趙同濤，于 茜，段 平

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（continuing medical education，CME）是指完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、研究生教育、住院醫(yī)師專業(yè)化培訓(xùn)后，在本專業(yè)內(nèi)繼續(xù)學(xué)習(xí)相關(guān)新理論、新方法和新技術(shù)的終身教育。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是對專業(yè)知識、技能進行補充、更新、拓寬和提高的一種深層教育，其目的在于使醫(yī)療從業(yè)人員能夠緊跟本領(lǐng)域的發(fā)展，促進業(yè)務(wù)水平不斷提高，從而更加優(yōu)質(zhì)高效地進行疾病的診治。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育事實上在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或研究生醫(yī)學(xué)教育中就已存在，課外與老師的對話討論會彌補課堂上知識學(xué)習(xí)的不足[1]。在成為真正的醫(yī)療從業(yè)者后，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更是以各種形式成為日常工作中不可分割的部分，如大查房、病例討論、學(xué)術(shù)會議等等。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展和普及，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也在不斷革新，但仍面臨一些問題，正確認識這些問題將有利于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的進一步發(fā)展和完善。

1 國外繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 發(fā)展歷史和主要管理方式 美國醫(yī)學(xué)會在1957年頒布了第一部優(yōu)質(zhì)臨床實踐指南，旨在規(guī)范醫(yī)生的繼續(xù)教育從而提高臨床治療水平。到上世紀60年代末，美國醫(yī)學(xué)會為在3 年內(nèi)完成150 學(xué)時繼續(xù)教育的醫(yī)生頒發(fā)榮譽證書，這也是早期的評價繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式。1981年，美國成立了專門的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)會，進一步完善了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理和實施[2]。目前，美國各州執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年均需完成規(guī)定學(xué)時的繼續(xù)教育，在規(guī)定的周期內(nèi)（通常每1-3年）獲得相應(yīng)學(xué)分后才能更新其從醫(yī)執(zhí)照，以便繼續(xù)職業(yè)生涯。如果在規(guī)定時間內(nèi)未獲得要求的繼續(xù)教育學(xué)分，其行醫(yī)執(zhí)照將會被吊銷。有些州甚至對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容有強制性規(guī)定，如必須包括HIV∕AIDS、風(fēng)險管理、臨終關(guān)懷等方面的內(nèi)容。日本醫(yī)師協(xié)會于1987 年建立了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)，正式規(guī)范化了對醫(yī)生的繼續(xù)教育要求。2011 年，日本醫(yī)師協(xié)會頒布了《日本醫(yī)師協(xié)會職業(yè)教育制度》進一步加強了對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的管理。日本的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雖然不具強制性，但在醫(yī)生晉級、表彰方面十分重要，因此日本醫(yī)生對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動十分重視[3]。英國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育由大學(xué)、皇家醫(yī)學(xué)會和政府聯(lián)合完成，雖然英國采用的也是非強制性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，但因認證體系完善，教育形式多樣、內(nèi)容豐富，大量醫(yī)生均積極參加以提高自身的知識水平和行業(yè)競爭力[4]。

1.2 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織者認證和實施方式 美國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動主辦方需向美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認證協(xié)會（accreditation council for continuing medical ed?ucation,ACCME）申請，獲得認證后方可進行繼續(xù)教育活動。ACCME對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供者有嚴格的認證標準，并且根據(jù)受眾的要求和專家意見每年都會對認證標準進行更新。認證有效期分為兩年和四年兩種，其認證標準略有差異。認證標準對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動的目的、內(nèi)容、應(yīng)用范圍、組織形式及商業(yè)贊助的限制等均有詳細規(guī)定。獲得認證的主辦單位在進行繼續(xù)教育活動時，可以展示ACCME 的認證標識以證明其活動的規(guī)范性[5]。英國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育由英國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)院（British Academy for CME，BACME）負責(zé)對組織者進行認證。經(jīng)過BACME認證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動會獲得一個BACME開頭的認證碼以表示其正當(dāng)性。每一場繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動從策劃、組織到實施全過程中均會有一名BACME成員進行監(jiān)督以確保其復(fù)合標準[6]。英國的CRISISS 理念在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域具有重要影響，CRISISS 即便利性(convenience),相關(guān)性(relevance),個性化(individualization), 自我評估( self-assessment ), 興趣( interest ), 思考( specula?tion), 條理化( systematic) 七個單詞的首字母的組合,從七個方面對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式、內(nèi)容進行約束[7]。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的形式各國大同小異，包括各類學(xué)術(shù)會議、小型研討會、雜志俱樂部、校外課程、網(wǎng)絡(luò)講座、移動終端自學(xué)等。

