田雅文，寧新，魏亞菊，劉海艷，楊雪，甄麗清

（中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心南院區(qū) 血液科，北京100071）

老年急性髓系白血病患者由于臟器儲備能力下降、合并癥多，且常伴不良染色體核型和基因突變等因素，疾病控制率為45%～60%，中位生存期5～10 個月[1]，5 年生存率仍低于10%[2]。 微移植技術(shù)是目前治療老年急性髓系白血病的新方法， 不需要對患者采用致死性或亞致死性的免疫抑制劑預(yù)處理， 僅通過微量供體嵌合體的形成來加快造血功能恢復(fù)，增強(qiáng)抗白血病效應(yīng)[3]。 乳腺癌愈后再發(fā)生白血病的報道國內(nèi)尚屬少數(shù)。 2016 年，我科收治1 例左乳浸潤性導(dǎo)管癌乳房全切術(shù)化療痊愈后發(fā)生急性髓系白血病的患者，本例患者于2016—2019 年因疾病惡性程度較高，多次復(fù)發(fā)，先后行12 次微移植術(shù)，術(shù)后多次出現(xiàn)肺部感染及耐藥菌感染， 經(jīng)過精心救治護(hù)理成功，長期帶瘤生存。 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，女，64 歲，于2015 年7 月行左乳浸潤性導(dǎo)管癌乳房全切術(shù)并實施化療。2016 年院外查血小板降低為48×109/L，查骨髓象示原始細(xì)胞占55%，免疫分型提示異常細(xì)胞為髓系表型， 基因篩查提示W(wǎng)T1 基因陽性，診斷為急性髓細(xì)胞白血病，于2016年12 月—2019 年11 月分別進(jìn)行了12 次微移植治療。 患者疾病反復(fù)復(fù)發(fā)，免疫力極其低，2019 年4 月12 日第8 次回輸無關(guān)供者凍存造血干細(xì)胞后即出現(xiàn)發(fā)熱，同時伴有超敏C 蛋白升高，最高為74.4 mg/L，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)提示是銅綠假單胞菌感染、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌的多重耐藥菌感染，X 線胸片回報重度肺炎，結(jié)合藥敏結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物，患者化療次數(shù)較多，粒細(xì)胞缺乏期出現(xiàn)感染性休克、口腔黏膜潰瘍等并發(fā)癥。 并在之后4 次微移植術(shù)后均出現(xiàn)此類耐藥菌感染，給予針對性治療護(hù)理，患者順利出院。

2 護(hù)理

2.1 微移植的護(hù)理

2.1.1 供者的選擇與護(hù)理 本例患者為老年女性，疾病惡性程度高，極易復(fù)發(fā)，與其兒子HLA 配型為6/10 相合， 前期治療其兒子作為第一供者給予動員采集造血干細(xì)胞，共采集213 mL，于2016 年12 月開始化療后分5 次回輸。于2018 年3 月骨髓穿刺提示疾病復(fù)發(fā)，遂更換供者再次行微移植治療，與其侄子HLA 配型為6/10 相合， 作為第二供者體檢合格后動員造血干細(xì)胞進(jìn)行采集，共采集231 mL，分為3次回輸，2 名供者采集過程順利。 供者均是采取早晚7:00 皮下注射重組人集落刺激因子， 連續(xù)注射5 d后給予采集外周血造血干細(xì)胞。 其中第一供者在注射第3 天開始出現(xiàn)輕度乏力、頭痛、肌肉酸痛、食欲減退、 低熱等癥狀， 囑供者注意休息， 將鈣劑由600 mg，1 次/d 改為2 次/d。 采集當(dāng)日患者不適癥狀明顯減輕， 次日復(fù)查血常規(guī)均降至1.0×109/L 以下，順利出院休養(yǎng)。 至2019 年4 月，患者院外查骨髓穿刺增生活躍，提示疾病再次復(fù)發(fā)，由于家族中無合適造血干細(xì)胞供者，故采用無關(guān)供者造血干細(xì)胞治療，經(jīng)HLA 配型為1/10 相合，共采集361.9 mL，采集后采用體外凍存方式， 使用-196℃液氮罐封閉冷凍保存，計劃分4 次回輸。

