王 靜，胡建武，左衛(wèi)堂，韋光偉，尹永珊

（文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院皮膚科，云南 文山 663000）

肉毒素是一種肉毒梭狀芽胞桿菌在其繁殖過程中產(chǎn)生的細菌外毒素。有A型、B型、C型、D型、E型、F型及G型7種不同類型，其中A型肉毒素因其毒力強、穩(wěn)定性好，在低溫下可長時間保存，且易于制備，從而廣泛應(yīng)用于臨床。1986年，加拿大的Carruthers教授在治療眼瞼痙攣時，細心地發(fā)現(xiàn)患者注射部位眼周的皺紋消失了，之后他又開展了A型肉毒素在皮膚除皺方面的研究。1992年，Carruthers率先發(fā)表了A型肉毒毒素治療眉間皺紋。1989年，A型肉毒素被美國食品藥品管理局（FDA）核準用于12歲以上的肌肉張力性疾病。2002年，A型肉毒素被核準用于中重度的眉間皺紋的治療；2004年，A型肉毒素被批準用于治療腋窩多汗癥。之后，A型肉毒素在皮膚科、整形外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復科、泌尿外科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科等多個領(lǐng)域均有應(yīng)用。本文主要分析總結(jié)A型肉毒素在皮膚科的臨床應(yīng)用。

1 在美容醫(yī)療方面

1.1 除皺 皮膚皺紋是人體衰老最常見的表現(xiàn)之一。環(huán)境、年齡增長、生活習性、健康情況和心理狀態(tài)等諸多因素都會對皮膚皺紋的產(chǎn)生有很大的影響。A型肉毒素在除皺方面的應(yīng)用，主要是因為其可以通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放麻痹肌肉，減輕肌肉收縮力從而達到除皺的效果。Roberta等[1]回顧性分析189名面頸部注射A型肉毒素的患者，常見的注射部位是眉間、魚尾紋、額紋、頸闊肌、兔紋和下巴，治療效果顯著。Rappl等[2]用三維測量的方法檢測到，A型肉毒素治療眉間紋在治療后第30d和第90d靜態(tài)紋和動態(tài)紋均顯著減少。

1.2 良性咬肌肥大的治療 良性咬肌肥大主要由于頻繁或者長時間咀嚼食物，尤其是比較堅硬的食物，不斷地刺激咬肌，導致咬肌過度增長，最終導致出現(xiàn)咬肌肥大。A型肉毒素治療咬肌肥大主要是抑制周圍運動神經(jīng)末梢的突觸前膜釋放乙酰膽堿，以致肌肉出現(xiàn)松弛性麻痹，從而使肌肉萎縮，達到咬肌厚度減少的效果[3、4]。

1.3 小腿肌性肥大的治療 小腿肌性肥大可分為腓側(cè)突出型、脛側(cè)突出型、全突出型及不對稱性型4種類型。導致小腿肌性肥大的原因比較多，比如先天性肌肉發(fā)育的影響、肥胖程度、站姿、坐姿、步態(tài)、年齡等。目前，臨床上可通過小腿神經(jīng)切斷術(shù)、肌肉部分切除術(shù)、脂肪抽吸術(shù)等外科手術(shù)方式及A型肉毒素注射等非手術(shù)方式對小腿進行塑形。A型肉毒毒素注射小腿可促進肌肉廢用性萎縮，達到改善小腿外形的效果，相比手術(shù)治療，其術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、無瘢痕遺留等特點[5、6]。

1.4 改善面部皮膚 微量的A型肉毒素注射到面部真皮內(nèi)可以抑制皮脂腺的分泌，改善皮膚油膩、粗糙情況，并且可以縮小毛孔、改善皮膚潮紅等情況。Amy等[7]進行了一項前瞻性研究，25名前額皮膚呈油性的患者在皮內(nèi)注射肉毒素后，皮脂計讀數(shù)顯示所有患者在1周、1個月、2個月和3個月時皮脂明顯減少（P＜0.001）。也有研究表明，面部潮紅患者予肉毒素注射后（2～3）周內(nèi)癥狀得到改善[8]。

