張 營, 袁二燕, 彭 民, 丁少雪, 王志強

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一種常見的, 可危及患者生命的胰腺炎性疾病, 組織學特征表現(xiàn)為胰腺腺泡細胞破壞. 該病具有局部及全身炎癥反應(yīng)特點, 擁有不同的臨床過程. 大多數(shù)病人表現(xiàn)為輕度急性胰腺炎, 這是自限性過程, 多在病程1周內(nèi)自行恢復[1], 大約20%病人發(fā)展成中度或重癥急性胰腺炎, 可伴有胰周組織壞死, 甚至發(fā)展成器官功能衰竭, 目前認為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)可早期出現(xiàn)多器官功能衰竭, 后期出現(xiàn)胰腺及胰周組織壞死, 且可合并感染、消化道瘺、血管并發(fā)癥等, 一般有2個死亡高峰, 死亡率大約在30%[2], AP患者如果出現(xiàn)器官功能衰竭超過48 h, 病情危重, 需收入重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)進一步搶救治療[3]. 在過去十年里, AP治療發(fā)生了相當大的變化, 包括多學科綜合救治模式, 個體化治療方案. 由于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大, 術(shù)后并發(fā)癥及器官衰竭發(fā)生率較高, 目前傳統(tǒng)開放性手術(shù)已逐步被微創(chuàng)治療所取代, 伴隨著重癥監(jiān)護水平的提高, 這些措施減少了該病局部并發(fā)癥的發(fā)生及降低了疾病病死率. 本文主要針對近幾年AP局部并發(fā)癥微創(chuàng)治療相關(guān)研究進展進行綜述.

1 急性胰周液體積聚和胰腺假性囊腫

急性胰腺炎最常見的局部并發(fā)癥是急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC). 液體均勻分布且在發(fā)病前4 wk增多, 隨著時間推移, 這些積液會自行吸收. 胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)為積液持續(xù)存在時間超過4 wk, 且有清晰的囊壁包裹. AP患者中PPC發(fā)生率可達20%[4], 間質(zhì)水腫性胰腺炎患者, 在發(fā)病后的4-6 wk, APFC可自行消退, 很少需要干預治療[5]. 一項納入490名患者的薈萃分析比較了經(jīng)皮引流與內(nèi)鏡引流對于有癥狀的胰周液體積聚治療效果, 結(jié)果顯示內(nèi)鏡引流應(yīng)該是癥狀性胰周液體積聚的首選治療方式, 其具有更好的臨床成功率、更少的再干預率及較短的住院時間[6]. PPC的介入指征取決于下述癥狀的出現(xiàn), 包括胃流出道梗阻或腹痛[7]. 當前指南并沒有指出PPC需要多大才有必要進行干預治療. 然而, 超過6 cm的假性囊腫通常會產(chǎn)生癥狀. 從發(fā)病開始, 大約需要4-6 wk時間囊腫才能包裹完整. 為減少并發(fā)癥的發(fā)生, PPC的引流最好時機是在囊腫包裹完整后進行. Zhao等[8]一項納入255名患者的薈萃分析結(jié)果顯示: 對于PPC治療, 外科手術(shù)與內(nèi)鏡治療相比, 手術(shù)組治療成功率高于內(nèi)鏡組, 但內(nèi)鏡組治療時間更短, 住院費用更低, 推薦PPC行內(nèi)鏡下經(jīng)腔壁引流術(shù)是首選治療, 也可行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)或手術(shù)治療. 由于EUS引導內(nèi)鏡下透壁引流可以引流胃腸道無隆起的胰周液體積聚, 指南推薦初始行內(nèi)鏡透壁引流時, EUS引導優(yōu)先于傳統(tǒng)的透壁引流[9]. 如果PPC與主胰管相通, 可能需要聯(lián)合經(jīng)十二指腸乳頭引流. 然而, Yang等[10]一項多中心研究結(jié)果顯示: 對于PPC采取內(nèi)鏡下經(jīng)腔壁引流聯(lián)合經(jīng)十二指腸乳頭引流沒有減少疾病的復發(fā)及增加患者獲益, 該治療方法目前仍存在爭議性.

