黃星然 梁歡歡 李藝文 孔杰 黃汝成 金遠林

廣州中醫(yī)藥大學第七臨床醫(yī)學院，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 廣東，深圳 518000

黃汝成教授為深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腦病科帶頭人，廣州中醫(yī)藥大學教授，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)藥腦病專業(yè)委員，從事神經(jīng)內(nèi)科工作20余年，教學嚴謹，臨床經(jīng)驗豐富，對中風病的診治有豐富的心得。黃師在廣東省首批中醫(yī)師師承項目中師承省名中醫(yī)金遠林教授，學習金遠林教授的祛瘀生新法并積極付諸實踐，對急性期的中風病患者進行超早期的祛瘀生新針法及湯藥的介入治療，取得良好的臨床療效。黃師基于祛瘀生新法，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，提出“腦脾同治”理論，認為中風病的病位雖在腦，但在治療上需重視“后天之本”脾之功用，強調(diào)發(fā)揮“后天之本”在中風病早期治療中的重要作用，將“治脾”貫穿其中，通過醒脾開郁行氣、運脾消積化痰、補脾扶正生新等重要治療原則，充分發(fā)揮“后天之本”對“祛瘀”和“生新”的推助作用，臨床上堅持中西醫(yī)結(jié)合，超早期進行中醫(yī)針藥聯(lián)合治療，療效顯著。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將此經(jīng)驗心得記錄如下，以饗同道。

1 中風病的關(guān)鍵病理因素

中醫(yī)認為，中風病是由陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致，或因內(nèi)傷積損正衰、氣虛邪中，或因勞倦失衡、飲食不節(jié)、情志所傷等，其病位在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān)，病性屬本虛標實，主要病理因素包括風、火、痰、氣、瘀[1]，其中“瘀”與中風病密切相關(guān)?！梆觥钡淖钤缥淖钟涊d可追溯于《楚辭》“形銷鑠而瘀傷”[2]，為久病、病傷之意，從中醫(yī)學的角度來講，“瘀”主要包括兩大含義：狹義的角度，“瘀”即瘀血，如《中醫(yī)大辭典》載“瘀，瘀積。通常指血液停頓”[3]；廣義的角度，“瘀”泛指體內(nèi)物質(zhì)的“郁積”，即病理性的堆積，如《辭?！匪浴埃?）積血，即瘀血；（2）郁積”[4]，以及《中醫(yī)大辭典》對《傷寒論》“傷寒瘀熱在內(nèi)”中“瘀”的解釋“滯留的瘀血；郁積停滯”[5]。

黃師認為，“瘀”是人體氣、血、津液、精運行不暢、瘀滯不通的一種病理狀態(tài)；同時，“瘀”也是中風病的關(guān)鍵病理因素，具體表現(xiàn)為“氣郁、血瘀、痰阻”等三種病理產(chǎn)物，三者互相影響，促使和加劇了瘀滯不通的病理狀態(tài)[6]。其中，氣郁通過影響腦之氣機升降出入、化火生風、加重痰瘀阻絡等而生中風；痰阻與血瘀往往“同氣相求，即可因痰生瘀，亦可因瘀生痰”，而至“痰瘀同病”，或閉阻脈絡，或上擾清神，最終“自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”[7]。

根據(jù)“瘀”的關(guān)鍵病理因素，臨床上當以“順氣、化痰、活血”為要，以祛瘀生新為綱，通過“祛瘀”“化腐”等方法祛除沉積的“惡血”及堆積的病理產(chǎn)物，同時應用“生新”來促使新物的化生及機體的恢復。《素問·離合真邪論》曰“此攻邪也，疾出以攻盛血，而復其真氣”，又如《金匱要略》所載“干血去，則邪出正旺”，祛瘀生新法通過祛除“惡血”以扶持正氣，祛郁氣以調(diào)氣機，祛瘀阻以生津精，祛血瘀而生新絡，從而調(diào)達氣血，調(diào)和臟腑，平衡陰陽，促使中風病的良性轉(zhuǎn)歸和預后。

2 “腦脾同治”理論的機理內(nèi)涵

黃師從中醫(yī)臟腑辨證出發(fā)，結(jié)合臨床觀察，認為脾與中風病的發(fā)生發(fā)展有重要聯(lián)系。一方面，脾主運化，為后天之本、氣血生化之源，人類機體的生命活動及氣血津精的化生均有賴于脾胃的運化，李中梓[8]有言：“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生……安谷則昌，絕谷乃亡。猶兵家之糧道也，餉道一絕，萬眾立散……后天之本在脾?！笨梢娖⒃谶\化精微、協(xié)調(diào)臟腑、調(diào)和氣血方面有重要的作用，若脾常得治，則“氣血沖和，百病不生”，陰陽調(diào)達、氣血相和，中風病無從以生。另一方面，脾為一身氣機之樞紐，為生痰之源，與“瘀”的產(chǎn)生有很大的關(guān)系，若脾失于治，氣機失司，痰瘀內(nèi)生，瘀血不行，新血不生，閉阻腦之脈絡，而生中風。