2 在皮膚疾病治療方面

2.1 多汗癥的治療 局灶性多汗癥是一種慢性、特發(fā)性的過度出汗疾病，多見于腋下、顏面部、手掌及足掌，嚴重影響患者日常生活及社交活動。A型肉毒素可阻止支配汗腺的神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，從而達到止汗的作用。有研究將20例（40個腋窩）分別注射肉毒素和皮下汗腺刮除手術(shù)，接受者右側(cè)腋窩皮內(nèi)注射A型肉毒素（20個腋窩），左側(cè)腋窩行皮下汗腺刮除術(shù)（20個腋窩），術(shù)后3個月和6個月進行分析，兩種方法局灶性之間出汗率顯著降低，沒有顯著性差異，其中，肉毒素治療無不良事件發(fā)生[9]。A型肉毒素治療局灶性多汗癥可以減輕疾病的嚴重程度，提高生活質(zhì)量，是一種安全、易于使用、副作用小的方法[10、11]。

2.2 瘢痕的治療 瘢痕是人體創(chuàng)傷修復過程的一種產(chǎn)物。表淺的傷口通過上皮愈合，修復后皮膚結(jié)構(gòu)和功能均能完全恢復。當傷口深達真皮層及以下時，在修復過程中就會產(chǎn)生瘢痕。瘢痕的治療方法較多，如藥物療法、壓力療法、放射療法、激光療法、冷凍療法及手術(shù)治療等。隨著對A型肉毒素的研究深入，發(fā)現(xiàn)A型肉毒素有降低創(chuàng)面周圍的張力、抑制瘢痕組織里成纖維細胞的增生、促進瘢痕組織里膠原纖維降解、降低轉(zhuǎn)化生長因子β的活性等作用，可起到減輕瘢痕瘙癢、疼痛及復發(fā)等療效[12-14]。

2.3 疼痛性疾病的治療 A型肉毒素在三叉神經(jīng)痛、慢性偏頭痛、糖尿病神經(jīng)性疼痛、關(guān)節(jié)炎等引發(fā)的疼痛性疾病方面均有明顯的療效，在皮膚科方面，主要是用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛和雷諾現(xiàn)象引發(fā)的疼痛。

帶狀皰疹常遺留神經(jīng)性疼痛，老年人疼痛癥狀更明顯。此疼痛有針刺樣、刀割樣、燒灼樣、過電樣等特點，患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮、失眠、抑郁等，嚴重影響其工作及生活。研究表明，A型肉毒素不但抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放、麻痹肌肉，使肌肉放松，而且能阻斷CGRP、P物質(zhì)等疼痛介質(zhì)的釋放或傳導，抑制炎性神經(jīng)遞質(zhì)TNF-α、IL-1β、神經(jīng)激肽A的mRNA表達水平和蛋白含量，減少外周疼痛信號傳入中樞，從而起到減少疼痛的療效[15-17]。

雷諾現(xiàn)象是由指肢端動脈陣發(fā)性痙攣引起的，表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅三相改變，常伴疼痛、麻木、僵硬甚至潰瘍。有研究報道，A型肉毒素注射到雷諾現(xiàn)象患者的肢端，結(jié)果顯示患者的疼痛減輕及冷刺激敏感度下降、肢端潰瘍改善[18]。

2.4 銀屑病的治療 銀屑病是由遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素誘發(fā)的慢性、復發(fā)性、炎癥性系統(tǒng)性的疾病。Ostrowski等[19]報道，銀屑病的小鼠皮膚去神經(jīng)后，其皮損處棘層肥厚程度及細胞、CD11c+細胞浸潤程度均明顯減輕。鄭林等[20]報道，A型肉毒素注射治療斑塊型銀屑病有一定療效。

2.5 其他皮膚疾病的治療 A型肉毒素在家族性良性天皰瘡、雄激素性脫發(fā)、手掌干性濕疹、化膿性汗腺炎、慢性皮膚潰瘍、頑固性瘙癢癥等皮膚疾病上也有報道，并取得了良好的治療效果[21-25]。

3 結(jié)論

A型肉毒素注射治療雖然維持時間稍短，需長期重復注射，但因其治療簡單、安全、創(chuàng)傷小、用途廣、效果明顯，在除皺、咬肌肥大、多汗癥等方面已廣泛應(yīng)用。隨著研究的深入，A型肉毒素在瘢痕、帶狀皰疹性神經(jīng)痛、銀屑病、家族性良性天皰瘡、雄激素性脫發(fā)等皮膚疾病方面的應(yīng)用也在逐漸增多。