許榮華，張婷婷，周根貴

(浙江工業(yè)大學(xué) 管理學(xué)院，浙江 杭州 310023)

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用與發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已成為患者就醫(yī)問診的一種新模式，并受到社會(huì)和衛(wèi)生主管部門的廣泛重視[1]。我國(guó)政府于2015年發(fā)布了《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，明確提出“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[2]。自此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開始萌芽。2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、符合條件的第三方機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)；同時(shí)，對(duì)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提出明確要求[3]。同年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范。在兩個(gè)辦法的指導(dǎo)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐步擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射范圍，讓更多患者足不出戶就能享受到來自大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[4]。

一、問題提出與數(shù)據(jù)

(一)研究問題

國(guó)內(nèi)外關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和在線醫(yī)療服務(wù)的研究主要集中于以醫(yī)生和患者為主體的探索性研究。在以醫(yī)生為主體的研究方面，研究主題聚焦于醫(yī)生對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的采納行為[5]、在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上共享信息的意愿[6-8]等。馬騁宇等認(rèn)為績(jī)效期望、努力期望、社會(huì)影響、便利條件等對(duì)醫(yī)生的使用意愿具有顯著正向影響，使用意愿進(jìn)一步正向影響醫(yī)生對(duì)提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的采納[5]。以患者為主體的研究方面，研究主題聚焦于患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上的擇醫(yī)行為[8-11]、患者在平臺(tái)上獲取服務(wù)的滿意度[1，12-13]、患者對(duì)平臺(tái)及醫(yī)生的信任度[14-15]等。徐孝婷等指出醫(yī)生的線上口碑與患者的選擇行為之間存在正向相關(guān)關(guān)系[10]。劉娟等認(rèn)為患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上的擇醫(yī)行為主要受到醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)名氣、歷史患者訪問人數(shù)、醫(yī)生的在線口碑、服務(wù)價(jià)格[11]等因素的影響。鄧朝華等認(rèn)為除患者的個(gè)人信任外，影響醫(yī)患信任的其他因素還包括互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的聲譽(yù)、醫(yī)院的聲譽(yù)以及醫(yī)生的可信度等[15]。以醫(yī)患雙方互動(dòng)為主體的研究方面，研究主題聚焦于醫(yī)患雙方的行為[16-17]、醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系[15，17-20]等。此外，國(guó)內(nèi)外研究也同時(shí)聚焦于從宏觀角度對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展歷程、商業(yè)模式等進(jìn)行研究[6，21-24]。

綜上，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的研究，不能夠單方面地關(guān)注線上醫(yī)療或線下醫(yī)療的發(fā)展，需要將兩方面的發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行多維度的對(duì)比，以綜合討論互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的可及性與有效性。由于提供醫(yī)療健康服務(wù)的核心主體是衛(wèi)生技術(shù)人員及其所在的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，本文通過對(duì)比線上線下的數(shù)據(jù)中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員分布之間的差異，討論互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的可及性及其對(duì)未來發(fā)展的啟示。

(二)數(shù)據(jù)來源

本研究中的數(shù)據(jù)來源主要包括線上醫(yī)療平臺(tái)和線下的官方統(tǒng)計(jì)資料兩部分，其中線上醫(yī)療平臺(tái)的數(shù)據(jù)是本研究需要重點(diǎn)獲取的內(nèi)容。在線上醫(yī)療平臺(tái)方面，選擇具有代表性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)。平臺(tái)在國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)中處于領(lǐng)先地位，服務(wù)覆蓋范圍廣，服務(wù)類型多，數(shù)據(jù)全面。在數(shù)據(jù)獲取方面，使用開源的Scrapy框架編寫Python爬蟲程序，按照如下所示的步驟(圖1)，自動(dòng)獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。獲取的信息包括截止到2019年5月全國(guó)范圍內(nèi)在平臺(tái)上注冊(cè)過的所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生技術(shù)人員信息，具體包括來自31個(gè)省、市、自治區(qū)的共6 173家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及141 029位衛(wèi)生技術(shù)人員。

由于用戶在注冊(cè)時(shí)填寫的相關(guān)信息，其內(nèi)容和格式與年鑒中的相應(yīng)類別存在差異，需要進(jìn)行預(yù)處理。在數(shù)據(jù)處理方面，用到的處理過程包括：使用文本挖掘方法對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱識(shí)別、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)科室名稱識(shí)別、衛(wèi)生技術(shù)人員的姓名去重、衛(wèi)生技術(shù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息識(shí)別等。經(jīng)過自動(dòng)化預(yù)處理和嚴(yán)格的校對(duì)后，按照“省份—城市—醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)—科室—衛(wèi)生技術(shù)人員”的格式，將爬取到的線上數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)齊。在線下數(shù)據(jù)方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源于《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，將標(biāo)準(zhǔn)化后的線上醫(yī)療數(shù)據(jù)與年鑒中數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。在結(jié)果展示方面，使用頻數(shù)、百分比等指標(biāo)展示全國(guó)范圍內(nèi)線上線下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比、衛(wèi)生技術(shù)人員占比；結(jié)合數(shù)據(jù)的地理位置信息，使用熱力圖等橫向展示相關(guān)數(shù)據(jù)的地域分布。

