范志濤 蘇 慧 王學(xué)霞 耿紅亞 喬振花 王亞波 劉朝兵

1 河北省眼科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北省邢臺市 054001； 2 邢臺市人民醫(yī)院心臟外科

聲帶良性病變包括聲帶小結(jié)、息肉和囊腫，占嗓音障礙患者的11%～22%[1]。這些病變通常發(fā)生在聲帶前中部振動較為明顯的部位，與聲帶過度內(nèi)收或暴露于喉部刺激物時所造成的繼發(fā)性局部組織損傷有關(guān)。不當(dāng)?shù)陌l(fā)聲方式是許多聲帶良性病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[2]，這些病變可影響聲帶閉合和振動，繼而導(dǎo)致喉部肌張力代償性增加而導(dǎo)致發(fā)音障礙[3]。由于職業(yè)用嗓人員的高用聲強(qiáng)度，此類患者占了相當(dāng)大的比例。

目前，針對聲帶良性病變有多種治療方法，包括手術(shù)、藥物治療、嗓音訓(xùn)練治療或上述方法的聯(lián)合應(yīng)用。研究表明，嗓音訓(xùn)練可作為某些疾病的主要治療模式和術(shù)后輔助治療方法，使患者重新建立發(fā)聲器官之間的生理平衡，糾正聲帶病變所引起的發(fā)聲時異常條件反射，能有效地改善發(fā)音[4]。然而，嗓音訓(xùn)練作為一項(xiàng)較為復(fù)雜的干預(yù)措施，受到諸多因素的影響[5]。為了評估此項(xiàng)干預(yù)措施的有效性，需要對干預(yù)治療中的多種影響因素進(jìn)行探討和闡述，從多角度分析影響聲帶良性病變圍手術(shù)期嗓音訓(xùn)練療效的相關(guān)影響因素，以促進(jìn)嗓音訓(xùn)練治療的發(fā)展，提高嗓音的綜合療效和治療滿意度。

1 術(shù)前干預(yù)

術(shù)前進(jìn)行嗓音訓(xùn)練的作用是多方面的，包括能夠使患者充分認(rèn)識嗓音訓(xùn)練的重要性，初步掌握訓(xùn)練技巧，共同制定術(shù)后嗓音恢復(fù)的預(yù)期目標(biāo)，探尋并恢復(fù)任何可能導(dǎo)致嗓音疾病的不利因素，例如，當(dāng)同時伴發(fā)痙攣性發(fā)音障礙時，可能會影響具體治療方法的選擇。此外，術(shù)前即開始嗓音訓(xùn)練，可在一定程度上縮小病變體積，減小手術(shù)創(chuàng)面，有利于術(shù)后聲帶創(chuàng)面愈合及嗓音恢復(fù)。越來越多的證據(jù)表明嗓音訓(xùn)練在許多情況下可以消除聲帶小結(jié)和息肉，使其個體得到更好的嗓音改善，消除了手術(shù)的必要性。另外，Tang等人[4]研究表明，聲帶小結(jié)、息肉和囊腫在內(nèi)的聲帶良性病變患者在術(shù)前接受至少一次語音治療，與僅接受術(shù)后語音治療的參與者相比，VHI評分下降幅度更大。對92名聲帶息肉患者進(jìn)行回顧性研究，經(jīng)過1～4個月的平均3.3次發(fā)聲治療(1～7次)，43.8%的患者不再需要手術(shù)，相較于帶蒂、較大的息肉，廣基、體積較小的息肉經(jīng)嗓音訓(xùn)練后音質(zhì)改善更為顯著[6]。

2 病變類型

在做出嗓音訓(xùn)練在內(nèi)的綜合治療決策前，應(yīng)充分了解病變特征，包括病變類型和術(shù)中對病變的處理方式，上述因素可能會影響術(shù)后發(fā)聲改善的程度。位于黏膜表面的表淺病變，術(shù)后更能夠獲得良好的嗓音滿意度。Van等[7]認(rèn)為較小體積的聲帶息肉患者行嗓音訓(xùn)練治療后其具有更佳的嗓音效果。此外，病變類型會影響發(fā)聲康復(fù)的速度。do Amaral Catani[8]等人報(bào)告說，96%的表淺病變在術(shù)后1個月后嗓音得以良好恢復(fù)改善，而位于深部病變的患者，在3個月后，僅92.4%的患者嗓音得到改善。

