孫會麗，王偉，韓廣葒，龐曉麗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津，301617）

隨著醫(yī)療環(huán)境的日益復(fù)雜化，新技術(shù)的開展、患者日益增長的需求及有限的醫(yī)療資源產(chǎn)生的倫理問題在臨床護(hù)理實踐中非常普遍［1-2］。未被解決的倫理問題不僅會給護(hù)士帶來心理困擾，還會影響護(hù)理質(zhì)量［3］，因此，護(hù)士必須具備倫理決策的能力［4］，而道德敏感性在倫理決策技巧的應(yīng)用中占有重要位置［5］。護(hù)士擁有道德敏感性，能夠幫助其更好地認(rèn)識和處理臨床上的倫理問題，也更有能力感知患者內(nèi)心的真正需求，這將有利于護(hù)士在道德上做出適當(dāng)?shù)呐R床決策［6］。當(dāng)前，國外針對護(hù)士的道德敏感性已進(jìn)行了相關(guān)研究［7-9］，而國內(nèi)對于道德敏感性的研究主要集中在心理和教育領(lǐng)域［10］，對護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)注相對缺乏。本研究旨在對國內(nèi)外護(hù)士道德敏感性的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為提高我國護(hù)理人員道德敏感性，幫助護(hù)理人員做出正確的倫理決策提供理論依據(jù)。

1 道德敏感性概述

道德敏感性也稱為倫理敏感性，雖然有學(xué)者認(rèn)為兩者之間存在區(qū)別，但也有學(xué)者認(rèn)為在“對專業(yè)的判斷和行動的考慮”下，兩者可以作為同義詞使用［11］。目前，對于道德敏感性的概念并沒有統(tǒng)一界定。REST［12］將道德敏感性定義為“認(rèn)為一個人可能做或正在做的某件事會直接或間接地影響他人的福利”。LüTZéN 等［13］認(rèn)為，道德敏感性是一種個人屬性，包括識別道德沖突的能力，對一個人的脆弱處境直覺的理解，以及對代表他們做出決定的道德后果的洞察。我國學(xué)者鄭信軍［14］認(rèn)為，道德敏感性的形成建立在個體的道德生活和道德經(jīng)驗上，是對道德價值的優(yōu)先反應(yīng)趨向和對道德問題的敏銳覺察與解釋能力。當(dāng)前在護(hù)士道德敏感性的研究中，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者采用REST 的概念，而國外則偏向于使用LüTZéN 的概念。

2 道德敏感性相關(guān)理論

2.1 REST 四成分模型（Four component model）

1983年，REST［12］在KOHLBERG［15］的道德發(fā)展理論的基礎(chǔ)上提出了道德行為的四成分模型（Four component model），該模型包括道德敏感性（moral sensitivity）、道德判斷（moral judgement）、道德動機(jī)（moral motivation）和道德品性（moral character）4 個部分。在此模型中，道德敏感性被認(rèn)為是道德行為產(chǎn)生的第一步，是其他3 個部分的重要前提。REST模型的提出，為道德敏感性在各個領(lǐng)域的理論發(fā)展提供了基礎(chǔ)。

2.2 LüTZéN 概念框架

該概念框架［16］是LüTZéN 在一項涉及精神病護(hù)士的定性研究［13］中歸納發(fā)展過來的，包括6 個維度，當(dāng)將此6 個維度運(yùn)用到護(hù)患關(guān)系中時，可解釋為，①人際關(guān)系傾向（interpersonal orientation）：與患者建立信任關(guān)系，并了解其需求。②建構(gòu)道德意義（structural moral meaning）：在為所采取的決定和行動構(gòu)建道德意義的過程中進(jìn)行反思。③表達(dá)同情（expressing benevolence）：為實現(xiàn)患者的最大利益而采取行動的道德動機(jī)。④限制自主性（modifving autonomy）：在保護(hù)患者不傷害自己的前提下，當(dāng)護(hù)士意識到需要限制患者的自主性，同時也考慮到自主選擇原則時所采取的策略。⑤經(jīng)歷道德沖突（experiencing moral conflict）:在行動中表達(dá)道德敏感性，前提必須應(yīng)確定潛在的或存在的道德沖突，并對其進(jìn)行感覺、直覺和認(rèn)知。⑥對醫(yī)療和護(hù)理知識的信心（confidence in medical and nursing knowledge）：在處理倫理沖突時，醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識是必要的。

