包崇嬋 馬燕飛 唐乾利

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢。目前，手術(shù)仍是治療乳腺癌最有效的方式，且在保證臨床療效的前提下，通過縮小手術(shù)切除范圍減少損傷、縮短術(shù)后修復(fù)時間已成為乳腺癌手術(shù)的主要發(fā)展方向［1］。然而臨床研究顯示，乳腺癌手術(shù)術(shù)式雖在不斷衍變，但術(shù)后切口感染、遷延不愈等切口愈合不良事件仍時有發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)、后期治療及生活質(zhì)量［2］。為更好地預(yù)防乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生，現(xiàn)就乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的病因及防治措施進(jìn)行綜述。

1 乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的影響因素

1.1 乳腺癌術(shù)式的衍變及其對切口愈合的影響

19世紀(jì)末，Halste WS［3］首次提出了切除全乳房、周圍脂肪組織、胸大小肌、腋窩淋巴結(jié)的乳腺癌根治術(shù)。為控制局部病灶進(jìn)展，20世紀(jì)初該術(shù)式逐漸發(fā)展為乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，即在原根治術(shù)的基礎(chǔ)上一并切除乳腺內(nèi)側(cè)胸壁。20世紀(jì)中葉，Patey DH等［4－5］對乳腺癌根治術(shù)再次進(jìn)行改良形成了保留胸大肌、切除胸小肌以及保留胸大肌和胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)。但研究顯示，改良根治術(shù)因手術(shù)切口較大、脂肪組織切除過多、皮瓣較薄且張力較大等原因易導(dǎo)致切口愈合困難，且切除范圍越大，術(shù)后切口愈合時間越長，愈合越困難，局部功能恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量越差。為減少乳腺癌手術(shù)損傷、縮短術(shù)后修復(fù)時間，近年來針對Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌患者多行保乳手術(shù)及乳房重建術(shù)進(jìn)行治療［6］，前哨淋巴結(jié)陰性患者多行保留腋窩淋巴結(jié)的改良根治術(shù)進(jìn)行治療［7］，與根治術(shù)相比，此類術(shù)式切口較小，愈合時間較短，局部功能恢復(fù)較好，對生活質(zhì)量影響較小，取得了較為滿意的臨床療效［8－9］。

1.2 乳腺癌手術(shù)切口方式對切口愈合的影響

手術(shù)切口方式是影響乳腺癌術(shù)后切口愈合的重要因素之一。Halsted?Meyer縱切口和Stewart橫切口是乳腺癌改良根治術(shù)的常用切口，Halsted?Meyer縱切口上至肩部、下至肋緣下，切口較長，暴露面積較大，美觀度較低；與Halsted?Meyer縱切口相比，Stewart橫切口外側(cè)端位于腋下，暴露面積較小，易于掩蓋，更為美觀，且切口走行與胸壁血管走行一致，縫合皮膚張力較縱切口小，能夠更好地保持血管網(wǎng)完整性，術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液、切口愈合不良發(fā)生率相對較低。故臨床上選擇Stewart橫切口更有利于乳腺癌術(shù)后切口的愈合［10－11］。

1.3 乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥對切口愈合的影響

乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生是影響術(shù)后切口愈合的重要因素［12］。

1.3.1 皮瓣壞死 乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死可導(dǎo)致切口愈合困難，切口選擇不當(dāng)、皮瓣過薄等導(dǎo)致皮瓣區(qū)域血液循環(huán)障礙而造成的皮瓣缺血、缺氧壞死是其主要的發(fā)生機(jī)制［13］，如選擇Halsted?Meyer縱切口或其他與胸壁血管走行不一致的切口進(jìn)行手術(shù)時，可破壞機(jī)體原有血管網(wǎng)而影響皮瓣存活；術(shù)中保留皮瓣過薄，真皮下微血管網(wǎng)保留不足，無法維持正常的血氧運(yùn)輸，可造成皮瓣壞死；術(shù)中電刀應(yīng)用過多或功率過高造成的局部皮膚燒傷或微血管凝固性栓塞可導(dǎo)致切口局部組織缺血性壞死；術(shù)中皮瓣剝離不徹底，殘留脂肪過多而發(fā)生的脂肪液化可嚴(yán)重影響切口愈合；切口張力過大造成的皮緣缺血，可導(dǎo)致皮瓣缺血性壞死；術(shù)后切口加壓包扎的壓力過大，超過皮瓣承受能力，可影響靜脈及淋巴回流，導(dǎo)致皮瓣因血運(yùn)不良而壞死。