微瓣顯微縫合技術(shù)針對廣基息肉或者聲帶囊腫能夠?qū)π藜艉蟮穆晭юつみM(jìn)行對位縫合，保證了黏膜上皮對手術(shù)區(qū)創(chuàng)面的覆蓋，很大程度上保留和恢復(fù)了聲帶黏膜的完整性和連續(xù)性，為能夠盡快而高質(zhì)量地進(jìn)行嗓音訓(xùn)練提供了基本組織結(jié)構(gòu)及功能[9]。此外，術(shù)中采用不同類型的器械對嗓音訓(xùn)練療效亦存在一定影響，CO2激光手術(shù)較多適用于體積較大或者廣基息肉，具有出血少、術(shù)野清晰等優(yōu)勢，但因其熱損傷效應(yīng)易于造成局部偽膜形成附著，術(shù)后反應(yīng)較重，影響術(shù)后短期內(nèi)嗓音恢復(fù)。因此，根據(jù)不同的患者在進(jìn)行臨床抉擇時應(yīng)根據(jù)具體病變程度選用適宜的手術(shù)器械和不同的手術(shù)方案，為盡早恢復(fù)嗓音訓(xùn)練提供良好的聲帶基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。

3 術(shù)后休聲

術(shù)后一定程度的休聲有利于聲帶黏膜修復(fù)，防止聲帶瘢痕形成。但具體聲休多長時間、何時進(jìn)行嗓音康復(fù)訓(xùn)練以及休聲程度在臨床上一直未明確和統(tǒng)一。Behrman對1 208名耳鼻咽喉外科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：62.3%支持息肉術(shù)后相對休聲，17.6%建議術(shù)后進(jìn)行長達(dá)7～14d左右的相對或絕對休聲[10]。Ishikawa等[11]認(rèn)為聲帶息肉術(shù)后早期進(jìn)行嗓音訓(xùn)練不僅對聲帶黏膜修復(fù)、聲帶功能性發(fā)音起到較好的作用，還可以盡早促進(jìn)大腦的反饋，適當(dāng)?shù)陌l(fā)聲可以將聲帶上的分泌物去除，能在一定程度上加快聲帶傷口的愈合，患者也可以進(jìn)行最基本的生活和工作，減輕了患者的心理壓力。洪擁軍等[12]認(rèn)為術(shù)后4d患者嗓音功能有恢復(fù)，聲帶黏膜波和聲帶振動恢復(fù)更早，故聲帶微瓣手術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格休聲。休聲期的長短取決于患者術(shù)后聲帶功能的恢復(fù)情況，術(shù)后1d患者聲帶明顯充血、水腫，術(shù)后8d水腫基本消退，因此，此期為絕對休聲期。術(shù)后8～14d雖聲帶已基本功能恢復(fù)，但聲帶仍較脆弱，此期為相對休聲期。如術(shù)后聲帶過早活動，可使未痊愈的聲帶創(chuàng)面相互摩擦，不僅會延長恢復(fù)期，還會使疾病復(fù)發(fā)。隨機(jī)對照試驗(yàn)中，患者分別接受7d相對休聲和絕對休聲，結(jié)果示接受相對休聲治療的患者用聲相對較多，但兩組之間的長期發(fā)聲結(jié)果沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很難完全堅(jiān)持進(jìn)行絕對休聲，因此，術(shù)后常推薦進(jìn)行相對休聲[13]。

4 患者因素

4.1 能動性以及依從性 患者本人對發(fā)聲的期望和所采用嗓音訓(xùn)練的可操作性、復(fù)雜程度都會對手術(shù)前后的干預(yù)效果產(chǎn)生影響。嗓音訓(xùn)練能否順利實(shí)施完成與當(dāng)初所制定預(yù)期目標(biāo)有關(guān)，在此過程中，能動性和依從性是影響最終療效的關(guān)鍵因素。但在許多情況下，極少數(shù)患者能夠具備非常良好的依從性。Rousseau等[14]報(bào)告說，嗓音訓(xùn)練總體的依從性很低(34.5%)，但與功能性發(fā)音障礙患者相比，聲帶良性病變術(shù)后患者的依從性相對更高，對該類患者進(jìn)行聲帶解剖學(xué)和生理學(xué)方面的宣教，以及讓患者意識到術(shù)后進(jìn)行嗓音訓(xùn)練治療是達(dá)到良好發(fā)聲治療和提高手術(shù)效果的必備階段，以充分激發(fā)患者的主觀能動性和積極性。Ebersole等[15]發(fā)現(xiàn)，相比于職業(yè)用聲人員，沒有職業(yè)特殊嗓音需求的患者依從性更低，更有可能放棄治療。此外，耳鼻喉科醫(yī)生以及參與嗓音訓(xùn)練的人員對嗓音進(jìn)行階段性聯(lián)合評估，讓患者對嗓音訓(xùn)練中看到信心與希望，也會影響后續(xù)的嗓音治療的依從性。然而，臨床醫(yī)生承認(rèn)，由于患者的理解能力不同的。幫助患者選擇最適合他們的治療被認(rèn)為可以提高參與度和治療進(jìn)展。患者依從性、發(fā)聲要求、理解水平和發(fā)聲能力應(yīng)在個體化治療這一背景下進(jìn)行綜合評估。

