王 倩 王興華

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，山西 太原 030001

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是腦血管畸形中常見的一種先天性發(fā)育異常疾病。AVM主要由于病變部位的腦動(dòng)靜脈間缺乏毛細(xì)血管，使動(dòng)脈與靜脈直接相通形成動(dòng)靜脈短路，導(dǎo)致局部腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙[2]。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）能通過二維、彩色和頻譜多普勒超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察AVM的位置、范圍及血流情況，并提供供血?jiǎng)用}、引流靜脈等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，對(duì)AVM做出明確診斷[3]。本研究針對(duì)1例顱內(nèi)AVM患者的TCCD檢查結(jié)果進(jìn)行分享，以期獲得TCCD在AVM診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 病歷資料

患者男性，60歲，主因“頭痛2年，進(jìn)行性加重7個(gè)月”于2020年10月27日入山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行治療，既往無高血壓病史。入院后行TCCD檢查，采用彩色超聲診斷儀，選用頻率為2.0～3.0 MHz的電子相控陣變頻探頭經(jīng)顳窗進(jìn)行二維、彩色及頻譜多普勒超聲成像分析。二維超聲顯示：右側(cè)顳葉可見不規(guī)則片狀強(qiáng)回聲，范圍3.5 cm×2.4 cm，邊緣模糊不清，內(nèi)部回聲不均勻，經(jīng)對(duì)側(cè)顳窗掃查更為明顯（圖1）。彩色多普勒超聲顯示：病灶呈色彩明亮的紅藍(lán)相間迂曲血管團(tuán)，分別與右側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈相通，并可見增粗的引流靜脈迂曲走行（圖2～3）。頻譜多普勒超聲顯示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈峰值流速（peak systolic velocity，PSV）增高，分別為317 cm/s和84.7 cm/s，搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）下降，分別為0.58和0.46，病灶血管團(tuán)內(nèi)呈充填樣血流頻窗，邊界毛刺樣、雙向渦流頻譜信號(hào)，并可聞及洪大、粗糙、雜亂，如同機(jī)器“隆隆”的血管雜音（圖4）。TCCD診斷為右側(cè)顳葉AVM。經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)診斷正確（圖5）?？紤]該患者血管畸形較為復(fù)雜，臨床建議其行手術(shù)切除病灶或血管內(nèi)介入栓塞，但患者拒絕接受，行保守動(dòng)態(tài)觀察。

圖1 二維超聲圖

圖2 動(dòng)靜脈畸形的彩色多普勒超聲圖

圖4 頻譜多普勒超聲圖

圖5 動(dòng)靜脈畸形的DSA

2 討論

圖3 動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}的彩色多普勒超聲圖

AVM是常見的腦血管畸形，其病理基礎(chǔ)是顱內(nèi)血管在胚胎發(fā)育過程中殘留血管形成的畸形血管團(tuán)，缺乏毛細(xì)血管網(wǎng)使動(dòng)脈與靜脈直接相通，導(dǎo)致局部腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，在畸形血管團(tuán)兩端有明顯供血?jiǎng)用}及引流靜脈[4]。AVM在中國(guó)的發(fā)病率為0.04%～0.50%，好發(fā)于中青年男性，其癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，其中反復(fù)的顱內(nèi)出血是AVM最重要的致殘和致死原因[5]。因此對(duì)于臨床懷疑AVM患者，盡早診斷并選擇合適的方法具有十分重要的意義。

AVM的診斷通常依靠磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及DSA，其中DSA具有較高的靈敏度和特異度，成為臨床診斷AVM的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但由于DSA屬于有創(chuàng)檢查，且可能引起造影劑過敏等并發(fā)癥，而MRA與CTA同樣存在諸多限制因素，如價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、造影劑過敏等，且均不能獲得顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)信息，不推薦作為AVM的初診和隨訪檢查。

TCCD是應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行檢查的方法。常規(guī)彩色超聲診斷儀即可完成該檢查，選用頻率為2.0～3.0 MHz的電子相控陣變頻探頭，選擇經(jīng)顱探查條件經(jīng)顳窗、枕窗等聲窗對(duì)顱內(nèi)血管成像分析。該檢查要求操作者熟練掌握儀器正確使用方法，并熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈解剖及血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。TCCD診斷AVM的標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）多切面顯示團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀或其他形狀的異常五彩鑲嵌樣血流信號(hào)；（2）朝向和（或）背離探頭重疊的紊亂多普勒血流頻譜，音頻信號(hào)伴或不伴有強(qiáng)弱不等的機(jī)器樣粗糙雜音；（3）主要供血?jiǎng)用}呈高速低阻頻譜，引流靜脈為搏動(dòng)性血流頻譜改變。本文病例的TCCD表現(xiàn)與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)完全符合。

TCCD可通過二維及彩色多普勒超聲觀察動(dòng)靜脈畸形的位置、范圍、病灶血流情況，通過動(dòng)靜脈在異常血管團(tuán)的分布情況判斷供血?jiǎng)用}來源，并通過頻譜多普勒超聲提供供血?jiǎng)用}、引流靜脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[3]，對(duì)AVM做出明確診斷。張小征等[8]對(duì)237例經(jīng)DSA證實(shí)的AVM患者行TCCD檢查，結(jié)果可明確診斷176例，可疑25例，總檢出率為92%。但也有研究發(fā)現(xiàn)受聲窗影響，TCCD對(duì)位于額部、頂部、枕部及小腦的動(dòng)靜脈畸形較MRA及CTA等顯示成功率偏低，不能完全替代上述檢查[9]。

綜上所述，TCCD是一種操作簡(jiǎn)便的無創(chuàng)檢查技術(shù)，所獲得的信息直觀、可靠且可以多次重復(fù)進(jìn)行檢查[10]，對(duì)于不明原因頭痛、反復(fù)顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作，尤以中青年即起病的患者，可首選TCCD檢查明確是否存在AVM。另外TCCD還可對(duì)腦動(dòng)脈狹窄、閉塞、側(cè)支評(píng)估及腦動(dòng)脈瘤等多種疾病做出明確診斷，結(jié)合頸動(dòng)脈超聲對(duì)腦血管疾病的高危人群進(jìn)行篩查，可作為腦血管疾病術(shù)后隨診復(fù)查的首選檢查。