吳 丹,劉 昕

吳丹,揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省揚(yáng)州市 225001

劉昕,江蘇省蘇北人民醫(yī)院,徐州醫(yī)科大學(xué)揚(yáng)州臨床學(xué)院麻醉科 江蘇省揚(yáng)州市 225001

0 引言

實(shí)現(xiàn)舒適而安全醫(yī)療服務(wù)的無(wú)痛消化道診療正在蓬勃發(fā)展[1-3].2018-08-17由國(guó)家七部委聯(lián)合簽發(fā)的《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào))[4]明確指出“優(yōu)先發(fā)展無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛纖維支氣管鏡等診療操作和分娩鎮(zhèn)痛、無(wú)痛康復(fù)治療的麻醉”.

因麻醉藥效延遲等原因[5],無(wú)痛消化道內(nèi)鏡術(shù)后常出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、頭昏頭痛、乏力疲勞[6,7]等各類不適癥狀.其中尤其值得注意的是術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV).PONV作為麻醉后常見(jiàn)不適癥狀,嚴(yán)重降低麻醉復(fù)蘇質(zhì)量,癥狀嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)賁門撕裂、電解質(zhì)失衡等問(wèn)題[8].因無(wú)痛消化道內(nèi)鏡診療自身的診療特點(diǎn)、工作特點(diǎn)、用藥特點(diǎn),導(dǎo)致PONV等各類不適癥狀也常顯現(xiàn)出不同的特點(diǎn)[9].因此,本文針對(duì)無(wú)痛消化道內(nèi)鏡診療人群中PONV的研究進(jìn)展予以綜述.

1 無(wú)痛消化道內(nèi)鏡PONV發(fā)生率

PONV是指手術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐,受患者個(gè)體素質(zhì)、麻醉用藥、手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等多因素的影響.因影響因素較多,不同的研究中得出的發(fā)生率有較大不同:Apfel等[10]的研究表明,PONV的總體發(fā)生率約50%,在高風(fēng)險(xiǎn)患者中PONV發(fā)生率可高達(dá)80%.吳新民等[11]的研究則表明,發(fā)生PONV患者占全部住院手術(shù)病人的20%-37%,其中大手術(shù)發(fā)生率達(dá)35%-50%,高危病人PONV發(fā)生率達(dá)70%-80%,日間手術(shù)病人為20%-80%.

在無(wú)痛消化道內(nèi)鏡診療患者中,PONV發(fā)生率同樣有不同結(jié)果.因無(wú)痛舒適麻醉用藥較為簡(jiǎn)單,因此僅僅使用不同藥物或者不同使用劑量、不同給藥方式,就可能導(dǎo)致PONV發(fā)生率出現(xiàn)顯著不同.以無(wú)痛胃鏡為例,如董亞靜等[12]研究中,以納布啡0.1 mg/kg配伍TCI靶控泵輸注丙泊酚2.5 μg/mL實(shí)施的無(wú)痛胃鏡麻醉,60例患者中10例發(fā)生PONV,發(fā)生率為16.67%;而曾鳳華[13]的研究中,在納布啡0.1 mg/kg、0.15 mg/kg和0.2 mg/kg三種不同劑量配伍丙泊酚1.5-2.0 mg/kg的三組患者中,總計(jì)250例患者只有0.2 mg/kg納布啡組的1例患者明確出現(xiàn)PONV.

目前尚缺乏針對(duì)無(wú)痛消化道內(nèi)鏡PONV以及其他術(shù)后不適癥狀的大型、多中心研究,對(duì)于該患者群的PONV確切發(fā)生率尚缺乏更加有力的數(shù)據(jù).

2 無(wú)痛消化道內(nèi)鏡PONV的發(fā)生機(jī)制及影響因素

PONV的發(fā)生機(jī)制主要與神經(jīng)傳導(dǎo)通路及與其相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和受體有關(guān),具體的機(jī)制尚不完全清楚.嘔吐是一種反射性活動(dòng),嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)緣,當(dāng)嘔吐中樞接受各種刺激時(shí)會(huì)產(chǎn)生沖動(dòng),經(jīng)迷走神經(jīng)傳入嘔吐效應(yīng)器,臨床則表現(xiàn)為嘔吐的典型征象.此外,惡心嘔吐還與多種神經(jīng)遞質(zhì)和受體有關(guān),如5-羥色胺、多巴胺、組胺、膽堿等,它們主要參與惡心嘔吐的信號(hào)傳遞[8].