3 道德敏感性研究現(xiàn)狀

3.1 研究對象

當(dāng)前對護(hù)士道德敏感性的研究人群主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、精神科、急診、兒科以及傳染病的護(hù)士。BORHANI 等［17］對在重癥監(jiān)護(hù)室工作的153名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的道德敏感性處于中等水平。另一項在對兒科護(hù)士的調(diào)查研究中也發(fā)現(xiàn)［18］，護(hù)士道德敏感性為中等水平，且在自主性（反映對患者自主原則和患者選擇的尊重）維度上得分較高。AMIRI 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士道德敏感性總分為（136.47±13.30）分，處于中等的水平，其中，在“人際關(guān)系傾向”和“遵守規(guī)則”上得分最高，在“自主性”和“經(jīng)歷道德沖突”上得分最低。此外，HUANG 等［20］的研究結(jié)果也顯示，護(hù)士的道德敏感性處于中等的水平。陳雪蕾等［21］對422 名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的道德敏感性處于中等的水平，在道德責(zé)任與力量上得分較高。以上的研究結(jié)果表明，無論是國外的護(hù)士還是國內(nèi)的護(hù)士，其道德敏感性普遍處于中等水平。

3.2 研究側(cè)重調(diào)查分析，缺乏干預(yù)性研究

目前，對于提高道德敏感性的干預(yù)措施較少，當(dāng)前主要干預(yù)方法為教育培訓(xùn)。JO 等［22］將在重癥監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士分為實驗組和對照組，實驗組護(hù)士進(jìn)行為期4 w 的共享決策的教育，結(jié)果顯示，實驗組的護(hù)士道德敏感性水平較對照組高。相關(guān)研究結(jié)果顯示［23］，接受倫理教育的頻次對護(hù)士道德敏感性水平有一定的影響，通過反復(fù)的倫理教育，護(hù)士的道德敏感性會得到提高。陳雪蕾等［21］分析了護(hù)士職業(yè)獲益感和倫理敏感性狀況之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，護(hù)士倫理敏感性與護(hù)士職業(yè)獲益感呈正相關(guān)（r=0.369，P＜0.01），提示，提高護(hù)士倫理敏感性有助于增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)獲益感。張娜等［24］對道德敏感性在組織倫理氛圍與護(hù)士服務(wù)行為的中介作用進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，護(hù)士的道德敏感性與服務(wù)行為呈正相關(guān)；護(hù)士的道德敏感性在倫理氛圍與服務(wù)行為中起部分中介作用。目前，國內(nèi)對護(hù)士道德敏感性研究主要以調(diào)查分析為主，缺乏干預(yù)性的研究。

4 道德敏感性測量工具

4.1 道德敏感性問卷（moral sensitivity questionnaire，MSQ）

①原始版：1994年由LüTZéN 等［25］開發(fā)，1995年LüTZéN 等［26］對該問卷進(jìn)行修訂。問卷共30 個條目，由6 個分量表組成，分別是人際關(guān)系傾向（5個條目）、建構(gòu)道德意義（6 個條目）、表達(dá)仁慈（8 個條目）、限制自主性（5 個條目）、經(jīng)歷道德沖突（3 個條目）、相信醫(yī)療知識（3 個條目）。條目采用Likert 7 級評分法，從1 分（完全不同意）到7分（完全同意），總分范圍為30～210 分。量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.78［13］。但是該評分并不能衡量或反映護(hù)士對道德敏感性問題正確的反應(yīng)，而是用來識別護(hù)士之間對道德問題的不同看法。②修訂版：2006年LüTZéN 等［27］以衛(wèi)生保健人員為研究對象，對原始道德敏感性問卷進(jìn)行更新。修訂版的道德敏感性問卷共9 個條目，3 個維度，分別為道德負(fù)擔(dān)感（4 個條目）、道德力量（3 個條目）和道德責(zé)任感（2 個條目），條目采用Likert 6 級評分法，從1 分（完全不同意）到6 分（完全同意），各條目相加即為總分，總分范圍為9～54 分，得分越高，表示護(hù)士的道德敏感性越強(qiáng)。目前，道德敏感性問卷在國外被廣泛使用，已有土耳其、伊朗、韓國等多個翻譯版本。張娜等［24］將此問卷用于中國護(hù)士道德敏感性的研究，測得問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.776，信效度較好。③中文版：由HUANG 等［28］對MSQ 修訂版進(jìn)行文化調(diào)適并翻譯為中文。中文版的道德敏感性問卷共9 個條目，2 個維度，分別為道德責(zé)任與力量（5 個條目）和道德負(fù)擔(dān)感（4 個條目）。條目采用Likert 6 級評分法，從1 分（我完全不同意）到6 分（我完全同意），各條目相加即為總分，總分范圍為9～54 分。相關(guān)研究結(jié)果［20，29－30］顯示，該量表2 個維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.815、0.68，信效度良好。但是該量表也存在一定的局限性，如文化差異下的護(hù)士價值觀的不同，使得評分結(jié)果也存在差異，此外，將價值觀轉(zhuǎn)化為對實踐的描述，使之與評分項目相匹配，這本身也存在一定的困難［31］。