4.2 心理因素 近年來研究顯示，患者心理精神狀況與嗓音功能關(guān)系密切，是影響嗓音質(zhì)量恢復(fù)以及嗓音訓(xùn)練療效的重要原因之一。嗓音障礙通常會引起患者情感方面的變化，加重患者心理負(fù)擔(dān)[16]。嗓音外科手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后不適感較輕，但仍有少部分患者術(shù)后負(fù)性情緒擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)，從而導(dǎo)致術(shù)后嗓音恢復(fù)不良，尤其是術(shù)后短期內(nèi)聲帶腫脹消退，即醫(yī)生所致的“自愈恢復(fù)”階段，更應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和情緒管理，因?yàn)檫@一過程對他們來講都會感到非常焦慮甚至抑郁，繼而影響其嗓音的恢復(fù)。情緒的改善可顯著提高患者的治療效果及生活質(zhì)量，提示負(fù)面情緒對手術(shù)后嗓音質(zhì)量的恢復(fù)具有重要影響。

4.3 煙酒嗜好，咽喉反流 煙酒嗜好、咽喉反流等因素是聲帶疾病的高危因素，也是導(dǎo)致聲帶疾病復(fù)發(fā)以及影響術(shù)后發(fā)音效果的重要原因，同時會對嗓音訓(xùn)練的療效帶來負(fù)面影響。煙草煙霧可以使黏膜纖毛運(yùn)動遲緩或停止，同時增加黏液的黏性。使黏膜充血水腫，上皮增厚，長期的煙酒嗜好使聲帶出現(xiàn)了病理改變，影響到黏膜波的正常運(yùn)動，不僅影響嗓音音質(zhì)，而且容易使聲帶發(fā)生癌變。咽喉反流和嗓音異常密切相關(guān)，已逐漸受到人們的關(guān)注，然而部分患者缺乏特異性癥狀和體征，且無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，對客觀診斷帶來一定困難。目前對咽喉反流常用的診斷有兩種方法：(1)24h pH值監(jiān)測；(2)聯(lián)合應(yīng)用反流癥狀指數(shù)量表和反流體征評分量表，根據(jù)評分進(jìn)行診斷。此外胃蛋白酶無創(chuàng)檢測可能成為一種快速診斷LPRD的無創(chuàng)性檢查新方法[17]，對于有癥狀的LPR患者，即使有輕微的咽喉反流體征，都應(yīng)該給予最有效的藥物干預(yù)，比如質(zhì)子泵抑制劑等，減緩甚至阻止嗓音障礙性疾病的發(fā)生發(fā)展，可能有助于提高嗓音訓(xùn)練的治療效果。

5 醫(yī)療因素

5.1 服務(wù)因素 是否能進(jìn)行嗓音訓(xùn)練以及能否接受正規(guī)的嗓音訓(xùn)練包括醫(yī)生意識，團(tuán)隊(duì)力量，此外是服務(wù)因素，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)的信息共享實(shí)踐、能力和資源可用性有關(guān)。全面的轉(zhuǎn)診細(xì)節(jié)使臨床醫(yī)生能夠有計(jì)劃地進(jìn)行治療，管理患者的期望，并向患者提供一致和可信的信息。使用聯(lián)合會診、共享病歷信息(手術(shù)圖像、組織病理學(xué))等進(jìn)行信息共享以達(dá)到最佳的治療目的，一旦出現(xiàn)溝通障礙可能會對所提供的服務(wù)質(zhì)量造成影響。讓嗓音訓(xùn)練理念自始至終貫穿于嗓音疾病規(guī)范化診療中。然而目前國內(nèi)嗓音醫(yī)學(xué)尚處于起步階段，治療方面偏重于外科治療和僅限于飲食指導(dǎo)和聲音休息等日常護(hù)理，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行嗓音訓(xùn)練等序慣化治療措施重視程度不足，并且缺乏相關(guān)規(guī)范指導(dǎo)方案和操作流程，目前僅有較少的醫(yī)院和城市具備專業(yè)言語病理師這一專業(yè)，而更多是通過護(hù)理人員對嗓音訓(xùn)練這一關(guān)鍵步驟進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，因此，這不可避免地影響了干預(yù)的時間和強(qiáng)度。密切的團(tuán)隊(duì)合作被認(rèn)為可以改善溝通，更好地理解多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)成員的技能和角色，構(gòu)建更加系統(tǒng)化、規(guī)范化的嗓音訓(xùn)練及指導(dǎo)方案，提高干預(yù)的可信度，并通過簡化路徑來改善患者體驗(yàn)。需要借助目前高速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)信息化時代紅利，充分利用微信群交流平臺，通過遠(yuǎn)程教學(xué)、視頻以及隨訪督促指導(dǎo)，及時掌握患者的訓(xùn)練情況，對患者進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，提高了患者訓(xùn)練的信心和熱情，來加強(qiáng)嗓音訓(xùn)練的可行性和提高治療效果。