2 急性壞死物積聚和包裹性壞死

壞死性胰腺炎在發(fā)病前4 wk的積液為急性壞死性積液. 急性壞死物積聚(acute necrotic collection, ANC)包含數(shù)量不等的液體和壞死性物質(zhì). 壞死可僅累及胰腺實質(zhì), 但常伴有胰周壞死. 大約50%的患者, 壞死是位于胰腺外, 而無胰腺實質(zhì)壞死[11,12]. 通常在4 wk后, 急性壞死物積聚成熟并被包裹, 成為包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)[13]. 大多數(shù)壞死性胰腺炎患者可以采取保守治療. 對無菌性壞死性胰腺炎進行引流可導致醫(yī)源性感染, 從而增加額外的干預及手術(shù)相關(guān)的風險. 只有一小部分有持續(xù)癥狀患者考慮進行干預治療. 例如腹痛, 胃腸道梗阻, 黃疸或發(fā)病后至少4-8 wk壞死囊壁“發(fā)育不全”. 一般不需要過早干預, 因為大部分會隨時間推移自愈[14,15].在AP晚期發(fā)生感染性壞死性胰腺炎(infected necrotizing pancreatitis, INP)更多見, 但約25%的患者可在病程第一周即發(fā)生感染[16]. 胰周壞死組織繼發(fā)感染大多需要侵入性干預. 將近一半的INP患者, 繼發(fā)感染通過CT上壞死灶中的氣體結(jié)構(gòu)變得明顯可明確診斷[13], 在診斷不明情況下, 可能需要經(jīng)腹細針穿刺獲得壞死組織的革蘭染色或培養(yǎng)陽性結(jié)果. 然而, 細針穿刺缺點是有25%假陰性率[17], 因此目前相關(guān)指南并不推薦常規(guī)進行細針穿刺活檢[3,9]. 當前指南推薦發(fā)病后至少4 wk再考慮行手術(shù)干預治療, 將經(jīng)皮穿刺置管引流推遲數(shù)周以后等到壞死組織形成囊壁時再行穿刺引流[15,17,18]. 壞死組織化膿及局限的過程使干預措施更加安全, 從而降低穿刺并發(fā)癥的風險. 但具體干預時間仍無統(tǒng)一標準. 然而, Trikudanathan等[19]回顧性研究發(fā)現(xiàn), 胰腺炎在發(fā)病4 wk以內(nèi), 此時胰腺包裹性壞死尚未形成, 內(nèi)鏡干預治療更多的用于感染及器官衰竭患者, 且可降低患者死亡率. Chantarojanasiri等[20]研究發(fā)現(xiàn), 在接受早期引流的患者中, 穿孔或出血等并發(fā)癥沒有明顯增加. Rana等[21]研究發(fā)現(xiàn)對于INP患者經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合內(nèi)鏡引流及內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)是安全有效的. 此外對于復雜WON或多處WON引流效果不佳時, 也可以采用多通道穿刺引流技術(shù), 通過使用多個塑料支架[16]或多個內(nèi)鏡貼壁金屬支架(LAMS)[22]來最大限度提高引流能力.