二、年鑒與在線平臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布

(一)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的類型分布

線下的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，截至2018年年底全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為997 433，其中醫(yī)院為33 009(3.31%)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)為943 639(94.61%)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為18 033(1.81%)，其他2 752(0.28%)。線下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，大部分都是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院)占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例不到5%，而專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比更少。線上的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，截至2019年5月，在線上醫(yī)療平臺(tái)上注冊(cè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為6 173，占比為0.62%。在線上醫(yī)療平臺(tái)上開通服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大部分是醫(yī)院，少部分是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

對(duì)比發(fā)現(xiàn)：大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于其科室和人員等具有的規(guī)模效應(yīng)，比其他類型的機(jī)構(gòu)容易實(shí)現(xiàn)服務(wù)的線上化；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員儲(chǔ)備充足，但當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)線上轉(zhuǎn)化率不足，在服務(wù)轉(zhuǎn)化方面存在較大的潛力。

對(duì)上述結(jié)果，進(jìn)一步選擇三個(gè)一線城市(北京、上海、深圳)和三個(gè)新一線城市(南京、杭州、重慶)(表1)。上海和深圳超過40%的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了服務(wù)線上化，而重慶不到10%；上海和深圳的專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)線上服務(wù)率很高，其中專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括疾病控制中心、防治院以及保健院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表1 線上醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在線下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量占比

(二)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地域分布

為探究醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地域差異，我們繪制了地域分布熱度圖(圖2)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，線下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和線上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的地域分布大致相同：北京、上海、廣州及其周邊地區(qū)較為密集，而西藏、青海等地較為稀少。線下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)排名前五的省市自治區(qū)為：河北(85 088)、四川(81 537)、山東(81 470)、河南(71 351)，以及湖南(56 239)；而線上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，排名前五的各省市自治區(qū)為：山東(757)、廣東(581)、江蘇(526)、河南(435)、浙江(426)。綜上，在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布與年鑒中的分布有著密切的關(guān)聯(lián)，一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)越多，該地區(qū)提供在線醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)也越多。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級(jí)分布

衛(wèi)生主管部門根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、科研方向、人才技術(shù)力量、醫(yī)療硬件設(shè)備等方面對(duì)醫(yī)院資質(zhì)進(jìn)行評(píng)審，將醫(yī)院劃分為三級(jí)。一級(jí)醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

線下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在所有醫(yī)院中一級(jí)醫(yī)院占33%，二級(jí)醫(yī)院占27%，未定級(jí)醫(yī)院占32%，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量最少，僅占所有醫(yī)院數(shù)的8%。線上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，一級(jí)醫(yī)院占所有醫(yī)院的23%，二級(jí)醫(yī)院占44%，三級(jí)醫(yī)院占30%，未定級(jí)醫(yī)院占3%。年鑒中32%的醫(yī)院都是未定級(jí)醫(yī)院，這些醫(yī)院一般為民營(yíng)醫(yī)院。對(duì)比年鑒和線上醫(yī)療平臺(tái)中的民營(yíng)醫(yī)院的比例，我們發(fā)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院由于缺少規(guī)范化的評(píng)級(jí)體系，其互聯(lián)網(wǎng)化程度非常低，在線上轉(zhuǎn)化過程中遇到較大的阻力，說明國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)和認(rèn)可是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展線上化的基礎(chǔ)。

三、年鑒與在線平臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員及所在科室分布

(一)衛(wèi)生技術(shù)人員的類型分布

線下的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，截止到2018年年底全國(guó)各地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為9 525 179，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)為3 607 156(37.85%)，注冊(cè)護(hù)士為4 098 630(43.01%)，其他衛(wèi)生技術(shù)人員為1 819 393(19.10%)。線下衛(wèi)生技術(shù)人員中，注冊(cè)護(hù)士數(shù)量稍多于注冊(cè)(助理)醫(yī)師數(shù)量，但兩者之間的差距一般在10%以內(nèi)。線上的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，截止到2019年5月，在線上平臺(tái)上注冊(cè)的衛(wèi)生技術(shù)人員共141 029位，線上轉(zhuǎn)化占比為1.15%。 其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量為132 030(93.62%)，注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量?jī)H86(0.06%)，其他衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量為8 913(6.32%)。線上的衛(wèi)生技術(shù)人員絕大部分都是注冊(cè)(助理)醫(yī)師。可以看出，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的線上服務(wù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于注冊(cè)護(hù)士；注冊(cè)護(hù)士的人員數(shù)量眾多，但當(dāng)前線上服務(wù)轉(zhuǎn)化率不足，在提供線上服務(wù)方面存在非常大的潛力。對(duì)三個(gè)一線城市(北京、上海、深圳)和三個(gè)新一線城市(南京、杭州、重慶)的細(xì)分后，發(fā)現(xiàn)南京各類型線上衛(wèi)生技術(shù)人員占線下衛(wèi)生技術(shù)人員的比例最大，即南京的衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)于提供線上服務(wù)的積極性最高(表2)。