1.3.2 皮下積液 皮下積液易引發(fā)局部感染，導(dǎo)致皮瓣壞死，造成切口愈合困難，術(shù)后引流不暢、引流管拔除過早、加壓包扎壓力過小、創(chuàng)面止血不徹底所致的滲血過多、淋巴液滲漏、皮下脂肪液化等是其主要的發(fā)生機(jī)制［14］。

1.3.3 切口感染 切口感染導(dǎo)致的氧耗增加、局部滲出增多以及中性粒細(xì)胞釋放大量蛋白酶和氧自由基導(dǎo)致的膠原代謝紊亂均可促使切口愈合延遲，且一旦出現(xiàn)局部感染擴(kuò)散，引發(fā)全身感染，還可導(dǎo)致休克而危及患者生命［12］。

1.4 非手術(shù)相關(guān)因素對切口愈合的影響

1.4.1 年齡及營養(yǎng)狀態(tài) 成纖維細(xì)胞的增殖、分化可加快切口愈合，其細(xì)胞周期可隨著年齡的增長而不斷延長，進(jìn)而導(dǎo)致年齡越大切口愈合速度越慢；營養(yǎng)狀態(tài)是影響切口愈合的主要因素之一，如維生素A可刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長、膠原蛋白合成、新生血管生成，以加快肉芽組織生長，促進(jìn)切口愈合［15］；維生素B和維生素C可促進(jìn)膠原蛋白的合成和交聯(lián)，提高切口強(qiáng)度［16－17］；具有抗氧化作用的維生素E可減少氧自由基對切口的損害，加快切口愈合［18］；鋅作為人體必需的微量元素，當(dāng)其含量不足時可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白合成減少，影響切口愈合［19］。

1.4.2 基礎(chǔ)疾病 高血糖可導(dǎo)致干細(xì)胞募集受損，影響血管生成，導(dǎo)致切口血液循環(huán)不足而延遲愈合［20］；高血壓可增加患者術(shù)中、術(shù)后出血概率，導(dǎo)致術(shù)后切口長期滲液引起皮下積液而影響其愈合；高脂血癥可降低成纖維細(xì)胞合成膠原的能力、加重脂肪液化，造成切口延遲愈合［21］；尿毒癥患者全身性營養(yǎng)不良、切口缺血缺氧等均可影響切口愈合［22－23］。

1.4.3 精神狀態(tài) 乳房切除導(dǎo)致的焦慮、抑郁、自尊心降低以及類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙特征的覺醒、回避和侵犯等負(fù)面情緒均可通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能而影響切口愈合［24］。

1.4.4 中醫(yī)辨證 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌為肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯痰凝并與毒相交結(jié)所致［25］。手術(shù)可損傷脈絡(luò)致氣血受損、血流淤滯，致使切口組織失于氣血榮養(yǎng)而出現(xiàn)皮瓣缺血壞死，血不行則水溢脈外而出現(xiàn)水腫，脈絡(luò)淤滯不通而出現(xiàn)切口疼痛，進(jìn)而影響切口的正常愈合［26］。

2 乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的防治對策

2.1 術(shù)前改善機(jī)體健康狀態(tài)

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對疾病進(jìn)行主動預(yù)防和控制是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的癌癥最佳治療手段。乳腺癌早期篩查有助于乳腺癌患者盡早接受治療，選擇最優(yōu)手術(shù)方案，減少手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合，最大限度改善患者的生活質(zhì)量［27］。術(shù)前補(bǔ)充維生素和微量元素等加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)以及合理調(diào)整血壓、血糖、血脂，積極治療基礎(chǔ)疾病等均有利于提高手術(shù)耐受性，降低各種因素對術(shù)后切口愈合的影響。

2.2 選擇合適的手術(shù)方案

術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者病情及相關(guān)檢查結(jié)果為患者選擇合適的手術(shù)方案，在病情允許的情況下盡量選擇保乳手術(shù)，在相同條件下優(yōu)先選擇Stewart橫切口［12］，以降低切口張力，減少皮瓣壞死及皮下積液的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)合理應(yīng)用電刀或超聲刀，以減輕熱損傷，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；徹底止血，結(jié)扎腋窩淋巴管，以減少術(shù)后滲液量；選擇合適縫線，提供足夠張力，減少切口間隙，預(yù)防瘢痕形成。術(shù)畢應(yīng)排凈積氣，腋窩、皮瓣周圍均勻填塞紗布，適度加壓包扎（以不限制患者自主呼吸、不影響引流為宜），使皮瓣與胸壁充分貼合，避免死腔形成，加速血液循環(huán)的建立，防止皮下積液，加速創(chuàng)面愈合［28－30］。