5.2 訓(xùn)練方法和強(qiáng)度 然而針對不同的疾病，需要采取不同的訓(xùn)練方法，雖然有證據(jù)證明在聲音外科手術(shù)后經(jīng)常實(shí)施的許多技術(shù)，如發(fā)聲功能練習(xí)、重音法、共振發(fā)聲療法和半閉塞聲道練習(xí)，但這些方法常應(yīng)用于功能性嗓音障礙的相關(guān)嗓音訓(xùn)練方案，需要在聲帶良性病變術(shù)前術(shù)后的訓(xùn)練中，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和成功案例采取對干預(yù)措施進(jìn)行適宜調(diào)整，并在治療過程中的不同階段進(jìn)行相關(guān)評估以作為基線和結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)，評估包括主客觀嗓音參數(shù)以及內(nèi)窺鏡檢測報(bào)告與患者填寫的調(diào)查問卷一起形成完整系統(tǒng)化資料，將廣泛的干預(yù)計(jì)劃轉(zhuǎn)化為定制的語音治療計(jì)劃。

術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練應(yīng)進(jìn)行量化，使訓(xùn)練內(nèi)容更豐富，適應(yīng)更廣的人群，并提高針對性，根據(jù)各訓(xùn)練階段重要性和難易度分配時間和強(qiáng)度，避免初始訓(xùn)練過多導(dǎo)致患者喪失信心，盲目練習(xí)，且能避免后期訓(xùn)練力度不夠而達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，便于患者出院后進(jìn)行規(guī)范練習(xí)，從而提高訓(xùn)練質(zhì)量，優(yōu)化患者嗓音。Fu等[18]表明強(qiáng)化發(fā)聲療法(持續(xù)3周，共8次)可能與傳統(tǒng)發(fā)聲療法(8周)同樣有效。Cherney[19]強(qiáng)調(diào)，不同的患者可能從不同的訓(xùn)練療程和強(qiáng)度中受益。遠(yuǎn)程實(shí)踐已經(jīng)成為言語語言病理學(xué)中一種有效的服務(wù)提供模式，以提高一些患者的可用性和對語音治療的承諾。然而，未來涉及使用遠(yuǎn)程實(shí)踐管理患者仍需要進(jìn)一步的研究，以探索這種提供語音治療的有前途的替代方式的好處。

6 中醫(yī)藥

中醫(yī)中藥作為我國的國粹，其在治療咽喉疾病中所發(fā)揮的作用不容忽視。羅燕等人報(bào)道：嗓音訓(xùn)練聯(lián)合口服中成藥甘桔冰梅片治療聲帶小結(jié)，有多項(xiàng)嗓音參數(shù)明顯改善[20]。通過針刺方法對舌體以及喉部局部穴位具有良好的雙向調(diào)節(jié)功效，與嗓音訓(xùn)練相互補(bǔ)充，增強(qiáng)療效。因此在嗓音訓(xùn)練過程中，個體化的結(jié)合中醫(yī)藥療法有助于提高治療療效。

7 小結(jié)

本文第一次對聲帶良性病變嗓音外科術(shù)前術(shù)后可能影響嗓音訓(xùn)練療效的因素進(jìn)行深入的探討，并使人們對這一復(fù)雜干預(yù)的影響因素有了更深的理解。因此，在進(jìn)行治療決策時應(yīng)將嗓音訓(xùn)練貫穿于診療全流程，以制定系統(tǒng)且具有針對性的綜合治療方案。與此同時，隨著嗓音醫(yī)學(xué)的迅速蓬勃發(fā)展，嗓音訓(xùn)練指南和共識需要進(jìn)一步規(guī)范，加快嗓音治療治療隊(duì)伍人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，同時應(yīng)注重各相關(guān)學(xué)科間的協(xié)作，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行服務(wù)模式的調(diào)整，以提高嗓音疾病的綜合治療效果，確?；颊攉@得高質(zhì)量的嗓音。