表2 線上醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員在線下衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量占比

(二)衛(wèi)生技術(shù)人員的地域分布

為探究衛(wèi)生技術(shù)人員地域差異，本文繪制了地域分布熱度圖(圖3)，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的分布與所在地區(qū)的人口數(shù)量密切相關(guān)。線下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)排名靠前的省市自治區(qū)有山東(245 310)、廣東(229 165)、江蘇(193 878)、河南(180 402)及四川(171 277)等，這些也是我國(guó)人口數(shù)量排名前五的省市；線上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，數(shù)量較多的省市自治區(qū)有：江蘇(22 473)、廣東(17 721)、山東(12 681)、上海(12 420)、陜西(9 243)、河南(9 066)。線上數(shù)據(jù)中，上海進(jìn)入前五，且北京、浙江緊隨其后，表明線上衛(wèi)生技術(shù)人員的分布受到該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展?fàn)顩r的影響。

(三)衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱分布

職稱是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員通過包括認(rèn)定、評(píng)審、國(guó)家統(tǒng)一考試、職業(yè)資格對(duì)應(yīng)等方式獲得的反映其技術(shù)水平、工作能力和成就的等級(jí)稱號(hào)。職稱的級(jí)別一般分為正高級(jí)、副高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)四個(gè)級(jí)別。比如醫(yī)生的職稱一般分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，是臨床的職稱評(píng)定級(jí)別，通過考試后每5年晉升一級(jí)。線下數(shù)據(jù)顯示，在所有衛(wèi)生技術(shù)人員中高級(jí)職稱(包括正高級(jí)和副高級(jí))占比為21%，初級(jí)和中級(jí)占比為71%。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)注冊(cè)的人員中，高級(jí)職稱占比71%，初級(jí)和中級(jí)占比23%，說明高級(jí)職稱人員具有較高的線上服務(wù)積極性。

(四)衛(wèi)生技術(shù)人員所屬科室分布

為探究全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員所屬科室分布，我們繪制了各科室占比折線圖(圖4)，其中，箭頭標(biāo)識(shí)的折線表示線下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中各科室就診的門診人次。線下的科室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量(圓形標(biāo)識(shí)的折線表示)，排名分別為內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、婦產(chǎn)科、醫(yī)學(xué)影像科；在線上注冊(cè)的各科室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量(方形標(biāo)識(shí)的折線表示)，排名分別為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、口腔科。綜上，線下服務(wù)的醫(yī)生和線上服務(wù)的醫(yī)生所屬科室的分布趨勢(shì)基本相似。但是存在局部差異，線上平臺(tái)中的外科、內(nèi)科、腫瘤科的醫(yī)生占比大于線下，而全科、中醫(yī)科、急診醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生數(shù)量占比則小于線下。

在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生技術(shù)人員分布與年鑒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生技術(shù)人員分布總體上一致，但局部存在差異。針對(duì)上述研究結(jié)果，提出以下幾方面縮小這種差異的對(duì)策：

首先，開展創(chuàng)新政策試點(diǎn)。在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員集中于互聯(lián)網(wǎng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，說明這些地區(qū)具有良好的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展基礎(chǔ)。因而，相關(guān)部門可在這些地區(qū)開展創(chuàng)新政策試點(diǎn)，破除行業(yè)準(zhǔn)入、數(shù)據(jù)開放、市場(chǎng)監(jiān)管等方面政策障礙，研究試行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的政策。其次，因地制宜制定政策。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展程度較低的中西部地區(qū)、農(nóng)村貧困地區(qū)、偏遠(yuǎn)邊疆地區(qū)需要因地制宜，出臺(tái)配套政策措施。比如，通過資金支持、項(xiàng)目援助、人才培養(yǎng)等方式，引入外部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，以緩解醫(yī)療資源不足和分布不均的問題。最后，建立規(guī)范化評(píng)級(jí)體系。民營(yíng)醫(yī)院等未定級(jí)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)化程度低，說明政府可以制定政策以引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院建立規(guī)范化評(píng)級(jí)體系，提高對(duì)非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平和效能；并鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，以提升其醫(yī)療資源提供能力和利用效率，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的可得性。

由于研究存在著一些局限性，包括數(shù)據(jù)來源于網(wǎng)絡(luò)，通過爬蟲獲取時(shí)，可能會(huì)由于格式等原因抓取不到部分?jǐn)?shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不完整。另外，本文僅使用了一個(gè)平臺(tái)橫截面的數(shù)據(jù)，不能揭示整個(gè)在線醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，后續(xù)研究可以融合多個(gè)平臺(tái)以及多個(gè)橫截面的面板數(shù)據(jù)。