無論外科手術(shù)還是內(nèi)鏡微創(chuàng)都可以采用升階梯(step-up approach)分階段治療. 包括經(jīng)皮超聲引導下穿刺引流術(shù)(percutaneous catheter drainage, PCD)、內(nèi)鏡超聲引導透壁引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided transmural drainge, EUS-TD)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement, VARD)及內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(direct endoscopic necrosectomy, DEN)等. 目前常采用的胰腺炎外科升階梯治療即首先經(jīng)PCD治療, 必要時再實施VARD為主的外科手術(shù)治療. 消化內(nèi)鏡升階梯治療即首先EUS-TD, 必要時再行內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)(DEN)治療. van Santvoort等[23]進行的一項多中心隨機試驗發(fā)現(xiàn), 在INP患者, 采取升階梯治療與開腹手術(shù)相比, 升階梯治療可減少主要并發(fā)癥發(fā)生, 并可降低患者死亡率, 其主要并發(fā)癥包括新發(fā)的多器官衰竭或多系統(tǒng)并發(fā)癥, 內(nèi)臟器官穿孔、腸瘺、出血等. 這一差異在隨訪期間持續(xù)存在, 在升階梯治療組中, 沒有增加額外侵入操作的需求[24]. 然而van Brunschot等[25]研究發(fā)現(xiàn)在內(nèi)鏡升階梯治療與外科升階梯治療相比, 兩者死亡率及主要發(fā)病率沒有顯著差異, 但內(nèi)鏡升階梯治療患者平均住院時間較短, 發(fā)生胰瘺更少. 綜上所述, 升階梯治療(尤其是內(nèi)鏡升階梯治療)已逐漸成為INP的首選治療方法. 對于大范圍INP來說, 微創(chuàng)手術(shù)無法一次性徹底清除壞死組織, 反復多次微創(chuàng)手術(shù)療效不佳. 在大量積液延伸至結(jié)腸旁溝或盆腔的患者, 可考慮EUS-TD和經(jīng)皮導管引流聯(lián)合治療[26].

近年來, 內(nèi)鏡治療WON及INP進展迅速. 內(nèi)鏡貼壁金屬支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)于2011年研發(fā), 作為傳統(tǒng)使用的塑料支架替代品. LAMS與塑料支架相比有更大的管腔直徑, 從理論上講, 較大的直徑可以改善壞死組織的引流, LAMS便于行內(nèi)鏡下經(jīng)腔壁壞死組織切除術(shù). Mussetto等[27]研究顯示, LAMS不僅可以作為胰腺壞死組織引流提供入口, 還可以用于腸道吻合及膽腸吻合的建立. 目前國內(nèi)LAMS的臨床應(yīng)用經(jīng)驗仍較少. Bazerbachi等[28]研究顯示, 對于WON的微創(chuàng)治療, LAMS與塑料支架相比, 無論出血事件的發(fā)生, 支架阻塞、穿孔發(fā)生率LAMS均低于塑料支架, 但支架遷移發(fā)生率要高于塑料支架. Bang等[29]研究比較了內(nèi)鏡下LAMS和雙豬尾塑料支架在感染和有癥狀的無菌WON患者中的療效, 研究發(fā)現(xiàn), 總手術(shù)次數(shù)的中位數(shù)、再入院次數(shù)和住院時間沒有差別. 同時發(fā)現(xiàn)LAMS使用后3 wk如不移除, 相關(guān)不良事件發(fā)生率更高.指南建議使用LAMS進行內(nèi)鏡下透壁引流應(yīng)在4 wk內(nèi)移除LAMS, 以最大限度地減少并發(fā)癥的風險[9]. Braden等[30]研究發(fā)現(xiàn), 隨著EUS引導內(nèi)鏡支架置入可見度的提高, LAMS置入術(shù)可以在沒有透視的情況下進行, 這使其作為危重病人的床旁干預措施. EUS引導內(nèi)鏡下透壁引流治療WON, LAMS應(yīng)用越來越廣泛, 一項大型多中心研究結(jié)果顯示: 與塑料支架相比, LAMS對于WON治療具有更高的臨床成功率, 更短的手術(shù)時間及更低的手術(shù)復發(fā)率[31]. 美國一項大型多中心研究結(jié)果顯示: 在放置LAMS時行DEN可減少WON的干預次數(shù)[32].

3 胰管離斷綜合征

胰管離斷綜合征(disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS)是指由任何原因?qū)е碌闹饕裙芘c消化道連接中斷, 斷端遠側(cè)胰腺分泌的胰液不能正常進入消化道, 在胰管斷裂周圍形成假性囊腫. 胰腺實質(zhì)壞死經(jīng)常導致胰管部分破裂或全部斷開. 大約50%的急性壞死性胰腺炎患者會發(fā)生胰管破裂或斷開[33]. 胰管完整性可以通過MRCP來評估. 經(jīng)內(nèi)鏡置入可跨越胰管斷端的支架是目前比較有效的治療手段. Arvanitakis等[34]研究發(fā)現(xiàn), 將跨腔支架留在原位可降低胰腺積液的復發(fā). 指南推薦可長期留置雙豬尾塑料支架進行液體引流, 這些支架可以無限期地留在原位, 以維持胃的內(nèi)部引流[9]對于胰管完全斷裂的患者必要時可考慮行胰腺部分切除和胰管空腸吻合術(shù).

