陳 媚，徐曉紅（通訊作者）

（1廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524023）

（2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 廣東 湛江 524000）

乳腺癌對女性健康造成嚴(yán)重影響，且年輕女性發(fā)病率越來越高。因此，及時篩查并治療極為重要。目前，臨床上常用鉬靶、磁共振、超聲等方法檢查乳腺。超聲具有更簡便、安全、經(jīng)濟(jì)等特點，在乳腺癌診斷、療效評估等方面的價值得到廣泛的肯定。而超聲造影是一種通過造影劑增強(qiáng)臟器或腫瘤微循環(huán)灌注對比度的技術(shù)，能更好地顯示惡性腫瘤的血流灌注特點。本文對乳腺癌CEUS的增強(qiáng)特征及病理基礎(chǔ)進(jìn)行分析，以加深對乳腺病灶增強(qiáng)模式的理解，從而更好地鑒別乳腺病灶良惡性。

1 乳腺腫瘤超聲造影特征

1.1 增強(qiáng)時相及增強(qiáng)強(qiáng)度

增強(qiáng)時相指病灶較周圍腺體增強(qiáng)時間的快慢；增強(qiáng)強(qiáng)度是指與周圍腺體灌注程度對比，可分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)和無增強(qiáng)。惡性腫瘤多表現(xiàn)為快進(jìn)高增強(qiáng)[1-2]。其原因可能是惡性腫瘤在血管生長因子的調(diào)控下，微血管生成增多且雜亂，常出現(xiàn)血管畸形或動靜脈瘺，因此造影劑迅速且大量進(jìn)入病灶，病灶呈現(xiàn)較周圍組織的快速高增強(qiáng)。然而，鐘兆明等[2]發(fā)現(xiàn)，最大徑在1 cm左右的浸潤性癌可表現(xiàn)為同進(jìn)等增強(qiáng)，可能是由于病灶較小，其新生血管不豐富、異質(zhì)性不明顯。羅俊等[3]研究發(fā)現(xiàn)部分纖維腺瘤、炎性病變、乳頭狀瘤等血供豐富，也可表現(xiàn)為快進(jìn)高增強(qiáng)。而低級別導(dǎo)管原位癌、乳腺黏液腺癌等乏血供惡性病變則表現(xiàn)為低增強(qiáng)[4]。因此，快進(jìn)高增強(qiáng)并不是乳腺癌特有的增強(qiáng)方式，要綜合分析病灶的大小、病理類型等因素。

1.2 增強(qiáng)順序

可分為向心性、離心性及彌漫性增強(qiáng)。向心性增強(qiáng)指造影劑由病灶周邊向中央填充，常見于惡性病灶[5-6]。目前，其原因尚未明確，可能是惡性結(jié)節(jié)的新生毛細(xì)血管是從腫瘤四周向內(nèi)部嵌入[7]；也可能是惡性病灶邊緣區(qū)血管密集[6]。而也有研究認(rèn)為[8]，離心性增強(qiáng)與惡性腫瘤具有更高的相關(guān)性。筆者認(rèn)為，向心性增強(qiáng)對乳腺癌診斷而言，特異性較低，不應(yīng)作為優(yōu)先考慮的指標(biāo)，需結(jié)合其他造影特征綜合判斷。

1.3 增強(qiáng)后病灶的形態(tài)和邊緣

惡性病灶CEUS常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰[2,6,8-9]?？赡苁菒盒阅[瘤缺乏包膜，腫瘤細(xì)胞常常向周圍組織浸潤。也有學(xué)者[10]認(rèn)為腫瘤增強(qiáng)形態(tài)不規(guī)則是由于腫瘤邊緣血管密度較高，導(dǎo)致病灶周圍腫瘤細(xì)胞生長旺盛。良性病灶增強(qiáng)后常表現(xiàn)為邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則，或與周圍組織同步增強(qiáng)而難以辨認(rèn)。然而，趙璐等[11]認(rèn)為，腺病由于缺乏假包膜，增強(qiáng)后可出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊，但可根據(jù)無快進(jìn)高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶范圍不增大、無滋養(yǎng)血管或灌注缺損等這些特征進(jìn)行鑒別診斷。