2.1.2 新鮮造血干細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理 本例患者伊達(dá)比星聯(lián)合阿糖胞苷方案誘導(dǎo)化療+回輸新鮮造血干細(xì)胞，停化療24～48 h 后回輸供者造血干細(xì)胞。在疾病復(fù)發(fā)后同樣使用該方案誘導(dǎo)化療。 在2 次誘導(dǎo)化療中輸注的均為新鮮造血干細(xì)胞。 為了執(zhí)行醫(yī)囑靜脈使用抗過敏及激素類藥物。 回輸前護(hù)士與患者及家屬核對供受者信息， 密切觀察血氧飽和度的變化以及有無胸悶憋氣、畏寒、高熱、腰痛、尿色改變等。本例患者在輸注新鮮干細(xì)胞過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.1.3 凍存造血干細(xì)胞輸注的護(hù)理 本例患者在誘導(dǎo)化療緩解后給予中等劑量阿糖胞苷鞏固強(qiáng)化化療+回輸凍存造血干細(xì)胞。 在患者鞏固強(qiáng)化治療中凍存造血干細(xì)胞的輸注至關(guān)重要。 本例患者共回輸3 例供者凍存造血干細(xì)胞10 次，共計40 袋。 回輸凍存造血干細(xì)胞與新鮮造血干細(xì)胞不同之處在于，護(hù)士在接到醫(yī)生醫(yī)囑后與主管醫(yī)生共同核對供受者身份信息、血型。 選擇較粗的外周靜脈穿刺，準(zhǔn)備水浴鍋，溫度調(diào)試到37℃，將造血干細(xì)胞從-196℃的液氮罐中取出放入水浴鍋內(nèi)融化3～5 min 后取出迅速為患者輸入體內(nèi)，從細(xì)胞復(fù)蘇到回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，每袋細(xì)胞控制在8 min 以內(nèi)。 文獻(xiàn)報道凍存造血干細(xì)胞要在30 min 內(nèi)輸畢，以免常溫下保養(yǎng)液中的二甲基亞砜損傷造血干細(xì)胞，輸注過程中觀察有無過敏、溶血等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。 因凍存造血干細(xì)胞保養(yǎng)液中二甲基亞砜的影響會患者出現(xiàn)血管痙攣引起疼痛，注意觀察穿刺針有無外滲并做好解釋工作。本例患者回輸10 次過程順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 耐藥菌感染的護(hù)理 患者于第8 次回輸無關(guān)供者凍存造血干細(xì)胞后即出現(xiàn)發(fā)熱， 同時伴有超敏C 蛋白升高，最高為74.4 mg/L，在此過程中患者并發(fā)了重度肺炎、感染性休克。血培養(yǎng)提示為銅綠假單胞菌感染，痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌陽性同時提示一個多重耐藥菌感染。 有明顯的胸悶憋氣、咳嗽咳痰癥狀伴有口腔黏膜感染，無法自主進(jìn)食。給予保護(hù)性隔離，使用升壓藥物要單獨一條通路泵入， 防止藥物速度不均導(dǎo)致藥物濃度改變引起生命體征的波動。 每日協(xié)助患者霧化吸入及叩背排痰。每日使用生理鹽水+核黃素+維生素B6溶解稀釋后的漱口液口腔護(hù)理，每日早晚各1 次，清潔完畢及3 餐后、 睡前使用重組人表皮生長因子凝膠外涂口腔潰瘍處。 在輸注干細(xì)胞2 周后患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可脫離氧氣，口腔潰瘍處愈合，獨立進(jìn)食。復(fù)查超敏C 蛋白降至10 mg/L 以下。在其后4 次微移植治療期間， 患者在粒細(xì)胞缺乏期血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均出現(xiàn)銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌，考慮該耐藥菌已長期在體內(nèi)定植，粒細(xì)胞缺乏期時發(fā)病，汲取前次治療護(hù)理經(jīng)驗，預(yù)見性給予相應(yīng)措施后，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 在輸注干細(xì)胞后的第25 天，血象恢復(fù)正常，感染控制，出院休養(yǎng)。

2.3 左乳浸潤性導(dǎo)管癌乳房全切術(shù)后淋巴回流受阻的護(hù)理 患者在化療間歇期疾病達(dá)完全緩解狀態(tài)時,為提高身體素質(zhì)達(dá)到調(diào)理身體的目的，院外選擇中醫(yī)針灸治療，治療后左側(cè)上肢出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，肘上10 cm 臂圍為42 cm，較健側(cè)粗7 cm，伴有凹陷性水腫，手部皮膚表面張力高。 給予抬高患側(cè)肢體呈90°，每日3 次，每次15～30 min。同時給予1∶50 硫酸鎂溶液濕熱敷敷，每日2 次，每次30 min，嚴(yán)禁左側(cè)肢體進(jìn)行各項護(hù)理操作。 干預(yù)后患者肘上10 cm 臂圍較前有所減少，至出院時臂圍縮小至37 cm。

2.4 管道護(hù)理 本例患者腫瘤負(fù)荷較重，血液呈高凝狀態(tài)，D2聚體指標(biāo)345 ng/mL。 在使用植入式靜脈輸液港過程中出現(xiàn)回抽無回血， 責(zé)任護(hù)士首先檢查針翼處有無異常，是否完全進(jìn)入輸液港座中，在確保針頭插入無誤后，妥善固定針翼，遵醫(yī)囑緩慢輸入非刺激性藥物，并持續(xù)觀察穿刺周圍有無不良反應(yīng)。用生理鹽水10 mL 脈沖式?jīng)_管后， 使用1∶12 500 U 的肝素鈉4 mL 封管，1 次/d。1 周后再次更換針翼后抽回血順利。 之后未再發(fā)生，導(dǎo)管使用良好。

2.5 用藥護(hù)理 本例患者在治療過程中出現(xiàn)多重耐藥菌感染， 并長期定植于體內(nèi)， 粒細(xì)胞缺乏時發(fā)病，藥敏結(jié)果提示只對多粘菌素B 敏感，醫(yī)囑使用5%葡萄糖作為溶媒，每12 h 給藥1 次，每袋5%葡萄糖250 mL 需持續(xù)3 h 輸畢，使用可調(diào)節(jié)輸入器單獨一條靜脈通路輸注。 注意觀察患者有無皮疹等不良反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測腎功能變化。本例患者在輸注此藥的療程中，未出現(xiàn)靜脈炎、過敏等不良反應(yīng)。

2.6 心理護(hù)理 患者為老年女性， 癌癥病史4 年，乳腺癌、白血病這些都是致命打擊?；颊咴诘弥⒁浦仓委熜Ч螅谧o(hù)士的幫助下重燃信心，但治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染，對治療存在悲觀質(zhì)疑情緒，給予耐心傾聽、解決問題和心理疏導(dǎo)、視頻健康宣教和動員家庭支持。 經(jīng)過一段時間調(diào)適，患者逐漸適應(yīng)，能夠積極配合治療護(hù)理。