“腦脾同治”理論強調(diào)通過“治脾”的方式，對氣郁、痰阻、血瘀等起到祛除的效果，對氣血起到補益調(diào)和的作用，從而改善“瘀”的病理狀態(tài)，起到推助祛瘀和生新的效果。具體的機理包括：（1）醒脾開郁，行氣活血，助除氣郁血瘀。中醫(yī)認為，“血為氣之母”[9]，旨在血能載氣和血能生氣，血為氣的功能提供物質(zhì)基礎，氣的運行有賴于血；“氣為血之帥”[9]，旨在氣能生血、氣能行血和氣能攝血，血液的流動有賴于氣的推動，若氣機不暢，則會影響血液流動而生“血瘀”，反之若瘀血內(nèi)生，血無法載氣而生“氣郁”，兩者互相作用而成“瘀”。脾屬土居中，是氣機升降之樞紐，脾統(tǒng)血，對血液的運行也有十分重要的調(diào)攝作用，李東垣[10]有云：“地氣者，人之脾胃也，脾主五臟六腑之氣?！薄澳X脾同治”理論強調(diào)“治脾”在宏觀上對氣機和氣血的調(diào)控作用，注重醒脾開郁、行氣活血，使脾從“郁”的病理狀態(tài)中恢復，喚醒其升降樞紐的功能，行氣以行血，從而有助于祛除“氣郁”“血瘀”等中風病理因素，充分體現(xiàn)了祛瘀生新法中的祛氣郁、除瘀血、調(diào)氣機等重要內(nèi)容。（2）運脾消積，祛濕化痰，助除痰瘀積滯。中風病之“瘀”還包括“痰阻”，痰阻與血瘀常形成“痰瘀同病”，痰瘀互結(jié)又可影響氣機，進一步加重“瘀”的病理狀態(tài)。中醫(yī)認為，脾主運化，為生痰之源[8]，若脾失運化，水液水谷不得運，則易化作積滯，積滯日久則生濕化痰，阻礙氣機，最終成“瘀”；脾喜燥惡濕，痰濕內(nèi)盛的病理狀態(tài)又進一步有礙于脾的運化功能，以致“瘀”的惡性循環(huán)?！澳X脾同治”理論強調(diào)“治脾”以促進脾胃運化功能的恢復，通過運化積滯與水谷，祛濕化痰，從源頭上祛除“痰阻”，改善痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，促進氣機的恢復和血液的流動，從而對“瘀”起到祛除效果，這也是祛瘀生新法中祛痰阻等重要內(nèi)容的體現(xiàn)。（3）補脾扶正，調(diào)和氣血，以促生新。中風病的病性屬“本虛標實”，不僅在于氣郁、痰阻、血瘀等“瘀”之“標實”，也在于臟腑虛損之“本虛”，而臟腑的虛損主要反映于氣血的虛損，先賢曰“人之所有者，氣與血耳”，若氣血失調(diào)，五臟六腑無以滋養(yǎng)，則新物無以化生，腐物無以祛除，因虛致實，從而加重“瘀”的病理狀態(tài)。脾主運化，是水谷精微生成和轉(zhuǎn)運的樞紐，對氣血的生成和運化有至關(guān)重要的作用。脾在體合肉而主四肢，古人更有“治痿獨取陽明”之說，以其多氣多血；又如千古名方“歸脾湯”即是從脾論治、生氣化血之典范，若脾氣健運，則正氣充實，氣血調(diào)和，四肢形體營養(yǎng)充足?！澳X脾同治”理論強調(diào)“治脾”以補益脾胃、扶助正氣，使氣血得以調(diào)和，使臟腑得以調(diào)理，推動新物形體之化生，腐物敗血之祛除，是祛瘀生新法中祛陳腐、扶正氣、生新物等重要內(nèi)容的體現(xiàn)。

3 “腦脾同治”理論的臨床運用

黃師在臨床上發(fā)現(xiàn)，中風病患者的脾胃功能往往較差，舌苔多厚膩，脈濡弱，納差，或昏沉乏力，或便溏不化，或食滯便秘，臨證主要可分為氣滯血瘀、痰瘀內(nèi)阻、氣虛血瘀等證型，通過醒脾開郁行氣、運脾消積化痰、補脾扶正生新等治療，在中風病患者的病情平穩(wěn)后（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展，通常為發(fā)病3天后），即進行中醫(yī)介入治療，針藥聯(lián)合，能起到良好的臨床效果，且介入的時間越早，臨床的效果越好[11]。

