馬晶晶 朱曉萍

作者單位：200072 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院胃腸外科1，護(hù)理部2

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球第三位，死亡率位居第二位，且呈逐年上升趨勢［1］，在結(jié)直腸癌中直腸癌占比約65%，其中以中低位直腸癌占比最多［2］。最近美國癌癥協(xié)會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示［3］，Ⅰ期結(jié)直腸癌的5年相對生存率為90%，Ⅳ期結(jié)直腸癌5年相對生存率僅為14%?！禠ancet》的研究數(shù)據(jù)［4］表明我國結(jié)直腸癌病例人均直接醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)約6.7萬元，在城市人群六大癌癥費(fèi)用中居于首位，同時非醫(yī)療費(fèi)用也相當(dāng)可觀，給社會帶來了嚴(yán)重的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式和直腸癌診療理念的轉(zhuǎn)變，低位直腸癌保肛治療既能保證腫瘤學(xué)的最佳效果，又能保障患者得到好的生活質(zhì)量［5］，但任何手術(shù)都會給機(jī)體帶來損傷，術(shù)后患者會發(fā)生排氣排便時間延長、疼痛、營養(yǎng)狀態(tài)不良、活動度受限、吻合口漏，以及具有特異性的低位前切除綜合征［6］（low anterior resection syndrome，LARS）等，影響手術(shù)的療效，減慢患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。因此本文重點(diǎn)對影響低位直腸癌保肛術(shù)后康復(fù)的因素進(jìn)行綜述，為患者術(shù)后康復(fù)提供一定的指導(dǎo)。

一、手術(shù)方式

目前對于低位直腸癌的治療方式主要包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療等，其中以手術(shù)治療為首選方式。低位直腸癌保肛術(shù)式主要有低位直腸前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）、經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路的切除術(shù)（ISR）、以及腸肛管吻合術(shù)等手術(shù)方式，另外，江波等將經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）與改良Bacon's術(shù)相結(jié)合［7］。保肛一直是結(jié)直腸外科領(lǐng)域的難點(diǎn)，包括術(shù)中如何保護(hù)好患者腹盆腔植物神經(jīng)，減低術(shù)后泌尿、性功能以及排便障礙，如何不影響患者腫瘤切除效果的同時提高保肛率等問題。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院胃腸外科開始了一種新的手術(shù)系統(tǒng)［8］——經(jīng)肛直腸腫瘤微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)（Liu's transanal microsurgery，L's TAM），它是通過劉氏螺紋擴(kuò)肛器（Liu's anal dilator，L's AD）解決手術(shù)視野的難題，以致于能夠在直視下完成病灶的精準(zhǔn)切除和腸管斷端的精確吻合，并提出了“精準(zhǔn)功能保肛NOSES術(shù) ”（precision functional sphincter preserving surgery-NOSES，PPS-NOSES）。PPS-NOSES在保證腫瘤根治的同時，最大程度保護(hù)了正常腸管，由于兼?zhèn)淞薔OSES的微創(chuàng)優(yōu)勢，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了患者的保肛率和術(shù)后肛門功能。由于技術(shù)及設(shè)備的革新，以腹腔鏡及機(jī)器人等輔助方式［9］為主要代表的微創(chuàng)治療已得到臨床公認(rèn)。研究證明［10］在低位直腸癌保肛手術(shù)中使用腹腔鏡技術(shù)，不僅能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，還能借助腔鏡自身放大以及三維立體優(yōu)化視野的功能，更好地避免盆腔神經(jīng)受損，加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)。術(shù)前新輔助放化療的應(yīng)用，成為目前晚期直腸癌手術(shù)治療的重要組成部分，提高了手術(shù)的效果，得到了廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可［11］。研究顯示新輔助放化療在一定程度上可以實(shí)現(xiàn)減瘤降期，以及病理完全緩解，增加了低位直腸癌患者的保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率［12］。

