葉高暢

（柳州二空醫(yī)院，廣西 柳州，545007）

腹股溝斜疝是常見的疝氣類型，約占所有腹外疝的90%以上，多見于男性患者，可因劇烈咳嗽、便秘、情緒激動等引起腹壓增高突出[1]。目前臨床主要的治療方案包括手術(shù)治療、藥物治療、局部硬化劑注射治療等，其中手術(shù)是最直接有效的手段。無張力修補(bǔ)通過在人工合成的網(wǎng)片上，進(jìn)行技術(shù)的創(chuàng)新，且患者在術(shù)后6-24h之內(nèi)，均能夠下床活動，且切口的疼痛較為輕微，術(shù)后不需要進(jìn)行止痛，獲得一定認(rèn)可[2]。本文通過綜述無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，報道如下。

1.無張力疝修補(bǔ)的概念

無張力修補(bǔ)主要是在人工合成的網(wǎng)片上，將補(bǔ)片邊緣縫在腹壁筋膜組織上，確保組織與補(bǔ)片能夠融合。并對補(bǔ)片伸展性不同進(jìn)行區(qū)分，確?；颊咴谥绷r腹壓能夠正常，且術(shù)后24h能夠正常活動，術(shù)后沒有止痛需求[3]。且手術(shù)補(bǔ)片固定，需要保證合適的隆起，需要避免縫合期間造成張力變化。由于腹壁張力下腹肌變化較為正常，在非靜息狀態(tài)下，手術(shù)補(bǔ)片無法達(dá)到消除腹壁的問題。隨著臨床技術(shù)發(fā)展，疝環(huán)充填術(shù)能夠改善缺損區(qū)域填充物伸縮的問題，使得部位順應(yīng)性效果更好，降低了臨床復(fù)發(fā)率[4]。目前使用編織補(bǔ)片，可在局麻情況下，達(dá)到理想的效果，但術(shù)后可能會存在一定異物感，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定疼痛，需要加強(qiáng)術(shù)后干預(yù)。而使用聚丙烯非編織補(bǔ)片，能夠緩解術(shù)后出現(xiàn)的異物感，疼痛較小，補(bǔ)片的皺縮程度更低[5]。

2.目前臨床優(yōu)勢

疝氣目前在老年患者發(fā)生率較高，主要是由于年齡增大后，機(jī)體免疫功能不足，器官功能下降，長期臥床減少活動，導(dǎo)致腹肌無法獲得鍛煉，出現(xiàn)肌肉萎縮的情況，甚至?xí)霈F(xiàn)前列腺增大的情況[6]。也有學(xué)者指出，該疾病主要是由于腹橫筋膜缺損，治療的關(guān)鍵就在于修復(fù)腹橫筋膜，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。而無張力疝修補(bǔ)能夠向四周分散增高腹壓，消滅深環(huán)口，達(dá)到正常解剖層次，減少了術(shù)后疼痛，患者創(chuàng)傷較小，且手術(shù)空間較大，解剖也更加清晰，有利于術(shù)后恢復(fù)。王安全[7]等學(xué)者指出，對于年齡＜60歲的腹股溝疝患者行無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床療效較為理想，術(shù)后恢復(fù)時間較短，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較低，手術(shù)安全性較好。年齡≥60歲術(shù)后恢復(fù)速度較慢，手術(shù)效果仍較理想。

3.相關(guān)的材料以及固定技術(shù)的進(jìn)展

有學(xué)者認(rèn)為，對于補(bǔ)片植入后需要考慮的問題在于炎癥反應(yīng)，降低患者感染率，是網(wǎng)片材料研究中的重點(diǎn)[8]。使用輕量型的網(wǎng)片，大孔、輕量型的聚丙烯網(wǎng)片，可很好對腹壁大面積植入，腹壁順應(yīng)性下降的情況獲得解決，病能夠減輕慢性疼痛。但目前使用率較高的材料是聚丙烯網(wǎng)塞與網(wǎng)片，屬于臨床應(yīng)用較多的輕量型的產(chǎn)品，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)[9]。在網(wǎng)塞疝修補(bǔ)手術(shù)中，最大的缺點(diǎn)就在于可能會出現(xiàn)網(wǎng)塞感染，但Bio-A的網(wǎng)塞，選擇可吸收合成材料，手術(shù)后，慢性疼痛會隨之降低，能夠減少感染發(fā)生率。由于補(bǔ)片的疼痛主要是來源于植入手術(shù)，補(bǔ)片固定縫合較多，就會出現(xiàn)慢性疼痛，在免縫合的修補(bǔ)術(shù)中，通過在手術(shù)位置安放聚丙烯網(wǎng)片，通過Marlex的網(wǎng)片以及組織間尼龍搭扣的相互作用，確保在植入后固定不會出現(xiàn)位移，能夠減少張力性疼痛[10]。還有臨床的生物膠黏技術(shù)，可對網(wǎng)片實(shí)施固定，置入操作后，自黏網(wǎng)片能夠有效固定在組織表面，形成緊固的組織復(fù)合體，首先有效的無張力的疝修補(bǔ)術(shù)式[11]。

4.術(shù)式的技術(shù)進(jìn)展

Rutkow疝環(huán)充填式的疝修補(bǔ)術(shù)式與Lichtenstein平片的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，技術(shù)較為簡答，且手術(shù)效果較好，整體安全性較高，也是臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)[12]。在臨床無張力疝修補(bǔ)手術(shù)提出后，技術(shù)獲得了迅猛發(fā)展，可根據(jù)手術(shù)路徑與方式，進(jìn)行分區(qū)，包括筋膜前的補(bǔ)片修補(bǔ)前入路手術(shù)、膜前的補(bǔ)片修補(bǔ)前/后入路手術(shù)。也有學(xué)者指出通過網(wǎng)塞基底圈實(shí)現(xiàn)縫合，能夠確保更好的固定，不會依賴網(wǎng)塞的基底圈實(shí)現(xiàn)縫合，確保置入后更加可靠。由于網(wǎng)塞的體積較小，解決大網(wǎng)塞過度填充導(dǎo)致的異物感以及不適。

腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)目前也在臨床不斷應(yīng)用，主要分為三種類型，包括TAPP、TEP、IPOM三種修補(bǔ)技術(shù)，其中TAPP是經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)，TEP腹膜外修補(bǔ)術(shù)，IPOM腹腔內(nèi)的補(bǔ)片術(shù)[13]。目前認(rèn)為該手術(shù)難度較小，可選擇局麻下進(jìn)行手術(shù)，無法特殊器材與手術(shù)方式，導(dǎo)致了腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用并不理想，反而是無張力疝修補(bǔ)術(shù)更加理想。

5.小結(jié)

無張力疝修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)臨床獲得較大應(yīng)用，其優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，圍手術(shù)期疼痛較輕，術(shù)后復(fù)發(fā)率較小，成為目前成人疝氣治療的重要方式。在臨床研究中，無張力疝修補(bǔ)已經(jīng)取得良好進(jìn)展，相關(guān)修補(bǔ)材料與技術(shù)獲得不斷更新，但臨床上不僅僅要求手術(shù)的革新，更需要擁有良好技術(shù)的外科功底，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)操作，對規(guī)范的手術(shù)操作進(jìn)行重視，提高治療水平，減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。