3.1 醒脾開郁行氣法 黃師認為在中風病的早期，血脈瘀阻，據(jù)先賢“血為氣之母，氣為血之帥”[9]之意，血瘀常伴氣滯，氣滯血瘀證患者臨證常見頭痛、胸脅脹悶、性情急躁或抑郁、脅下痞塊、面色晦暗、皮膚紫斑、口唇爪甲青紫、肌膚甲錯、口渴但欲嗽水不欲咽、大便秘閉、舌紫暗或有瘀斑、脈沉澀等。治宜醒脾開郁、行氣活血，選方以祛瘀生新煎[12]合四逆散加減：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當歸15g，牛膝10，柴胡15g，枳實10g，甘草10g，厚樸10g，砂仁10g，佩蘭10g。黃師認為當顧護脾胃，故去原方中“大黃、黃芩”等寒涼伐脾之品。煩躁者加牡丹皮10g、梔子10g、龍骨20g；胸脅脹痛者加綠萼梅8g、香附10g；面色晦暗、舌下脈絡瘀紫等加用地龍10g、水蛭10g；大便不通者加用火麻仁10g、郁李仁10g。

針灸取穴則選祛瘀生新針法“五補五瀉”[13]加減：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、云門（雙側(cè)）、照海（雙側(cè)）、足臨泣（雙側(cè)）、膻中。

3.2 運脾消積化痰法 黃師認為，痰瘀內(nèi)阻證多見于痰濕體質(zhì)及肥胖者，與具有腦卒中危險因素“肥胖、高血脂、久坐、缺少運動”等的高危人群相關(guān)，臨床癥見頭暈、頭重如裹、乏力、腹脘痞脹、失眠多夢、納差、便溏、便秘、舌胖苔膩、脈滑等。治宜健運脾胃、祛濕化痰，但同時也當注重消積除滯、消食化積、祛瘀活血，臨證常選祛瘀生新煎合保和丸加減：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當歸15g，牛膝10g，半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，神曲15g，山楂15g，連翹10g。頭昏頭重者加用天麻10g、菖蒲10g、薄荷10g；乏力者加用人參20g、黃芪30g、升麻10g；便溏者加用藿香15g、白豆蔻10g、白芷10g。

針灸取穴選祛瘀生新針法加減：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、解溪（雙側(cè)）、天樞（雙側(cè)）、梁門（雙側(cè)）、中脘、關(guān)元。

3.3 補脾扶正生新法 黃師認為，氣虛血瘀證臨床常表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言、頭暈目眩、飲食減退、心悸多汗、胸脅刺痛、面色晦暗、舌青紫、脈沉澀等，多于慢性病患者及中老年患者。治宜健脾補氣、扶正生新，臨證常選祛瘀生新煎合補陽還五湯加減：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當歸15g，牛膝10g，黃芪30g，當歸尾10g，地龍10g，升麻10g。心悸多汗者加用遠志10g、酸棗仁10g、烏梅10g；怠倦者加用人參20g、紅景天15g；納差者加用雞內(nèi)金10g、山楂10g、木香10g。

針灸取穴選祛瘀生新針法加減：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、脾腧（雙側(cè)）、章門（雙側(cè)）、氣海（雙側(cè)）、大陵（雙側(cè)）、百會。