1.4 增強(qiáng)后病灶的范圍

指病灶增強(qiáng)后的大小與灰階超聲圖像病灶大小相比較，分為范圍增大、不變、縮小及難以分辨。惡性病灶增強(qiáng)后范圍常增大[8,11-12]。由于乳腺癌周邊新生血管豐富，為腫瘤提供生長所需物質(zhì)，腫瘤不斷生長并向周圍組織浸潤，同時不斷生成新血管侵襲周圍組織，而灰階超聲難以顯示病灶周圍微血管，CEUS卻能完整呈現(xiàn)病灶形態(tài)，因此惡性病灶常表現(xiàn)為增強(qiáng)后范圍增大。呂志紅等[13]發(fā)現(xiàn)惡性病灶造影后主要表現(xiàn)為橫徑增大，認(rèn)為乳腺腫塊造影后縱橫比顯著減小考慮惡性腫瘤，而柯霓等[7]認(rèn)為惡性病灶造影后主要是縱徑增大。筆者認(rèn)為，增強(qiáng)后范圍增大是惡性病灶較為典型的特征，不管是其縱徑還是橫徑增大，都應(yīng)警惕惡性可能。另外，良性病變?nèi)缛橄傺仔圆∽?，因其血供豐富，炎性細(xì)胞可向周圍組織浸潤[2,11,14]，造影后范圍常增大。但炎性病變常出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，有助于其與乳腺癌的鑒別。

1.5 增強(qiáng)均勻性和增強(qiáng)后充盈缺損

增強(qiáng)均勻性是指造影劑在病灶內(nèi)的分布特點；增強(qiáng)后充盈缺損是指造影后病灶內(nèi)出現(xiàn)無造影劑灌注區(qū)。惡性病灶多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)充盈缺損[5-6,9,11,15]。可能是由于乳腺惡性腫瘤內(nèi)部新生血管分布不均。惡性腫瘤部分區(qū)域血管稀少或缺如，營養(yǎng)供應(yīng)少，腫瘤發(fā)生液化、壞死，造影劑不能進(jìn)入該區(qū)域。Wang等[15]通過對術(shù)中切除病灶的研究，發(fā)現(xiàn)CEUS局部血流灌注缺損區(qū)域與腫瘤內(nèi)少血管或壞死區(qū)一致。另外，惡性腫瘤內(nèi)部生長旺盛區(qū)及纖維或脂肪區(qū)的分布和比例不同。生長旺盛區(qū)富含血管，增強(qiáng)明顯；而纖維或脂肪區(qū)域血管缺乏，可出現(xiàn)增強(qiáng)不明顯或充盈缺損[10]。

1.6 周圍放射狀血管征或“蟹足”征

指造影后病灶周圍呈放射狀、“蟹足”樣高增強(qiáng)。許多學(xué)者認(rèn)為“蟹足”征或周圍放射狀血管征是惡性腫瘤典型的增強(qiáng)特征[8，11-12]。惡性腫瘤具有侵襲性，不斷向周圍組織浸潤并促使局部新生血管形成，故可出現(xiàn)“蟹足”狀或放射狀增強(qiáng)。但一些炎性病變?nèi)缛庋磕[性乳腺炎也可出現(xiàn)該特征，但其血管走行規(guī)則自然，可與乳腺癌區(qū)分開。

1.7 滋養(yǎng)血管征

指出現(xiàn)在病灶周邊或從病灶周邊穿入病灶中的較腺體組織早且高增強(qiáng)的粗大血管，此血管可能為腫瘤的供養(yǎng)血管。滋養(yǎng)血管征常被認(rèn)為是乳腺惡性腫瘤的特征[1-2,5,12]。然而，僅根據(jù)滋養(yǎng)血管的有無，并不足以診斷乳腺腫瘤性質(zhì)。一些良性葉狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤等也可出現(xiàn)滋養(yǎng)血管，但良、惡性腫瘤血管的形態(tài)及分布有差異，可對腫瘤血管具體特征加以描述以區(qū)分良惡性[8]。