2 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史及管理模式 我國于1996年，相繼制定了《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃和組織實施的管理制度》、《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核制度》、《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育獎懲制度》、《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》、《國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目申報、認可辦法》、《國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地認可標準及管理試行辦法》等多項管理制度[8,9]。經(jīng)過20多年發(fā)展，我國已健全了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育從項目審批、認證、學(xué)分授予到項目管理、基地建設(shè)等各項規(guī)章制度，開展了多層次、多模式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，極大提高了醫(yī)療從業(yè)人員的整體素質(zhì)和學(xué)習(xí)積極性，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷向前發(fā)展。

我國2001年頒布的《國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目申報、認可辦法》，對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的申報流程、內(nèi)容、開展地點、方式、人員、考核標準、收費標準等進行詳細規(guī)定。各級醫(yī)療學(xué)術(shù)單位可根據(jù)自身的學(xué)術(shù)水平及輻射范圍申請不同層次的繼續(xù)教育活動。同時頒布的《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動學(xué)分授予的類型和分值的標準以及對醫(yī)療從業(yè)人員獲得繼續(xù)教育學(xué)分的強制性要求等予以明確規(guī)定。該辦法的頒布，使醫(yī)療從業(yè)人員明確了獲得繼續(xù)教育學(xué)分的方法，根據(jù)該辦法可以有目的、有計劃地參加繼續(xù)教育活動以獲得相應(yīng)學(xué)分。

2.2 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主要形式

2.2.1 基于面授形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 任何直接面對講授人并獲得知識的活動都可視為面授。面授的一種重要的形式就是國家或地方組織的各種規(guī)模的學(xué)術(shù)會議。在我國，如中華醫(yī)學(xué)會下屬的各臨床學(xué)科舉辦的年度全國性學(xué)術(shù)會議是規(guī)模最大的全國性繼續(xù)教育活動。各臨床學(xué)科亞專業(yè)的全國性會議、各省市、自治區(qū)的地區(qū)性會議也是重要的繼續(xù)教育活動。此外，各種類型的小型研討會、地區(qū)之間的學(xué)術(shù)交流會、獲得繼續(xù)教育認證的機構(gòu)定期組織的各種繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班等等也均會授予主講人及參與者一定的繼續(xù)教育學(xué)分。面授的繼續(xù)教育形式能使參與者與講授者之間直接交流，同時有利于參與者之間的互相討論，是學(xué)習(xí)效果最佳的一種繼續(xù)教育形式。

2.2.2 基于獨立學(xué)習(xí)、研究、深造形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 我國《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》對醫(yī)療從業(yè)者獨立進行的專業(yè)學(xué)習(xí)、研究、成果總結(jié)等活動也會授予繼續(xù)教育學(xué)分。自學(xué)內(nèi)容包括對本專業(yè)知識的學(xué)習(xí)、總結(jié)，以及由全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會或者省、自治區(qū)、直轄市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會制定或指定的雜志、音像、光盤等形式的有關(guān)“四新“學(xué)習(xí)資料。此外，文章發(fā)表及科研課題立項等也會被授予繼續(xù)教育學(xué)分。文章發(fā)表根據(jù)刊物語言、級別、作者排序等授予不同分值?？蒲姓n題立項也根據(jù)課題級別及參與者排序等授予不同分值。此外，出版醫(yī)學(xué)專著、發(fā)表醫(yī)學(xué)譯文、外單位進修、出國考察深造等也會根據(jù)文字數(shù)量、持續(xù)時間等授予不同繼續(xù)教育學(xué)分。

2.2.3 基于網(wǎng)絡(luò)媒介的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 在網(wǎng)絡(luò)遠程教育形式中，率先發(fā)展起來的是慕課。慕課是英文Massive Open Online Courses 的縮 寫MOOC 的中 文 音譯，意思是大規(guī)模開放式在線課程。慕課一詞在2008年加拿大愛德華王子島大學(xué)的網(wǎng)絡(luò)課程中正式提出。2013 年起，慕課在我國正式發(fā)展起來，由清華大學(xué)、北京大學(xué)等高校與美國高校共建“慕課”聯(lián)盟。2014 年中國醫(yī)學(xué)教育“慕課聯(lián)盟”成立，并取得迅速發(fā)展[10]。慕課的優(yōu)勢顯而易見，如授課資源多、受眾廣、門檻低、不受時空限制、節(jié)約資金等，受教育者僅需連接互聯(lián)網(wǎng)并注冊賬號就可獲得免費在線教育。