目前明確的PONV影響因素頗多,較為公認(rèn)的有女性、既往PONV或暈動(dòng)病史、不吸煙、年齡在50歲以下、術(shù)中應(yīng)用吸入麻醉藥、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),以及手術(shù)種類、ASA分級(jí)、月經(jīng)周期、焦慮、麻醉師經(jīng)驗(yàn)、吸氧、補(bǔ)液[14].其中最重要的4個(gè)危險(xiǎn)因素是女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙者、有PONV史或暈動(dòng)病史,Apfel風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)分即依此構(gòu)建.

值得注意的是消化道內(nèi)鏡操作本身對(duì)PONV的影響.胃鏡診療操作時(shí),尤其是胃鏡進(jìn)鏡時(shí),內(nèi)鏡會(huì)對(duì)舌根以及咽喉部產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激,常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的惡心嘔吐以及嗆咳等反應(yīng),在操作不熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生中該情況更加嚴(yán)重[15].另外,各類消化道內(nèi)鏡診療過(guò)程中,都會(huì)向消化道內(nèi)大量注氣,部分診療項(xiàng)目還需要注水以及噴灑盧戈氏液、靛胭脂、亞甲藍(lán)、醋酸等各類試劑.以上各類氣體、液體聚集造成的消化道機(jī)械牽張,以及內(nèi)鏡的對(duì)消化道的直接牽拉刺激,都會(huì)造成迷走神經(jīng)張力增高[16],增加PONV發(fā)生率及嚴(yán)重程度.

3 適用于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡工作的PONV評(píng)估方法

目前適用于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡工作的PONV評(píng)估工具主要可以分為PONV風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)和PONV嚴(yán)重程度評(píng)估工具兩類.無(wú)痛消化道內(nèi)鏡工作量大、周轉(zhuǎn)快,因此適用于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡工作的評(píng)估工具,除了評(píng)估效果可靠之外,還必須兼顧方便、快捷的特點(diǎn).

3.1 PONV風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng) PONV風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)包括多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,與單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素相比,其評(píng)估PONV嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確度更高.臨床中使用最多也最適用于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡的,是Apfel風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)分方法.該評(píng)分法包括4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素:女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史.每個(gè)因素為1分,評(píng)分依次為0、1、2、3、和4分,對(duì)應(yīng)發(fā)生PONV的概率分別為10%、21%、39%、61%、79%.還可將患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高3組:低危組(風(fēng)險(xiǎn)因素0至1個(gè))、中危組(風(fēng)險(xiǎn)因素2個(gè))、高危組(風(fēng)險(xiǎn)因素≥3個(gè))[17].

3.2 PONV嚴(yán)重程度評(píng)估工具 目前臨床中常用的評(píng)估方法主要有視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)、語(yǔ)言表達(dá)法和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)術(shù)后惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)三種,這三種方法不僅應(yīng)用廣泛,臨床使用經(jīng)驗(yàn)充分,而且有評(píng)估快速、簡(jiǎn)單易實(shí)施的優(yōu)點(diǎn),適用于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡臨床工作.

VAS是以10 cm直尺作為標(biāo)尺,讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào),表示PONV的程度.語(yǔ)言表達(dá)法分為無(wú)、輕度、中度、重度4級(jí).語(yǔ)言表達(dá)法可與VAS相對(duì)應(yīng):1-4為輕度PONV,對(duì)日?；顒?dòng)影響不大,亦不影響睡眠;5-6為中度PONV;7-10為重度PONV,導(dǎo)致患者不能入睡,嚴(yán)重妨礙日常生活.語(yǔ)言表達(dá)法在不同研究中也常有不同標(biāo)準(zhǔn),如中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《智能化病人自控鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)》[18]中所列標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無(wú)惡心嘔吐,1分為僅惡心,2分為有嘔吐 .WHO術(shù)后惡心嘔吐評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同樣分為4 級(jí).Ⅰ級(jí):無(wú)惡心嘔吐;Ⅱ級(jí):輕微惡心無(wú)嘔吐,腹部有不適感;Ⅲ級(jí):惡心嘔吐感明顯,但無(wú)內(nèi)容物嘔出;Ⅳ級(jí):嘔吐嚴(yán)重,有胃液等內(nèi)容物嘔出且需要藥物控制.