4.2 傾向性道德敏感性問卷（dispositional moral sensitivity questionnaire，DMSQ）

DMSQ 2008年由鄭信軍［14］編制，問卷共28 個條目，5 個因子，即移情內(nèi)疚（7 個條目）、懲罰傾向（5 個條目）、移情煩擾（6 個條目）、覺察頻率（6 個條目）、共感想象（4 個條目）。量表采用Likert6 級評分法，0 分表示 “完全反對”，1 分表示 “不大同意”，2 分表示“少許同意”，3 分表示”有些同意”，4分表示“基本同意”，5 分表示“完全同意”。各因子內(nèi)條目得分總和除以條目數(shù)為各因子得分，量表總分為各因子得分相加，得分越高，表示道德敏感性越強(qiáng)。問卷各因子Cronbach’s α 系數(shù)為0.598～0.874。當(dāng)前，該問卷多用于學(xué)生人群的調(diào)查［32－33］，且研究顯示信效度均良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.871。此外，也有學(xué)者將其用在醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的調(diào)查，丁云等［34］使用了此問卷對湖南省艾滋病定點醫(yī)療單位中的198 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，并對問卷的信度進(jìn)行了重新測量，結(jié)果顯示，該量表的重測信度為0.74。目前，我國對護(hù)理人員的調(diào)查只局限在特定的醫(yī)院和特定的人群，如艾滋病醫(yī)院的護(hù)理人員，缺乏對重癥監(jiān)護(hù)室、急診、兒科護(hù)理人員等的調(diào)查。

5 影響道德敏感性的因素

5.1 人口學(xué)因素

相關(guān)研究結(jié)果顯示［17，25，28，35－38］，影響道德敏感性的因素與調(diào)查對象的社會人口學(xué)因素相關(guān)，如性別、年齡、工作年限等，具體分析如下，①性別：LüTZéN 等［25］研究結(jié)果顯示，女性在人際關(guān)系傾向和表達(dá)同情維度上得分高于男性。BORHANI 等［35］研究結(jié)果也證實了這一點。這可能是因為女性更擅長與患者建立信任關(guān)系，傾向于從感情的角度解決問題，而男性側(cè)重于按照原則和準(zhǔn)則來處理問題［36］。②年齡：年齡與道德敏感性呈正相關(guān)，年齡越大，道德敏感性越強(qiáng)［17，28，37］。究其原因，可能是因為年齡較大的人，不管是在工作中，還是生活中，都經(jīng)歷了更多的道德問題，對患者說出的語言和發(fā)出的非語言信號也有著更為準(zhǔn)確和深層次的理解，更容易識別出存在的道德問題。③工作年限：研究顯示［38］，隨著工作年限的增加，護(hù)士的道德敏感性得分也在相應(yīng)地提高。原因可能是，相比年限較短的護(hù)士，她們對臨床護(hù)理環(huán)境有著更為充分的認(rèn)識，對患者的生理和情感需求更加敏感，能夠及時識別和發(fā)現(xiàn)道德問題。