二、術(shù)后疼痛

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疼痛已成為血壓、體溫、脈搏、呼吸后的第五生命體征［13］。術(shù)后疼痛多數(shù)表現(xiàn)在麻醉復(fù)蘇后至術(shù)后48小時，疼痛程度逐漸加重。疼痛是患者術(shù)后的主要應(yīng)激源，對患者疾病的預(yù)后有著重要的影響。加速康復(fù)外科［14］提出術(shù)后疼痛會影響患者的情緒、早期活動、腸道功能等，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的早期康復(fù)十分不利。術(shù)前采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛理念，具體包括神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、局部浸潤麻醉、皮下或肌注方法給藥，從而減少術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物劑量，術(shù)中建議使用半衰期較短的麻醉藥，如丙泊酚聯(lián)合芬太尼、瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，七氟醚或地氟醚用于維持麻醉，而短效肌肉松弛劑用于維持深層肌肉放松［15］。術(shù)后疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛（muhimodal analgesia，MMA）方式［16］，它是指應(yīng)用多種不同作用方式的鎮(zhèn)痛藥品，制定不同的鎮(zhèn)痛方案，包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、局部麻醉藥切口浸潤或靜脈注射利多卡因、腹橫肌平面阻滯、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）以及硬膜外鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛。PCIA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的方法，患者可通過自控按壓給藥實(shí)現(xiàn)按需鎮(zhèn)痛［17］。腹腔鏡直腸癌手術(shù)后的多種模式鎮(zhèn)痛應(yīng)以靜脈或口服非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)，術(shù)后使用利多卡因皮貼或切口單次注射局部麻醉藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，此種模式可以有效緩解患者術(shù)后的疼痛，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)，縮短住院時間。術(shù)后疼痛評估方法包括視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS），數(shù)字等級評定量表（numeric rating scales，NRS）、語言等級評定量表（verbal rating scales，VRS）和Wong-Baker面部表情量表等方式進(jìn)行術(shù)后疼痛強(qiáng)度評估。臨床上患者的疼痛程度主要是由護(hù)理人員來評估的，疼痛分值的準(zhǔn)確性直接影響鎮(zhèn)痛方案的有效性。從另一方面來說，疼痛是患者的主觀感受，它受多種因素包括生理、心理、文化等的影響。文獻(xiàn)研究［18-19］表明除藥物鎮(zhèn)痛以外，護(hù)理人員運(yùn)用心理暗示、注意力轉(zhuǎn)移、音樂療法、物理鎮(zhèn)痛等方式減輕患者圍術(shù)期疼痛也有一定的效果。做好低位直腸癌保肛患者術(shù)后疼痛的管理對早期恢復(fù)有著重要意義。

三、早期運(yùn)動鍛煉

低位直腸癌保肛患者術(shù)后長期臥床會導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生，包括骨骼肌喪失、肺不張、胰島素抵抗、血栓栓塞性疾病等，而早期運(yùn)動可以促進(jìn)血液循環(huán)和組織細(xì)胞的代謝，加快恢復(fù)呼吸系統(tǒng)的正常功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，是促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)的重要手段。研究顯示［20］將結(jié)直腸癌手術(shù)的患者隨機(jī)分為有早期運(yùn)動組（包括核心鍛煉、伸展鍛煉和阻力鍛煉）和接受常規(guī)護(hù)理組，結(jié)果顯示早期運(yùn)動組與常規(guī)護(hù)理組在住院時間、術(shù)后首次肛門排氣時間方面有明顯差異。目前早期運(yùn)動的方式［21］主要有呼吸運(yùn)動、上肢功能鍛煉、下肢功能鍛煉、腹部按摩、下床活動等，而影響術(shù)后活動的因素主要有術(shù)后疲勞、術(shù)前身體狀態(tài)、導(dǎo)管數(shù)量、心理因素、直立不耐受等。護(hù)理人員在早期運(yùn)動干預(yù)方面扮演著重要的角色，而臨床上患者未意識到早期下床運(yùn)動的重要性和必要性，因此護(hù)理人員應(yīng)充分加強(qiáng)知識宣教及觀察監(jiān)督，做好患者術(shù)后的運(yùn)動管理，提高主觀能動性，積極參與早期運(yùn)動。另外，做好患者活動能力的評估并制定相應(yīng)的活動計(jì)劃是保證安全活動的前提，但目前針對早期運(yùn)動的時機(jī)、方式、強(qiáng)度等沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科聯(lián)合制定科學(xué)合理的運(yùn)動計(jì)劃。

四、營養(yǎng)支持

直腸癌屬于一種影響營養(yǎng)攝取的疾病，從而對人體正常的新陳代謝系統(tǒng)造成影響，ERAS圍術(shù)期營養(yǎng)支持專家共識［22］指出營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，充足的營養(yǎng)可以維持機(jī)體各個器官的正常運(yùn)行，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)身體恢復(fù)。多項(xiàng)隨機(jī)研究［23］顯示早期（24小時內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)可加快胃腸道蠕動、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，因此推薦直腸癌術(shù)后患者早期進(jìn)食，但是臨床醫(yī)師必須認(rèn)識到嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)做好嘔吐的預(yù)防措施。目前臨床對于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的量表有很多，如NRS2002、PG-SGA等，研究表明［24］存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間均明顯長于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并發(fā)癥發(fā)生率方面更高，從而證實(shí)了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性。臨床上有大部分營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作是由護(hù)理人員來做的，因此加強(qiáng)護(hù)士、營養(yǎng)師和醫(yī)生的密切配合，采取有效的措施進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。

