腸息肉/腺瘤的診斷率和治療率也相應(yīng)提升.2018年的一項(xiàng)多中心研究報(bào)道我國(guó)無(wú)癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群的ADR為14.3-21%[52].比較國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的30%仍有較大差距,這其中既有我國(guó)人口基數(shù)大,醫(yī)療資源分配不均,各地開展結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量水平參差不齊,也有基層內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)不足,技術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏的原因.尤其近年來(lái)早期結(jié)腸癌的篩查及診斷成為繼腺瘤診斷治療后結(jié)腸鏡檢查的又一要?jiǎng)?wù),更要求內(nèi)鏡醫(yī)師具備深厚的早癌相關(guān)知識(shí)沉淀.無(wú)論如何,ADR和早癌檢出率的提升必須有高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查作為基礎(chǔ).此外,對(duì)于檢出的進(jìn)展期腺瘤、LST(laterally spreading tumor)、SSLs(Sessile Serrated Lesions)等病變,保證完整切除也是降低間期結(jié)直腸癌的重要措施.本文綜述的各因素在不同程度上直接影響著結(jié)腸鏡的質(zhì)量水平,因而是提升結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的入手點(diǎn).