2.3 選擇適宜的術(shù)后切口治療方案

相關(guān)研究顯示，預(yù)防皮瓣壞死、皮下積液、切口感染等術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，除保持引流通暢、適當(dāng)加壓包扎等基本方法外，能否選擇適宜的術(shù)后切口治療方案也尤為重要。創(chuàng)面濕性愈合理論認(rèn)為，通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面濕潤度、溫度等愈合環(huán)境，促使局部血管擴(kuò)張，改善缺血缺氧狀態(tài)，加速壞死組織及纖維蛋白溶解，可促進(jìn)切口愈合［31－32］。如何英煜等［33］的研究發(fā)現(xiàn)，離子熱效應(yīng)可改善局部血液循環(huán)，減少液體滲出，抑制病原菌增殖，降低切口感染的發(fā)生；裴佳欣等［34］的研究顯示，光子照射所產(chǎn)生的光化學(xué)?酶促反應(yīng)可通過提高新陳代謝水平、改善微循環(huán)狀態(tài)、調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性等促進(jìn)肉芽組織生長，加快切口愈合；王秦西等［35］的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后皮下注射短棒桿菌注射液，有利于局部無菌性炎癥狀態(tài)的形成，增加皮瓣與創(chuàng)面貼合度，促進(jìn)小血管及淋巴管閉合，減少皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)切口的愈合；巫泓生等［36］的研究顯示，金葡素可顯著促進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)后皮下頑固性積液的消退，提高切口愈合等級，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量；張樂等［37］的研究發(fā)現(xiàn)，貝復(fù)新可縮短細(xì)胞周期，加快切口局部組織細(xì)胞分裂、增殖，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，改善切口微循環(huán)，進(jìn) 而促 進(jìn) 組 織 修 復(fù)、切 口 愈 合；徐 靜 紅等［38－40］的研究顯示，積極的心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、社會支持等干預(yù)可改善患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，提高患者自身免疫功能，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合。

2.4 積極治療術(shù)后并發(fā)癥

對已發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)積極治療，如皮瓣壞死者應(yīng)早期進(jìn)行清創(chuàng)及皮瓣間斷縫合固定（創(chuàng)面缺損過大時考慮植皮）、加壓包扎等處理，以降低切口感染率，促進(jìn)切口閉合；皮下積液者應(yīng)盡早行注射器抽液以及重置引流管、加壓包扎或聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓封閉引流等處理［13－14］；切口感染者應(yīng)積極進(jìn)行抗感染、清創(chuàng)、定期換藥等治療。

2.5 中醫(yī)辨證施治

相關(guān)研究顯示，中藥湯劑、穴位敷貼、穴位按摩等均能夠達(dá)到益氣養(yǎng)血、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等作用。如按摩肩井、肩貞、曲池、手三里及合谷等穴位可改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量［26，41］；加味五子散熱熨能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少上肢腫脹的發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)切口愈合［42］。皮膚再生醫(yī)療技術(shù)（moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment，MEBT／MEBO）能夠在加快切口壞死組織排出的同時，為切口修復(fù)提供充足的外源性營養(yǎng)物質(zhì)，為局部營造生理性濕潤環(huán)境，以加快切口愈合［43－44］。唐乾利等［45－50］的研究顯示，MEBT／MEBO可通過調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3?激酶／蛋白激酶B／哺乳動物雷帕霉素靶蛋白、10號染色體缺失的磷酸酶張力蛋白同源物／絲氨酸蛋白激酶、胰島素樣生長因子?1／磷脂酰肌醇3?激酶／絲氨酸蛋白激酶等多種信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)及信號因子的表達(dá)影響切口組織中部分基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)及基底膜的降解與重塑，防止微血栓生成，抑制切口組織細(xì)胞凋亡，促進(jìn)切口新生毛細(xì)血管生成及成纖維細(xì)胞分裂增殖，改善切口微環(huán)境，提高切口局部免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)肉芽組織生長，加快切口愈合。

3 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后切口愈合不良不僅會延緩患者的后續(xù)治療，而且還會降低患者生活質(zhì)量，給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者自身健康狀態(tài)、手術(shù)方案的選擇和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否等均可影響乳腺癌術(shù)后切口的愈合，且多種因素互為因果，一旦控制不佳，可導(dǎo)致惡性循環(huán)。目前，乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的防治措施主要以改善患者全身健康狀態(tài)、為患者制定個性化創(chuàng)傷小的手術(shù)方案、積極防治并發(fā)癥、適時聯(lián)合中醫(yī)辨證施治等為主。筆者認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的防治也應(yīng)被高度重視并注重多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作，為乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)提供多重保障，如開展切口專科治療中心進(jìn)行專人管理及多學(xué)科綜合治療等。