1.8 時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve, TIC）定量分析

通常包括始增時間（arrive time, AT）、峰值強(qiáng)度（peak intensity, PI）、達(dá)峰時間（time to peak, TTP）、上升支斜率。AT指病灶開始增強(qiáng)的時間；PI是指造影劑進(jìn)入病灶達(dá)到的最大灌注程度；TTP指病灶達(dá)到最大灌注程度的時間點；上升支斜率指增強(qiáng)達(dá)到最高峰時的強(qiáng)度較始增強(qiáng)度的變化幅度。許多研究發(fā)現(xiàn)，惡性病灶始增時間及達(dá)峰時間快，峰值強(qiáng)度高，上升支斜率大[13,16]，可能是惡性腫瘤血管豐富、畸形，可形成動靜脈瘺，因此TIC上升支表現(xiàn)為“速升”型。惡性病灶TIC在下降過程中可形成多個小峰，各個峰值依次降低，呈“緩降”型[16-17]，可能是惡性腫瘤血管分布紊亂，形成異常血管網(wǎng)或血管湖，缺乏淋巴網(wǎng)，且靜脈常出現(xiàn)癌栓，導(dǎo)致靜脈回流障礙，阻礙造影劑排出。

另外，由于腫瘤血管的異質(zhì)性，乳腺惡性病灶周邊新生血管常常較中心區(qū)豐富，因此病灶周邊峰值強(qiáng)度往往高于中心區(qū)，且達(dá)峰時間較中心區(qū)早[18-19]。而良性病灶邊緣區(qū)CEUS定量參數(shù)與中心區(qū)無明顯差異。因此，在超聲造影過程中分析比較病灶邊緣區(qū)與中心區(qū)定量參數(shù)，有助于乳腺良惡性病灶的鑒別。

綜上所述，乳腺惡性病灶具有典型的超聲造影特征，但部分特征與良性病灶有一定程度的重疊，不能僅根據(jù)單一指標(biāo)進(jìn)行鑒別，應(yīng)在灰階超聲特征的基礎(chǔ)上，綜合評價每個造影特征。還需要結(jié)合患者的臨床癥狀、病灶的大小、病理類型等因素進(jìn)行評估。另外，CEUS定量分析鑒別乳腺病灶良惡性能力仍有限，有研究認(rèn)為CEUS定性分析對診斷乳腺病變更具優(yōu)勢[9]。因為定量分析受到許多因素影響，包括患者的心率、血管彈性等生理因素，會影響造影劑在體內(nèi)的分布和擴(kuò)散速度；還包括造影劑的注射劑量、注射速度、感興趣區(qū)域的大小和位置、機(jī)器參數(shù)的調(diào)節(jié)等外在因素。

2 乳腺腫瘤超聲造影模型對BI-RADS分類系統(tǒng)的優(yōu)化

許多研究表明，應(yīng)用乳腺腫瘤造影特征對BI-RADS 4類病灶進(jìn)行重新分類，可提高惡性病灶檢出率，提高活檢陽性率[2]。然而，由于良惡性病灶造影特征常常存在交叉，不能根據(jù)單一特征對病灶進(jìn)行良惡性診斷，目前尚無廣泛適用的乳腺良惡性病灶造影模型。羅俊等[3]提出乳腺良惡性病灶的6種CEUS模型，應(yīng)用其對BI-RADS 4類病灶重新分類，具有良好的診斷效能：靈敏度為87.01%，特異度為86.92%，準(zhǔn)確性為86.99%。后來，有研究對這6種模型進(jìn)行了優(yōu)化，并對不同觀察者使用該模型的診斷一致性問題進(jìn)行了探討，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組觀察者間具有良好的一致性[20]。因此，我們有望提出更完善的、普遍適用的CEUS模型，但是還需要進(jìn)行多中心大樣本研究。

3 小結(jié)

綜上，應(yīng)用CEUS診斷乳腺病變，需綜合分析多個定性或定量特征，且不同醫(yī)師對乳腺病灶增強(qiáng)特征的解讀存在主觀差異，因此，準(zhǔn)確制定CEUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)以提高各觀察者之間的一致性是急需解決的問題。本文對乳腺癌CEUS的定性與定量特點進(jìn)行解讀，希望有助于形成統(tǒng)一的乳腺病灶CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，CEUS在優(yōu)化BIRADS分類系統(tǒng)方面具有一定的臨床價值，相信經(jīng)過不斷研究探索，其在乳腺病灶方面的應(yīng)用必將日趨豐富和完善。