近年來，移動通訊及智能手機領(lǐng)域取得突飛猛進的發(fā)展，伴隨而來的就是繼續(xù)教育形式的再次革新。醫(yī)學(xué)教育類的手機應(yīng)用軟件（APP）大量涌現(xiàn)，使人們隨時隨地就能在手機上實現(xiàn)專業(yè)知識的更新學(xué)習(xí)。與此同時，越來越多的學(xué)術(shù)會議也采用了網(wǎng)絡(luò)視頻直播的方式進行，節(jié)約了大量的人力物力，授課者不需要長途奔波，在家里就可以傳播知識，而參與者只需通過掃描二維碼等方式就可在線觀看直播。此外，其他信息技術(shù)如虛擬現(xiàn)實技術(shù)等也正在被人們利用于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動中[11]。相信隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷進步，未來會有更多形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育涌現(xiàn)。

3 我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育存在的問題

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)容及管理模式上仍有待進一步改善。當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展日新月異，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，使受教育者掌握醫(yī)學(xué)新理論、新成果、新技術(shù)從而使患者得到最佳的治療效果。此外，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療保障體系的實際情況，除傳授專業(yè)知識外，還應(yīng)向醫(yī)療從業(yè)人員普及醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)制度政策、醫(yī)患溝通方式技巧以及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等內(nèi)容，以促進我國醫(yī)療體制健康有序發(fā)展。在管理方面，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)融入醫(yī)療從業(yè)人員的日常工作，而不僅僅與職稱晉升掛鉤。完善相關(guān)管理制度，使繼續(xù)教育成為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)從業(yè)的前提條件，從而最大程度地激發(fā)醫(yī)療從業(yè)者參加繼續(xù)教育活動的積極性。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育覆蓋面有待進一步擴大。我國幅員遼闊人口眾多，各地區(qū)醫(yī)療條件差別較大，醫(yī)療從業(yè)人員自身素質(zhì)學(xué)歷亦差異較大。部分偏遠地區(qū)醫(yī)療條件落后，無法定期獲得切實有效的繼續(xù)教育資源。此外，不同學(xué)歷、不同層次醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員所面對的病人群體不同，所需要的教育內(nèi)容也有所不同。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)進一步向偏遠地區(qū)擴展，同時應(yīng)針對不同層次醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)制定不同的繼續(xù)教育內(nèi)容，使之真正學(xué)有所用。

網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動有待進一步規(guī)范。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展無疑對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的普及發(fā)揮了重大作用，尤其對于偏遠和基層醫(yī)療機構(gòu)更有優(yōu)勢。但目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育模式眾多，各種醫(yī)學(xué)教育資源學(xué)術(shù)會議等大量涌現(xiàn)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理機構(gòu)應(yīng)加強對網(wǎng)絡(luò)資源和學(xué)術(shù)活動的認證和管理，讓授課內(nèi)容具有“真材實料“，符合國家對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求，讓受教育者選擇目標更加明確。

警惕商業(yè)活動對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的影響。國外研究表明，因商業(yè)贊助的影響，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容或者醫(yī)學(xué)結(jié)論有可能出現(xiàn)一定程度的偏差甚至誤導(dǎo)[12]。因此，如ACCME 等對商業(yè)活動在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的參與加以諸多限制，諸如贊助商與授課教師的財務(wù)關(guān)系、商業(yè)標志的大小、出現(xiàn)的位置、時間等等均有嚴格要求[5]，目的在于避免授課人因商業(yè)贊助的影響而傳達出帶有傾向性的結(jié)論，從而對臨床診療行為造成誤導(dǎo)。隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動也越來越多地得到藥品、器械等企業(yè)的商業(yè)贊助，這對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展普及無疑起到了一定促進作用。然而，受商業(yè)贊助的影響，許多繼續(xù)教育活動在組織上或授課內(nèi)容上也存在一定的傾向性。我國于2013年出臺的《衛(wèi)生部關(guān)于加強“十二五”期間繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的指導(dǎo)意見》[13]就已經(jīng)明確指出要“堅持繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育公益性質(zhì)，防范商業(yè)利益影響培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)性”。然而，目前我國尚缺乏統(tǒng)一的對商業(yè)贊助行為的管理細則，在此背景下如何杜絕商業(yè)行為對教育內(nèi)容科學(xué)性的影響呢？我們可以從北美醫(yī)學(xué)教育協(xié)會簽署的“繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中商業(yè)贊助的行為準則”[14]中得到一些啟示,如主辦方在制定教育目標時不應(yīng)受贊助商的影響，教育的內(nèi)容要遵守循證醫(yī)學(xué)的原則；主講人在授課前應(yīng)聲明授課內(nèi)容是否具有某種商業(yè)利益；繼續(xù)教育管理部門應(yīng)加強對商業(yè)贊助的管理，如現(xiàn)場標識的設(shè)置、企業(yè)與主辦方及授課人的財務(wù)關(guān)系等。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是促進醫(yī)療從業(yè)者成長和醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要活動，如何保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育健康、有序、科學(xué)地進行仍需我們不管地思考和努力。