4 無(wú)痛消化道內(nèi)鏡PONV的防治方法及應(yīng)對(duì)策略

目前臨床上防治PONV主要以藥物治療為主[11],對(duì)于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡來(lái)說(shuō),則更加重要的是麻醉技術(shù)的優(yōu)化.

4.1 經(jīng)典的藥物治療

4.1.1 5-HT3受體拮抗劑:是目前防治PONV的主要藥物之一,具有高度選擇性和特異性,常在手術(shù)結(jié)束時(shí)預(yù)防性的使用效果最好.臨床上常用的有昂丹司瓊、帕洛諾司瓊等,其不良反應(yīng)較少,主要為頭痛、肝酶升高、QT間期延長(zhǎng)等.Singh等[19]的研究顯示,帕洛諾司瓊作用相對(duì)于其他藥物作用較強(qiáng),預(yù)防早期的PONV療效較好.

4.1.2 糖皮質(zhì)激素類:地塞米松雖然作用時(shí)間較長(zhǎng),效果持久,但其起效時(shí)間也同樣緩慢,因而主要被應(yīng)用于預(yù)防PONV;甲強(qiáng)龍通過(guò)靜脈注射起效快,預(yù)防效果優(yōu)于地塞米松.以往推薦成人預(yù)防PONV地塞米松劑量為4-10 mg,但De Oliveira等[20]的研究表明,應(yīng)用4 mg或者10 mg地塞米松,預(yù)防效果無(wú)顯著性差異.另外,當(dāng)使用地塞米松劑量＞0.1 mg/kg時(shí),兼有抑制疼痛并減少阿片類藥物用量的作用,對(duì)于無(wú)顯著糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥的患者不失為一種可行的選擇[21].

4.1.3 丁酰苯類:代表藥物是氟哌利多,主要用于暈動(dòng)癥、使用阿片類藥物或吸入麻醉藥物及化療所致的嘔吐.氟哌利多作用效果與昂丹司瓊相當(dāng),然而費(fèi)用卻更低.氟哌利多與芬太尼配伍的“氟芬合劑”以其達(dá)到的清醒、鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜麻醉效果,仍在部分地區(qū)被應(yīng)用于消化道內(nèi)鏡診療麻醉.

4.1.4 抗膽堿藥:主要用于暈動(dòng)癥、病毒性內(nèi)耳炎、美尼爾綜合征和化療所致的惡心嘔吐及PONV.其代表藥物為阿托品、東莨菪堿,不良反應(yīng)常見(jiàn)口干、頭暈、心動(dòng)過(guò)速等.同時(shí),抗膽堿藥物也會(huì)增加術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于門診患者多、老年患者多的無(wú)痛消化道內(nèi)鏡麻醉,需要有所注意.

4.1.5 苯甲酰胺類:代表藥物為甲氧氯普胺.臨床常用小劑量(0.1-0.2 mg/kg) 預(yù)防PONV,然而目前尚不知曉小劑量甲氧氯普胺預(yù)防PONV的療效.而De Oliveira等[22]的Meta分析肯定了其在治療PONV方面的作用.其錐體外系癥狀在老年患者和小兒的發(fā)生率相對(duì)更高[23].

4.1.6 神經(jīng)激肽1(NK-1)受體拮抗劑:代表藥物是阿瑞吡坦.阿瑞吡坦與昂丹司瓊聯(lián)合應(yīng)用,可使術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中第1次PONV的發(fā)生時(shí)間明顯推遲[24].