5.2 護(hù)理質(zhì)量

具有道德敏感性的個體擁有識別和解決道德問題的能力［38］，是決定護(hù)理質(zhì)量的重要因素［39］。NORA 等［40］在對初級保健護(hù)士的研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士道德敏感性處于中等水平，認(rèn)為道德問題最常見存在于日常實踐中，當(dāng)護(hù)士的道德敏感性下降時，道德問題就會忽視，從而影響護(hù)理質(zhì)量。這與其他學(xué)者［41］的研究結(jié)果一致。但也有研究顯示［19］，道德敏感性量表中的經(jīng)歷道德沖突維度與護(hù)理質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，究其原因，可能是因為道德沖突的體驗使得護(hù)士產(chǎn)生了道德緊張感，當(dāng)這種緊張沒有得到妥善解決時，護(hù)士可能就會表現(xiàn)出避免與患者的接觸、對患者缺乏耐心等行為，從而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降。因此，在對護(hù)士進(jìn)行道德敏感性培養(yǎng)時，應(yīng)注意關(guān)注對護(hù)理人員的心理狀況，以期達(dá)到更好的效果。但是，當(dāng)前國內(nèi)對于道德敏感性和護(hù)理質(zhì)量兩者間關(guān)系的研究尚未開展。

5.3 倫理氛圍

道德敏感性不僅會受到個人的影響，還會受到組織氛圍的影響［42］。倫理氛圍被定義為組織成員對組織處理工作場所倫理問題的感知，影響其態(tài)度和行為［43］。這種氛圍有利于確保護(hù)士識別、處理道德問題并促進(jìn)道德決策［44］。當(dāng)前，國內(nèi)外對于道德敏感性與倫理氛圍兩者間關(guān)系的研究均不多。張娜等［24］對476 名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，倫理氛圍在促進(jìn)護(hù)士的道德敏感性方面有著積極作用，兩者呈顯著正向關(guān)系，且在組織中塑造倫理氛圍具有較強(qiáng)的現(xiàn)實意義。也就是說，當(dāng)護(hù)士敏銳地感知和覺察到醫(yī)院組織的倫理氛圍時，護(hù)士會認(rèn)為在本職工作之外表現(xiàn)角色外服務(wù)行為是組織期望和鼓勵的，這種敏感的認(rèn)知將鼓勵護(hù)士在自己崗位上表現(xiàn)出角色外服務(wù)行為。CERIT 等［5］研究也認(rèn)為，護(hù)士的道德敏感性處于中等偏上水平，其中，良好的倫理氛圍，有助于做出合理的倫理決策，是發(fā)展道德敏感性的重要因素。因此，護(hù)理管理者可以通過營造積極的組織倫理氛圍，來提高護(hù)士的道德敏感性。

5.4 道德困擾

道德困擾是指個體做出道德判斷后卻沒有照此實施而出現(xiàn)的一種心理不平衡和消極的情感體驗［45］。研究發(fā)現(xiàn)［46］，具有道德敏感性的人更有能力解決道德沖突，減少道德困擾的影響。但也有研究認(rèn)為［47］，道德敏感性高的護(hù)士可能會更傾向于在道德問題上掙扎，因此相對于道德敏感性低的護(hù)士，遭遇的道德困擾更嚴(yán)重。此外，在NEJADSARVARI 等［38］的一項對醫(yī)生的道德敏感性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，道德敏感性與道德困擾發(fā)生的頻率呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為當(dāng)個體經(jīng)常性地經(jīng)歷道德困擾時，個體就會適應(yīng)困擾，從而對道德問題變得不再敏感。因此，是否要在對道德敏感性的培訓(xùn)中考慮個體的道德困擾程度，未來還需要進(jìn)一步探討。

6 小結(jié)與展望

道德敏感性較高的護(hù)士，在面對復(fù)雜的臨床環(huán)境時，更容易識別出道德問題和道德困境，并在很大程度上控制道德沖突的發(fā)生。影響護(hù)士道德敏感性因素有護(hù)理質(zhì)量、倫理氛圍和道德困擾等。當(dāng)前國外對于護(hù)士道德敏感性的研究已經(jīng)取得了一定的成果，但仍存在一些問題：①提高道德敏感性的干預(yù)措施較少；②研究工具有局限性，影響道德敏感性的發(fā)展；③對于道德敏感性的概念還需要進(jìn)一步明確。國內(nèi)對護(hù)士道德敏感性的研究尚且處于初步階段，僅有的研究多采用量性研究的方法，研究所采用的概念也相對局限，且缺乏干預(yù)措施的研究。未來，可借鑒國外的研究框架，采用定性和量性研究的方法，對我國護(hù)理人員的道德敏感性進(jìn)行探索，制定出符合我國國情的干預(yù)措施，以提高護(hù)理人員的道德敏感性，幫助護(hù)理人員做出正確的倫理決策，減少倫理沖突的發(fā)生。