4 醫(yī)案舉隅

劉某，男，46歲，2021年3月10日入院。 主訴：突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴麻木2h?，F(xiàn)病史：患者2h前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，伴感覺麻木、口角歪斜、左側(cè)鼻唇溝變淺、伸舌左歪，呈進行性加重，無惡心嘔吐、心慌胸悶、惡寒發(fā)熱等，遂撥打120送至我院。入院癥見：神清，精神疲倦，頭暈，呈昏沉感，左側(cè)肢體乏力伴麻木，額紋對稱，口角歪斜，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左歪，無言語不利、吞咽困難、飲水嗆咳，無惡心嘔吐、惡寒發(fā)熱、心慌胸悶等，納差，舌厚苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體溫36.8℃，脈率95次/min，呼吸20次/min，血壓180/110mmHg。神清，精神疲倦，體型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)31kg/m2，心肺腹查體無陽性體征；神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清晰，高級神經(jīng)活動正常，額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌偏左，左側(cè)上下肢肌力2級，伴深淺感覺減退，右側(cè)肌力、肌張力及深淺感覺正常，左側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征未引出，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分9分。輔助檢查：血脂四項示總膽固醇7.40mmol·L-1，甘油三酯1.87mmol·L-1，高密度脂蛋白0.8mmol·L-1，低密度脂蛋白4.72 mmol·L-1，血常規(guī)、肝功七項、無機元素六項、糖腎五項、凝血四項、D-二聚體未見明顯異常，心電圖示竇性心律，顱腦CT未見出血。西醫(yī)診斷：腦梗死急性期；中醫(yī)診斷：中風病（中經(jīng)絡痰瘀內(nèi)阻型）。治療：患者在溶栓窗口期內(nèi)，排除禁忌證，符合溶栓條件，予以阿替普酶靜脈溶栓，并告病重，心電監(jiān)護。患者溶栓過程順利，無出血等不良反應，生命體征平穩(wěn)，溶栓后肢體乏力、麻木等癥狀較前緩解，左側(cè)上下肢肌力3-級，NIHSS評分6分，遂在溶栓完畢24h后予以超早期中醫(yī)針藥聯(lián)合介入治療。治法：活血化瘀通經(jīng)、運脾消積化痰，予祛瘀生新煎合保和丸加減，祛瘀生新針法加減。中藥處方：桃仁10g，紅花5g，何首烏15g，肉蓯蓉15g，赤芍10g，川芎10g，當歸15g，牛膝10g，大黃5g，黃芩10g，半夏10g，茯苓15g，陳皮15g，神曲15g，山楂15g，連翹10g，白術(shù)20g，人參20g，扁豆20g，竹茹10g，天麻10g，菖蒲10g，僵蠶10g，全蝎10g。共7劑，每日1劑，分早晚兩次溫服。針灸處方：合谷（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、豐隆（雙側(cè)）、解溪（雙側(cè)）、天樞（雙側(cè)）、梁門（雙側(cè)）、中脘、關(guān)元、頰車（左側(cè)）、地倉（左側(cè)）、巨髎（左側(cè)）、顴髎（左側(cè)）、大迎（左側(cè)）。合谷、太白、三陰交、足三里、太溪、天樞等穴均用補法，曲池、血海、陰陵泉、太沖、豐隆等穴均用瀉法，解溪、梁門、中脘、關(guān)元、頰車、地倉、巨髎、顴髎、大迎等穴平補平瀉，留針30min，每日1次。

3月18日查房，患者訴頭暈、口角歪斜、肢體麻木、納差等癥狀較前緩解，左側(cè)上下肢肌力3級，遂以原方繼續(xù)治療。

3月25日查房，患者頭暈、納差癥狀基本消失，肢體麻木、口角歪斜等癥較前進一步緩解，左側(cè)上下肢肌力4-級，NIHSS評分3分。連續(xù)治療兩周后，患者諸癥緩解，予以出院。

按：患者為中年男性，神經(jīng)局灶征明顯，結(jié)合輔助檢查，中風病診斷明確；患者體型肥胖，納差，舌苔厚而黃膩，脈滑數(shù)，并有高血脂等危險因素，屬于痰濕體質(zhì)，四診合參，證屬痰瘀內(nèi)阻證，因痰濕內(nèi)積日久，化瘀阻絡而成中風，故治以活血化瘀通經(jīng)、運脾消積化痰，予祛瘀生新煎合保和丸加減，祛瘀生新針法加減?；颊唧w型肥胖、舌苔厚膩、脈滑數(shù)，痰濕癥重，故加“白術(shù)、扁豆、竹茹”等健脾除濕化痰；患者疲倦乏力，故加“白術(shù)、人參”以健脾補氣；患者口角歪斜，偏身麻木，是痰挾風上擾、瘀阻脈絡不通的表現(xiàn)，故加“天麻、菖蒲”等以豁痰開竅，加“全蝎、僵蠶”等以通經(jīng)活絡。針藥聯(lián)合，共奏活血化瘀通絡、運脾化痰消積之功，對證治療，療效顯著。

5 結(jié)語

中風病是嚴重危害人類生命健康的重大疾病，具有“高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔”等五大特點，現(xiàn)已成為我國成人致死、致殘的首位病因，給國家和社會造成巨大的經(jīng)濟損失和負擔[14]。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年新增的卒中患者中，約80%無法獨立生活[15]。循證醫(yī)學證明，卒中康復是降低腦卒中致殘率最有效的方法，是腦卒中患者回歸社會、回歸生活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在中風病患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）后，應盡早進行卒中康復治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[16]。其中，中醫(yī)干預治療不僅在中風病的恢復期能起到良好的康復治療效果[17-18]，而且在中風病的早期階段也發(fā)揮著重要作用，能促進神經(jīng)功能恢復，降低致殘率，從而改善疾病的轉(zhuǎn)歸和預后[19-20]。黃師從中風病的關(guān)鍵病理因素“瘀”出發(fā)，在祛瘀生新的基礎上，將“治脾”貫穿其中，通過醒脾開郁行氣、運脾消積化痰、補脾扶正生新等治則，推助“氣郁、血瘀、痰阻”等瘀的祛除并促進生新，臨床上針藥聯(lián)合，靈活辨證，在中風病的早期即開始中醫(yī)介入治療，療效顯著，值得借鑒。