4.1.7 聯(lián)合用藥:許多研究證明,聯(lián)合應(yīng)用多種種類藥物的效果優(yōu)于單一用藥.目前,有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的配伍方案是地塞米松和5-HT拮抗劑、地塞米松和氟哌利多、地塞米松和阿瑞吡坦[25].

4.2 麻醉技術(shù)的優(yōu)化 對(duì)于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡診療來(lái)說(shuō),內(nèi)鏡診療一般時(shí)間短、傷害性刺激雖然可能較強(qiáng)但是時(shí)間短,利多卡因膠漿、噴灑盧戈氏試液等輔助用藥一般都是局部使用,基本不使用靜脈藥物,綜上,消化道內(nèi)鏡診療產(chǎn)生的全身性影響較為有限.相對(duì)的,無(wú)痛麻醉主要依靠靜脈藥物,一般配伍阿片類藥物,且舒芬太尼、地佐辛等藥物半衰期長(zhǎng),因此麻醉相關(guān)因素對(duì)于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡診療PONV的影響非常突出,麻醉技術(shù)的優(yōu)化,在PONV防止方面有著極為重要的作用[26].

4.2.1 麻醉前的準(zhǔn)備:關(guān)鍵在于積極通過(guò)評(píng)估工具的臨床應(yīng)用識(shí)別高危人群.對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)人群要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),積極制定個(gè)體化的麻醉方案.

4.2.2 選用丙泊酚:雖然丙泊酚已經(jīng)成為無(wú)痛舒適麻醉絕對(duì)主力用藥[27],但是我們依然需要注意根據(jù)不同患者選擇更加適宜的靜脈麻醉用藥.臨床最常用的靜脈麻醉藥物是丙泊酚和依托咪酯,依托咪酯易導(dǎo)致PONV[28],丙泊酚反而有明顯鎮(zhèn)吐作用,宋陽(yáng)等[29]的研究顯示,對(duì)化療的癌癥患者應(yīng)用小劑量丙泊酚即可有效防治嘔吐.Patel等[30]的研究表明,術(shù)后4-8 h使用小劑量丙泊酚以預(yù)防PONV的作用與地塞米松、昂丹司瓊相當(dāng),但限于丙泊酚作用時(shí)間,在8-20 h不及地塞米松.因此,尤其對(duì)于PONV高危患者,應(yīng)考慮使用丙泊酚實(shí)施無(wú)痛麻醉.

4.2.3 避免使用吸入性麻醉藥:如上文所述,“術(shù)中應(yīng)用吸入麻醉藥”本身就是PONV的重要影響因素:相關(guān)研究表明[31],吸入麻醉藥與術(shù)后0-2 h內(nèi)發(fā)生的PONV相關(guān),但與2 h后的PONV的關(guān)系不大.笑氣在世界部分地區(qū)仍然有廣泛應(yīng)用,且研究表明[32],吸入笑氣并不增加短小手術(shù)PONV的發(fā)生率,但該研究仍建議對(duì)于內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)(Per-Oral endoscopic myotomy,POEM)、小腸鏡等較長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)內(nèi)鏡下操作/手術(shù)盡量避免使用笑氣.除笑氣外,其他不同種類的吸入麻醉藥對(duì)PONV發(fā)生率的影響無(wú)明顯差異[33].

4.2.4 適宜的鎮(zhèn)痛藥物選擇:如前文所述,術(shù)中及術(shù)后使用阿片類藥物是PONV重要危險(xiǎn)因素,且不同阿片類藥物的選擇、不同的用藥劑量對(duì)PONV會(huì)產(chǎn)生不同影響.對(duì)于不吸煙、有暈動(dòng)病史的女性患者[34],4個(gè)PONV主要危險(xiǎn)因素已經(jīng)具備2個(gè),如果術(shù)中使用阿片類藥物,根據(jù)Apfel風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)分方法,PONV概率將高達(dá)61%.因此,對(duì)于該類患者,可以考慮避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,改為選擇非甾體類藥物配伍丙泊酚或者單純使用丙泊酚實(shí)施麻醉;如消化道診療操作需要較強(qiáng)鎮(zhèn)痛,可以考慮選擇瑞芬太尼、阿芬太尼等超短效和短效阿片類藥物,同時(shí)可以根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施預(yù)防性藥物鎮(zhèn)吐.這里需要強(qiáng)調(diào)的是嚴(yán)重暈動(dòng)病史和眩暈癥史的患者,在一些使用阿片類藥物治療慢性疼痛的共識(shí)[35]中已經(jīng)明確標(biāo)明,使用阿片類藥物時(shí)應(yīng)詢問(wèn)是否有嚴(yán)重暈動(dòng)病和眩暈癥病史,以此作為治療用藥選擇標(biāo)準(zhǔn)之一.因此對(duì)于該類患者更加需要提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí).