4 血管并發(fā)癥

近年來, SAP合并內(nèi)臟靜脈血栓發(fā)生率上升, Xu等[35]研究發(fā)現(xiàn), 其發(fā)病率可達16.6%, 其中門靜脈、脾靜脈和腸系膜靜脈血栓發(fā)病率分別為6.2%, 11.2%和2.7%. 影像學檢查發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎患者中約20%的患者有脾靜脈血栓形成, 后期可出現(xiàn)門脈高壓(胰源性), 導致胃底靜脈曲張, 一旦破裂可引起消化道出血. 治療上可以考慮行內(nèi)鏡下注射硬化劑、套扎或內(nèi)鏡下線圈聯(lián)合氰基丙烯酸酯注射治療, 也可考慮行脾切除術(shù). 約4-10%病例出現(xiàn)腹腔出血或囊腫出血, 常因脾動脈、胃十二指腸動脈或胰腺周圍血管受侵蝕, 胰腺假性動脈瘤破裂出血等引起, 血管造影可幫助及早發(fā)現(xiàn)出血部位, 因此動脈栓塞為主要治療手段[36,37]. 手術(shù)止血治療多是在栓塞失敗或造影未明確出血部位的情況下進行. Hines等[38]研究結(jié)果提示75%腹腔出血患者經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)或覆膜支架置入術(shù)治療有效.

5 消化道并發(fā)癥

SAP患者病程后期容易出現(xiàn)消化道瘺[39], Jiang等[40]研究顯示其發(fā)病率在12.8%, 可累及胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸, 好發(fā)部位為十二指腸與結(jié)腸, 可能與富含胰酶消化液滲出, 腸道血管血栓形成導致腸管缺血壞死或感染侵蝕有關(guān). 此外, 手術(shù)干預也可導致消化道瘺. 瘺管的處理方法受瘺管位置的影響. Kochhar等[39]研究發(fā)現(xiàn)大部分上消化道瘺可隨時間推移自然愈合, 結(jié)腸瘺常需積極干預, 且發(fā)生結(jié)腸瘺的患者死亡率更高. 基本治療原則為保持消化液引流通暢, 如經(jīng)皮穿刺引流或持續(xù)負壓沖洗, 結(jié)腸瘺腹腔污染嚴重, 常需要腸造瘺術(shù)治療. SAP合并十二指腸瘺, 如果保守治療感染仍不能控制, 腹腔鏡下腹膜后清創(chuàng)術(shù)為有效治療方法.

6 結(jié)論

綜上所述, 急性胰腺炎局部并發(fā)癥不僅導致患者的住院時間、醫(yī)療花費大大增加, 也導致該病的病死率明顯上升. 今年來隨著AP治療理念的轉(zhuǎn)變, 對于AP局部并發(fā)癥的治療已由傳統(tǒng)的開腹清創(chuàng)術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)治療為主的多學科綜合救治模式, 但目前關(guān)于AP局部并發(fā)癥的治療尤其是微創(chuàng)治療最佳時機仍存在爭議, 關(guān)于內(nèi)鏡下支架的使用仍存在弊端, 仍需大樣本臨床試驗來進一步研究改進. 目前我國對于急性胰腺炎局部并發(fā)癥的干預策略不同醫(yī)療中心之間仍存在差異性, 微創(chuàng)治療技術(shù)和理念仍需進一步提高和普及. 對于感染壞死性胰腺病變范圍廣及部位復雜時, 微創(chuàng)治療可能需要多次, 多部位進行, 甚至需行外科開腹手術(shù)治療, 避免錯過最佳治療時機, 從而使患者獲得更大的臨床獲益.