五、低位前切除綜合征（LARS）

LARS為直腸癌患者行LAR術(shù)后，出現(xiàn)腸道功能障礙，如大便排空障礙、大便急迫、大便失禁、大便性狀改變、大便遺漏、反復(fù)排便、排便后疼痛、里急后重以及其他難以預(yù)測的腸功能改變，LARS嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程［25］。LARS評分［26］為直腸癌LAR術(shù)后腸功能障礙的評分量表，共包含5個條目，即排氣失禁、排便失禁、每日排便次數(shù)、里急后重感和排便急迫感。5個條目總分為42分，0～20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。LARS評分可用于對直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行初步篩查，以便早期對出現(xiàn)LARS的患者進(jìn)行診斷和治療。目前研究［27］顯示針對LARS的干預(yù)措施主要包括：藥物治療、盆底康復(fù)、肛門灌洗、中醫(yī)護(hù)理、手術(shù)等方面。對于僅患有腹瀉的輕度LARS患者，可以使用抗腹瀉藥物，如洛哌丁胺，該藥物已在腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）患者的隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行了評估，可以顯著減少大便次數(shù)，并改善低位直腸前切除術(shù)患者的肛門括約肌功能［28］。盆底康復(fù)包括生物反饋、盆底肌訓(xùn)練、電刺激和直腸氣囊訓(xùn)練等。生物反饋訓(xùn)練［29］在一定程度促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，而盆底肌訓(xùn)練是通過患者主動收縮肛門括約肌從而改善患者腸道癥狀。基于加速康復(fù)外科理念，劉偉峰等［30］提出目前針對性地術(shù)后早期排便功能訓(xùn)練，包括提肛運(yùn)動、縮肛運(yùn)動、排便翻身訓(xùn)練等，有利于此類患者早期康復(fù)。如果LARS癥狀持續(xù)超過1年，應(yīng)考慮骶神經(jīng)電刺激（sacral nerve stimulation，SNS），它通過骨盆傳入神經(jīng)和中樞神經(jīng)機(jī)制降低餐后大便急迫感，增強(qiáng)排便能力，從而改善患者的生活質(zhì)量和肛門直腸功能。Eftaiha等［31］的研究中顯示，中位隨訪19.5個月時，大便失禁評分和LARS評分顯著改善。其他新開發(fā)的神經(jīng)刺激技術(shù)，包括脛后神經(jīng)刺激（posterior tibial nerve stimulation，PTNS）和電針刺激仍在研究中，用于治療LARS的大便失禁癥狀，通過踝部脛神經(jīng)間接電壓刺激，可以調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，并且比SNS侵入性更小且費(fèi)用低［32］。肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）［33］既可以清潔腸道又能刺激腸道蠕動，控制排便時間，降低排便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，是一種緩解低位前切除綜合征廉價而有效的治療方法，它包括低容量和高容量經(jīng)肛門灌洗。Rosen等［34］最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，比較了接受超低位直腸切除術(shù)患者的TAI和支持療法的效果，他們發(fā)現(xiàn)接受TAI的患者每天和每晚最大排便次數(shù)減少，1個月和3個月后LARS評分更低。中醫(yī)護(hù)理包括足底反射區(qū)按摩、中醫(yī)辨證熏洗等［35-36］，有研究顯示可改善患者排便功能，但目前還需進(jìn)一步探索。如果對上述治療方式無效，手術(shù)和永久性結(jié)腸造口術(shù)可作為最后治療手段，但前提必須在排除吻合口狹窄或腫瘤局部復(fù)發(fā)后進(jìn)行。

六、吻合口漏

隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，吻合器等手術(shù)器械的應(yīng)用，許多低位直腸癌甚至超低位直腸癌保肛都成為可能，明顯提高患者生存質(zhì)量的背后，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率也隨之升高，吻合口漏的發(fā)生不僅影響患者的傷口愈合，延長住院時間，同時增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，若處理不當(dāng)，還可危及生命。國內(nèi)外文獻(xiàn)研究顯示吻合口漏的發(fā)生與多種因素有關(guān)［37］，包括男性、高齡、肥胖（BMI＞25 kg/m2）、糖尿病、長期營養(yǎng)不良、腸道準(zhǔn)備不充分、吻合口距肛緣距離等。目前臨床預(yù)防吻合口漏的方法主要有術(shù)中肛管置入和預(yù)防性造口［38-39］，大多數(shù)研究方法都認(rèn)為對吻合口漏的發(fā)生有積極的預(yù)防作用，但在研究工作中仍存在許多不足，如研究納入的標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚等。臨床上一旦發(fā)生吻合口漏，普遍采用禁食、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)失衡、合理應(yīng)用抗生素及生長抑素、腹腔沖洗引流等非手術(shù)治療方法，必要時行結(jié)腸造口術(shù)。

七、小結(jié)

對于低位直腸癌保肛的患者，影響術(shù)后康復(fù)的主要因素包括：手術(shù)方式、術(shù)后疼痛、早期運(yùn)動、營養(yǎng)支持、低位前切除綜合征、吻合口漏等，本文就相關(guān)方面進(jìn)行整合，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該密切關(guān)注相關(guān)因素，幫助患者早日康復(fù)，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。