4.2.5 重視循環(huán)容量補(bǔ)充:消化道內(nèi)鏡本身就需要術(shù)前禁飲禁食或者引用高滲性清腸藥劑以清空消化道,另外消化道疾患患者也常常存在較長(zhǎng)時(shí)間的消化道不適、進(jìn)食不正常的情況,臨床工作中預(yù)約候診、工作流程造成的候診等問(wèn)題,共同導(dǎo)致了計(jì)劃接受消化道診療的患者禁飲禁食時(shí)間往往明顯超過(guò)規(guī)定必要.劉昕[36]的研究顯示,胃鏡診療患者術(shù)前平均禁食時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17 h、平均禁飲時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16 h,腸鏡診療患者術(shù)前平均禁食時(shí)間長(zhǎng)達(dá)23 h、平均禁飲時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8 h.這導(dǎo)致患者循環(huán)容量嚴(yán)重不足,不僅會(huì)極大增加心腦血管相關(guān)意外風(fēng)險(xiǎn),而且也是PONV的重要危險(xiǎn)因素.

4.2.6 面罩吸氧:既往有研究表明[37],術(shù)中增加吸入的氧氣濃度,可以對(duì)PONV的發(fā)生具有一定預(yù)防效果,吸氧是麻醉必備措施,但具體的吸氧方式,卻是值得我們注意的.尤其對(duì)于胃鏡操作,一般短時(shí)間的診療操作都不術(shù)前使用抗膽堿藥物,由于胃鏡刺激,患者咽喉部、鼻腔容易集聚唾液、痰液等分泌物,因此無(wú)痛胃鏡適宜采用面罩吸氧的方式[38].但是許多地區(qū),尤其是國(guó)外[39-41],卻一般采用鼻導(dǎo)管吸氧甚至不吸氧,這將導(dǎo)致吸氧效率低下,不僅不會(huì)對(duì)減輕PONV有助益,而且還可能導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥等更嚴(yán)重問(wèn)題.另一方面,吸氧對(duì)于PONV本身也存在爭(zhēng)議,Hovaguimian等[42]的研究就認(rèn)為,吸氧的影響與PONV的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性.

4.2.7 良好的醫(yī)護(hù)配合:麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡操作醫(yī)生、內(nèi)鏡護(hù)士是一臺(tái)高質(zhì)量無(wú)痛內(nèi)鏡診療的三個(gè)組成部分,缺一不可.對(duì)于PONV的防治也是如此,比如術(shù)前積極的通過(guò)留置胃管等方式進(jìn)行胃腸減壓,術(shù)中注意吸出消化道內(nèi)潴留的液體、氣體等,不僅需要內(nèi)鏡操作醫(yī)生等共同提高PONV防范意識(shí),也同時(shí)要求醫(yī)護(hù)之間有更好的合作、交流、共享.

5 結(jié)論

綜上,PONV嚴(yán)重影響無(wú)痛消化道內(nèi)鏡診療術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,因消化道診療不同于一般手術(shù)的操作方法、麻醉方案和輔助用藥等,導(dǎo)致該患者群的PONV具有不同的特點(diǎn).臨床醫(yī)生不僅需要掌握PONV的防治知識(shí),更加需要根據(jù)無(wú)痛消化道內(nèi)鏡工作本身的特點(diǎn),實(shí)施精準(zhǔn)評(píng)估、精準(zhǔn)防范、精準(zhǔn)應(yīng)對(duì).